larsen1303

46. Chirurgia serca 1303

8.4.3    Śródoperacyjna podaż płynów

Zapotrzebowanie na płyny podczas operacji wynosi średnio 3-4 ml/kg/godz. Ważne:

►    Roztwory krystaloidów należy podawać ostrożnie, ponieważ podczas krążenia pozaustrojowe-go istnieje tendencja do zatrzymywania wody w płucach.

►    Jeżeli przed włączeniem maszyny płuco-serce ilość wydalanego moczu jest mniejsza niż 0,5-1 ml/kg/godz., należy zwiększyć podaż płynów. Jeżeli diureza nadal się nie zwiększa, powinno się podać dożylnie furosemid w dawce 1-2 mg/kg.

►    U dzieci z wysoką wartością hematokrytu (wady sinicze) należy szczególnie zwracać uwagę na prawidłowe nawodnienie; w żadnym wypadku nie można dopuścić do dalszego wzrostu hematokrytu.

►    U dzieci o masie ciała mniejszej niż 5 kg należy regularnie kontrolować stężenie glukozy we krwi, aby nie dopuścić do hipo- lub hiperglike-mii.

►    Podczas zakładania cewników do żył głównych może dojść do utraty krwi. Znaczne utraty krwi trzeba uzupełnić podaniem jej z maszyny płuco-serce przez kaniulę aortalną.

8.4.4    Krążenie pozaustrojowe

Podstawy i technika krążenia pozaustrojowego u dzieci są takie same jak u dorosłych. Operacje z zastosowaniem maszyny płuco-serce mogą być przeprowadzane nawet u bardzo małych dzieci, jeżeli jest do dyspozycji odpowiednie wyposażenie. Oczywiście problemy techniczne i trudności operacyjne są tym większe, im mniejsze jest dziecko.

Krążenie pozaustrojowe przeprowadza się na ogół z zastosowanej umiarkowanej hipotermii i hemodylucji. Do wymiany gazowej stosuje się najczęściej oksygenator membranowy.

Całkowite zatrzymanie akcji serca w głębokiej hipotermii. U małych dzieci z określonymi wadami serca dreny tkwiące w żyłach znacznie utrudniają korekcję wady. Wytwarza się również znaczny przepływ oboczny, którym krew przez krążenie płucne napływa do lewego serca z ominięciem prawego serca, co nie jest korzystne dla przebiegu operacji. Dlatego u małych dzieci korekcję wad serca przeprowadza się w głębokiej hipotermii, bez kaniul utrudniających zabieg i niekorzystnie wpływającego na przebieg operacji krążenia obocznego.

U dzieci ważących mniej niż 10 kg najpierw za pomocą maty chłodzącej oziębia się zewnętrzną powierzchnię ciała do temperatury równej temperaturze w jamie nosowo-gardłowej - 28-30°C. Następnie włącza się maszynę płuco-serce i obniża temperaturę ciała za pomocą wymiennika ciepła do 16-20°C. Po osiągnięciu głębokiej hipotermii podaje się roztwór kardioplegiczny, aż serce osiągnie temperaturę 11°C. Wtedy usuwa się wszystkie kaniule.

ł W głębokiej hipotermii chirurg ma do dyspozycji 60 min na przeprowadzenie operacji.

Po upływie tego czasu zakłada się ponownie kaniule i rozpoczyna ogrzewanie ciała pacjenta.

Zalety głębokiej hipotermii:

-    dobre warunki operacyjne po usunięciu kaniul,

-    znacznie zmniejszone zapotrzebowanie na tlen narządów ważnych dla życia,

-    skrócony czas krążenia pozaustrojowego, a tym samym mniej powikłań.

Wady głębokiej hipotermii:

-    niebezpieczeństwo niedotlenienia tkanek,

-    zaburzenia ukrwienia mózgu,

-    aktywacja fibrynolizy w okresie pooperacyjnym z zagrożeniem wystąpienia krwawień,

-    uszkodzenie skóry i innych narządów wewnętrznych (wątroba, nerki), wywołane ochłodzeniem.

8.4.5 Ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej typu ostium secundum

W tej wadzie występuje przeciek z lewa na prawo i jest on spowodowany wyższym ciśnieniem w lewym przedsionku. Wzrasta przepływ krwi przez krążenie płucne, natomiast opór naczyń płucnych jest prawidłowy do okresu wczesnej młodości.

Przebieg operacji: sternotomia w linii pośrodko-wej, włączenie maszyny płuco-serce; umiarkowana hipotermia z zastosowaniem roztworu kardio-plegicznego. Podłużne otwarcie prawego przedsionka, bezpośrednie zamknięcie małego ubytku lub wszycie łaty, jeśli ubytek jest większy. Czas trwania korekcji wady ok. 10-20 min.

Znieczulenie. Nie ma szczególnych zaleceń, można wykonać znieczulenie wziewne lub dożylne.