larsen1145

40. Znieczulenie pacjentów w podeszłym wieku 1145

Celem wypełnienia przestrzeni śródnaczynio-wej poleca się podanie około 500-700 ml płynu elektrolitowego przed wprowadzeniem do znieczulenia.

-    Nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego i zaburzenia rytmu serca podczas laryngoskopii i intubacji na skutek niewystarczającego zahamowania odruchów ze strony układu krążenia.

-    Ponowny spadek ciśnienia tętniczego przed rozpoczęciem operacji po ustąpieniu bodźca wywołanego intubacją.

Anestetyki służące do wprowadzenia do zniczule-nia u ludzi starszych powinny być stosowane w niższych dawkach niż u młodszych. Zależnie od wieku (i stanu chorego) dawkę ich należy zredukować o 55-60%.

Barbiturany i propofol wydają się mniej przydatne przy wprowadzaniu do znieczulenia niż etomi-dat, który nie upośledza czynności układu krążenia. Nie znosi on jednak odpowiedzi układu krążenia na laryngoskopię i intubację. Konieczne jest dlatego podanie dodatkowo anestetyku wziewne-go. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem korzystne jest także wprowadzenie z użyciem benzodia-zepiny, np. midazolamu (Dormicum) w dawce 0,3 mg/kg, a następnie podanie fen tany lu.

4.6 Podtrzymanie znieczulenia

Podtrzymanie znieczulenia jest u ludzi starszych często trudniejsze niż u młodych. Dotyczy to szczególnie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których występują znaczne i szybko zmieniające się wahania ciśnienia.

Leki stosowane do podtrzymania znieczulenia muszą być, podobnie jak stosowane do wprowadzenia, podawane w zmniejszonych dawkach: opioidy o ok. 40-50%, anestetyki wziewne o ok. 25% (w połączeniu z podtlenkiem azotu o ok. 50%). Najważniejszą przyczyną zmniejszonego zapotrzebowania na leki obu tych grup jest prawdopodobnie przede wszystkim zmiana ich farmakokinetyki, tzn. stosunku dawka-działanie. Nie można jednak stosować sztywnego schematu dawkowania, a raczej, podobnie jak u ludzi młodych, kierować się działaniem i objawami niepożądanymi.

Podając płyny podczas operacji trzeba brać pod uwagę ograniczone zdolności regulacyjne w zakresie gospodarki wodno-elektrolitowej, a także wydolność nerek i układu krążenia: ilość i skład stosowanych roztworów ma tu większe znaczenie niż u ludzi młodych. Niedobory wody i elektrolitów istniejące przed operacją powinny, o ile to możliwe, być uzupełnione przed operacją (zob. rozdz. 27)!

4.7    Nadzór podczas operacji

Typowy nadzór nad chorym w wieku podeszłym nie różni się od stosowanego u młodszych chorych (zob. rozdz. 26). Wskazania do cewnikowania żyły głównej górnej i kaniulacji tętnicy powinny być rozszerzone, niezależnie od stanu pacjenta, chorób współistniejących i rodzaju operacji. Szczególne znaczenie ma obserwacja rytmu serca za pomocą monitora EKG.

4.8    Sala budzeń

We wczesnym okresie pooperacyjnym u ludzi starszych wzrasta ryzyko wystąpienia niewydolności oddechowej. Dlatego obserwacja w sali budzeń powinna być szczególnie wnikliwa. Niewydolnością oddechową zagrożeni są szczególnie pacjenci, u których prowadzono znieczulenie z zastosowaniem fentanylu lub innego opioidu; u niektórych pacjentów trzeba się liczyć z opóźnionym powrotem świadomości, przedłużoną sennością i depresją oddechową, szczególnie wtedy, gdy stosowano u nich duże dawki benzodiazepin. Depresja oddechowa, jeśli odwracano ją naloksonem (Narcanti), może pojawić się po pewnym czasie ponownie.

Oprócz zaburzeń oddechowych w okresie pooperacyjnym mogą wystąpić liczne zaburzenia ze strony układu krążenia, przede wszystkim nadciśnienie tętnicze (zob. rozdz. 30).

Wskazania do intensywnego nadzoru pooperacyjnego chorych w wieku podeszłym są szersze niż u młodszych.

Piśmiennictwo

Bromage PR: Aging and epidural dose reąuirements.

BrJ Anaesth 41:1016, 1969.

Chung F, Meier R, Lautenschlager E et al: General or spinał anaesthesia: which is better in the elderly? Anaesthesiology 67:422, 1987.

Davis FM, Woolner DF, Frampton C et al: Prospec-tive, multi-centre trial of mortality following generał or spinał anaesthesia for hip fracture surgery in the elderly. Br J Anaesth 59:1080, 1987.