larsen1259

45. Chirurgia klatki piersiowej 1259

U 50-80% pacjentów należy się liczyć z ostrą reakcją odrzucania przeszczepu. Do objawów klinicznych należą: kaszel, furczenia i świsty, za-dyszka i niewielka gorączka.

9.10    Jednostronne płukanie płuc

(lavage)

Jednostronne płukanie wykonuje się często u pacjentów z zespołem błon szklistych, aby poprawić czynność pluć. Płukanie wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, w jednostronnym schorzeniu, u pacjenta zaintubowanego rurką o podwójnym świetle. Najczęściej stosuje się w tym celu rurkę Robertshawa do lewostronnej intubacji, która umożliwia dostęp także do górnego płata prawego płuca. Płuco płucze się ogrzaną solą fizjologiczną, drenaż odbywa się na zasadzie siły ciężkości. Podawanie płynu powtarza się I0-20-krotnie.

Na koniec płukania odsysa się oba płuca i starannie, wielokrotnie rozpręża workiem oddechowym. Pacjentów można najczęściej ekstubować po zabiegu, bo wymiana gazowa znacznie się poprawia.

9.11    Wideotorakoskopia

Podczas tego postępowania wprowadza się, wraz z narzędziami chirurgicznymi, kamerę wideo przez mały otwór do wnętrza klatki piersiowej. Czynności operacyjne wykonuje się pod kontrolą toru wizyjnego. Metodę wykorzystuje się w różnych celach, np. biopsji płuca, resekcji pęcherzy rozedmowych, zmniejszenia objętości płuc, pleu-rodezy, dekortykacji, nacięcia lub drenażu worka osierdziowego, implanlacji automatycznego kar-diowertera/defibrylatora, biopsji śródpiersia itp. W porównaniu z konwencjonalną torakotomią, pooperacyjne zużycie leków przeciwbólowych jest tu mniejsze, a czas pobytu w szpitalu krótszy. Postępowanie anestezjologiczne odpowiada w większości torakotomii. Czynnościowe oddzielenie płuc i brak ruchów chorego płuca znacząco ułatwiają manipulacje operacyjne. W przypadku przewlekłych, zaporowych schorzeń płuc, płuco operowane należy starannie odessać, aby ułatwić odpowietrzenie. Następnie wentyluje się chorego 100% tlenem, aby pozbyć się azotu. Od momentu nacięcia skóry rozpoczyna się wentylację jednego płuca. Jeśli płuco operowane nie daje się wystarczająco odpowietrzyć, można dodatkowo podawać C0₂ do wnętrza klatki piersiowej. Jednakże insuflacja nadmiernej ilości CO_: może doprowadzić do przesunięcia śródpiersia, z upośledzeniem powrotu żylnego, pojemności minutowej serca i ciśnienia tętniczego krwi.

10 Postępowanie w okresie pooperacyjnym

10.1 Wczesne powikłania zagrażające życiu

W krótkim czasie po zabiegu mogą występować zagrażające życiu powikłania, które wymagają szybkiego i zdecydowanego działania. Do najważniejszych należą:

-    masywne krwawienia,

-    rozerwanie kikuta oskrzela

-    wypadnięcie serca z worka osierdziowego.

Masywne krwawienia w bezpośrednim okresie pooperacyjnym są najczęściej spowodowane przez obluzowanie się podwiązki na naczyniu płucnym. Niezbędna jest wtedy natychmiastowa retorakotomia, z konieczności nawet na oddziale intensywnej terapii lub w sali budzeń.

Rozerwanie kikuta oskrzela, z wytworzeniem przetoki oskrzelowo-opłucnowej i odmą prężną, spowodowane jest najczęściej błędem chirurgicznym przy szyciu oskrzela. Odma prężna występuje wtedy, gdy operowana połowa klatki piersiowej nie jest dostatecznie drenowana, u pacjenta wentylowanego mechanicznie.

Rozerwanie kikuta oskrzela jest powikłaniem bezpośrednio zagrażającym życiu i wymaga bezzwłocznej retorakotomii.

Wypadnięcie serca z worka osierdziowego może wystąpić w przypadku, gdy podczas resekcji płuca zostanie otwarty worek osierdziowy i z powodu ubytku tkanki nie będzie możliwe jego zamknięcie. Następujące czynniki mogą prowadzić do wypadnięcia serca z. worka osierdziowego:

-    nadmiernie silne ssanie,

-    zbyt wysokie ciśnienia oddechowe,

-    ułożenie pacjenta na „pustej” stronie klatki piersiowej.