larsen1253

45. Chirurgia klatki piersiowej 1253

metryczne krwi tętniczej. Jeśli pojawia się ciężkie niedotlenienie, należy przeprowadzić następujące czynności:

-    Ostrożnie zastosować PEEP, ok. 5 cm H_zO na płuco wentylowane.

-    Jeśli PEEP nie jest skuteczny, stosuje się przerywaną wentylację lub ciągłą insuflację tlenu w połączeniu z CPAP na górne płuco, w razie potrzeby także PEEP w dolnym płucu (5 cm H₂0).

-    Podczas resekcji płuca: tętnicę płucną nie-wentylowanego płuca zacisnąć tak wcześnie, jak to jest możliwe, aby znieść wewnątrz-płucny przeciek z prawa na lewo. Powoduje to znaczny wzrost pa0₂.

► Całkowity czas wentylacji jednego płuca powinien być jak najkrótszy.

Na ryc. 45.8 przedstawiono zapadnięte płuco w trakcie znieczulenia z wyłączeniem jednego płuca.

8 Natlenianie w bezdechu

Jest to natlenianie krwi bez wentylacji płuc. Takie postępowanie może być stosowane, gdy na krótki czas wymagane jest unieruchomienie pola operacyjnego. W takim przypadku, u zaintubowa-nego konwencjonalną rurką pacjenta przerywa się całkowicie wentylację i dostarcza ciągły strumień tlenu do dróg oddechowych pacjenta. Przepływ tlenu powinien przynajmniej przez ok. 20 min utrzymać prawidłowe pa0₂.

t Jednakże przy natlenianiu w bezdechu tętnicze paC0₂ wzrasta w sposób ciągły - w ciągu pierwszej minuty o 6 mmHg, następnie o ok. 3-4 mmHg/min.

Ryc. 45.8 Znieczulenie z wentylacją jednego płuca przy otwartej klatce piersiowej. Leżące u góry, operowane płuco nie jest wentylowane i pozostaje w bezruchu.

Poleca się w związku z tym przez pewien czas hi-perwentylować pacjenta przed natlenianiem w bezdechu.

/    —.—

Y Z przyczyn bezpieczeństwa nie wolno stosować tego postępowania przez dłużej niż 10 min.

9 Specyficzne metody znieczulenia

9.1 Mediastinoskopia

Podczas mediastinoskopii w celach diagnostycznych wprowadza się endoskop do śródpiersia w miejscu nad wcięciem mostka, zwykle kilka dni przed torakotomią. Konieczne jest tutaj głębokie znieczulenie ogólne.

Podczas mediastinoskopii mogą wystąpić liczne powikłania, np.:

-    krwawienie,

-    odma opłucnowa,

-    uszkodzenie n. krtaniowego wstecznego,

-    przeniesienie tkanek guza do rany,

-    uszkodzenie n. przeponowego,

-    zranienia przełyku,

-    wysięk limfatyczny do jamy opłucnowej,

-    zatory powietrzne,

-    przejściowe porażenie połowicze,

-    infekcje.

Całkowita częstość występowania powikłań wynosi ok. l,5%. Anestezjolog musi jednakże być wyczulony, gdyż niektóre z nich wymagają natychmiastowej interwencji.

Postępowanie praktyczne:

►    Najczęściej do mediastinoskopii konieczne jest głębokie znieczulenie ogólne, aby wystarczająco stłumić reakcje odruchowe spowodowane przez naciąganie tchawicy, dużych naczyń i nerwu błędnego, które prowadzą do zmian ciśnienia i/lub częstości serca. Nadaje się do tego znieczulenie wziewne lub skojarzenie remi-fentanylu z anestetykiem wziewnym lub pro-pofolem.

►    Standardowe monitorowanie obejmuje: monitorowanie EKG, nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego, pułsoksymetrię, kapnometrię, pomiar temperatury ciała, stetoskop.

►    Dostęp dożylny - zazwyczaj wystarcza kaniula dożylna o dużej średnicy. Z powodu zagrożenia