larsen1333

47. Chirurgia naczyniowa 1333

5.4.7 Nadzór śródoperacyjny

W trakcie operacji zwężeń tętnic szyjnych szczególne znaczenie ma śródoperacyjny nadzór układu krążenia i funkcjonowania mózgu.

Czynności układu krążenia i układu oddechowego. Czynność tych układów może być monitorowana w sposób ciągły, z użyciem względnie prostych metod. Należą do nich:

-    monitorowanie EKG,

-    bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego krwi,

-    pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego u pacjentów z grupy ryzyka,

-    pulsoksymetria,

-    kapnometria.

Czynność mózgu. Określenie prawidłowych metod postępowania stosowanego do nadzoru czynności mózgu jest dyskusyjne, głównie z powodu trudności technicznych. Monitorując czynność mózgu powinno się jak najwcześniej ustalić, czy istnieje wystarczające krążenie oboczne podczas fazy zaciskania tętnicy szyjnej. W tym celu stosowane są różne metody:

-    pomiar ciśnienia w naczyniu dystalnie od miejsca założenia zacisków,

-    pomiar przepływu krwi przez mózg,

-    ciągła rejestracja EEG.

Pomiar ciśnienia w naczyniu dystalnie od miejsca zaklemowania. Jest to pomiar ciśnienia krwi w tętnicy szyjnej wewnętrznej, dystalnie od miejsca założenia zacisków. Wykonywanie tego pomiaru jest sporne, gdyż nie są znane dokładne granice prawidłowego ciśnienia w tym naczyniu.

Pomiar przepływu krwi przez mózg. Jest to postępowanie skomplikowane i dlatego nie nadaje się do stosowania rutynowego.

Ciągła 8- lub 16-kanałowa rejestracja EEG.

Metoda ta jest uważana za wiarygodną do stwierdzenia rozpoczynającego się śródoperacyjnie niedokrwienia mózgu. Istotne ogniskowe zmiany EEG można zaobserwować podczas endarterekto-mii u 15-20% wszystkich pacjentów. W tym przypadku ciężkość zmian w EEG koreluje bezpośrednio ze zmniejszeniem ukrwienia w danym obszarze naczyniowym. Zmiany występują najczęściej jednostronnie i można je prawie zawsze wykazać, jeśli całkowite ukrwienie mózgu spada poniżej 18 ml/min/lOOg. Ustępują one zwykle w ciągu kilku minut po założeniu czasowego shuntu.

Niedokrwienne zmiany w EEG mogą być maskowane przez wahania głębokości znieczulenia

i hiperkapni. Poza tym nadzór za pomocą EEG jest skomplikowany i wymaga przeszkolonego personelu, dlatego nie jest powszechnie stosowany. Obecnie do śródoperacyjnego nadzoru stosowane są coraz częściej, łatwe w obsłudze, procesory filtrowe EEG i potencjały wywołane. Dotychczasowe wyniki wydają się zachęcające.

Soniatosensoryczne potencjały wywołane (SSEP

- somatosensory evoked potentials). Wykorzystanie monitorowania SSEP jako metody do ujawnienia śródoperacyjnego niedokrwienia mózgu obecnie nie jest zdefiniowane. Zmniejszenie amplitudy Nl-Pl lub P1-N2, albo inne wyraźne zdeformowanie kształtu wszystkich fal jest wskaźnikiem ogniskowego niedokrwienia mózgu. Przedstawione tutaj wyniki badań są jednak w dużej mierze sprzeczne, a więc postępowanie to obecnie nie może być samoistną metodą nadzoru w trakcie operacji zwężeń tętnic szyjnych.

Przczczaszkowa ultrasonografia dopplerowska.

W tej metodzie umieszcza się głowicę ultrasonogra-ficzną na kości skroniowej i skierowuje fale dźwiękowe na tętnicę środkową mózgu. Urządzenie to określa średnią prędkość przepływu krwi w tętnicy mózgowej i dostarcza wskazówek, przy założeniu, że średnica naczynia pozostaje stała, o wielkości przepływu krwi przez tętnicę: duży spadek średniej prędkości przepływu krwi jest wiarygodnym wskaźnikiem zagrażającego deficytu ukrwienia w obszarze zaopatrywanym przez tę tętnicę. Za pomocą tego urządzenia można również stwierdzić pojawienie się zatoru, a także wystąpienie hiperperfuzji mózgu w okresie pooperacyjnym. Obecnie nie zostało zdefiniowane znaczenie przezczaszkowej ultrasonografii dopplerowskiej w postępowaniu nadzorującym przeprowadzanie endarterektomii tętnic szyjnych.

5.4.8 Protekcja mózgu

Ogólne sposoby protekcji mózgu to:

►    Unikać skrajnych ułożeń szyi, które mogą prowadzić do upośledzenia przepływu krwi przez tętnicę szyjną.

►    W żadnym wypadku nie badać palpacyjnie zmienionej chorobowo tętnicy szyjnej, ze względu na duże ryzyko zatorowości.

►    Utrzymywać średnie ciśnienie krwi i paC0₂ w granicach normy lub w zakresie wartości wyjściowych.