larsen1321

47. Chirurgia naczyniowa 1321

min - powinien zostać założony czasowy shunt albo bypass.

Korzystne następstwa perfuzji dystalnych części ciała zebrano w tab. 47.3.

W przypadku zwykłego zaklemowania należy zastosować środki farmakologiczne w celu odbar-czenia lewej komory. Najczęściej używa się nitro-prusydku sodu. Należy pamiętać o tym, że:

ł W przypadku zwykłego zaklemowania aorty, ciśnienie tętnicze krwi powinno być utrzymywane za pomocą nitroprusydku na górnej granicy normy, z powodu przepływu krwi przez krążenie oboczne do dolnych partii data uwarunkowanego sitami grawitacyjnymi. Należy również unikać hipowolemii!

Podaż wazodylatatora powinno się rozpocząć już na krótko przed zaklemowaniem, aby przeciwdziałać wystąpieniu nagłego wzrostu ciśnienia tętniczego krwi. Ciśnienie skurczowe należy początkowo obniżyć do ok. 90 mmHg, a następnie powinno się stopniowo zaciskać aortę.

Jeżeli nie uda się kontrolować ciśnienia tętniczego za pomocą Icku rozszerzającego naczynia, można dodatkowo podać krótko działający lek (3--adrenolityczny, taki jak esmolol, w wyważonych ostrożnie dawkach. Należy unikać wysokich dawek nitroprusydku sodu, gdyż być może na skutek jego zastosowania upośledzona jest perfuzja w dystalnych partiach ciała i powstaje zwiększone ryzyko niedokrwiennych uszkodzeń nerek i rdzenia kręgowego. Alternatywne podawanie nitrogliceryny nie wystarcza jednak do znormalizowania ciśnienia tętniczego.

Reakcje przy zwolnieniu zacisków aorty. Jeżeli podczas operacji nie byl zakładany żaden shunt, to

Tabela 47.3 Zalety technik powodujących perfuzję dystalnych partii ciała

podczas zwolnienia zacisków z aorty należy się liczyć z wystąpieniem ciężkich zaburzeń hemodynamicznych i metabolicznych (tab. 47.4). Ciężkość tych reakcji, określanych także jako wstrząs po zwolnieniu zacisków (declamping shock), w dużym stopniu zależy od czasu trwania niedokrwienia trzewi i kończyn dolnych oraz od ciśnienia tętniczego krwi i ciśnienia wypełniania serca przed zdjęciem zacisków naczyniowych z aorty, a najprawdopodobniej również i od działań resztkowych wazodylatatora, [3-adrenolityku i anestety-ku wziewnego.

Początkowy spadek ciśnienia tętniczego przypuszczalnie wynika przede wszystkim z obwodowego rozszerzenia naczyń krwionośnych, jednakże inne mechanizmy, takie jak przekrwienie czynne, rozdzielenie przepływu krwi, zastój żylny, uwalnianie mediatorów i hipowolemia, odgrywają również pewną rolę.

Do najważniejszych działań, mających na celu zapobieganie wystąpieniu wstrząsu po zwolnieniu zacisków (declamping shock), należą:

-    wystarczające wypełnienie łożyska naczyniowego przed zdjęciem klemu z aorty,

-    przerwanie podawania wazodylatatorów, (3-ad-renolityków i anestetyków wziewnych,

-    powolne zwalnianie zacisków z aorty w czasie 2-4 min,

-    przejściowe włączenie wazopresorów w przypadku wystąpienia hipotensji (ostrożnie: zwiększone ryzyko krwawienia w przypadku nadciśnienia tętniczego!).

Znieczulenie

Znieczulenie z wentylacją jednego płuca. Resekcja tętniaka aorty zstępującej jest łatwiejsza, gdy zastosuje się spadnięcie lewego płuca. W tym celu wykonuje się znieczulenie z wentylacją jednego płuca (szczegóły - zob. rozdz. 45). W przypadku bardzo dużych tętniaków poleca się użycie prawostronnej rurki intubacyjnej o podwójnym świetle, ponieważ przy lewostronnym wprowadzaniu rurki,

-    Odbarczenie lewej komory i zmniejszenie wzrostu ciśnienia tętniczego krwi

-    Możliwość szybkiego podania dużej objętości płynów

-    Zmniejszenie niedokrwienia trzewnego i nerkowego

-    Zapobieganie powstawaniu kwasicy metabolicznej i wstrząsu przy zwolnieniu zacisków na aorcie

-    Możliwość szybkiego ogrzania pacjenta

-    Ochrona przed uszkodzeniem niedokrwiennym rdzenia kręgowego (?)

Tabela 47.4 Reakcje podczas zwolnienia zacisku z aorty

-    Spadek ciśnienia tętniczego krwi aż o 50%

-    Spadek oporu naczyń obwodowych

-    Wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej

-    Wzrost pojemności minutowej serca z powodu spadku obciążenia następczego

-    Kwasica mleczanowa, hiperkapnia