larsen1295

46. Chirurgia serca 1295

-    spadku ciśnienia tętniczego,

-    zmniejszeniu objętości lewej komory,

-    wzroście szybkości przepływu.

Ważne:

Hipowolemia oraz próba Va!salvy zmniejszają dopływ żylny i objętość lewej komory, obniżają ciśnienie krwi i zwiększają prędkość przepływu. Należy zatem ich unikać.

Gradient ciśnień i zwężenie drogi wypływu zmniejszają się przy:

-    wzroście ciśnienia tętniczego,

-    wzroście objętości lewej komory,

-    spadku prędkości wypływu krwi.

Z tych powodów gradient ciśnienia zmniejsza się w hiperwolemii, podczas stosowania leków wazo-presyjnych i (3-adrenolityków. Leki P-adrenoli-tyczne są podstawowymi środkami w leczeniu przerostowej kardiomiopatii zaciskającej.

Wybór anestetyków. Anestetyki wziewne, jak halotan i enfluran, mają tę zaletę, że działają ino-tropowo ujemnie, co obniża gradient ciśnień. U pacjentów otrzymujących p-adrenolityki korzystne jest także znieczulenie złożone z zastosowaniem opioidów.

Cewnik w tętnicy płucnej jest przydatny, zwłaszcza ze względu na możliwość pomiaru ciśnienia zaklinowania jako wskaźnika objętości lewej komory.

Obciążenie wstępne {preload). Obciążenie wstępne lewej komory powinno się mieścić w normie lub być lekko podwyższone, ponieważ dzięki temu obniża się gradient ciśnień na drodze wypływu. Wysokie ciśnienie w drogach oddechowych zmniejsza napływ krwi żylnej, a tym samym objętość lewej komory. Należy ich zatem unikać.

Kurczliwość przedsionków. Niezbędna jest prawidłowa i skoordynowana kurczliwość przedsionków, warunkująca dostateczne wypełnienie sztywnej lewej komory. Z tego powodu w kardiomiopatii należy unikać tachykardii. Tachykardię można leczyć P-adrenolitykami.

Leki rozszerzające naczynia zwiększają gradient ciśnienia poprzez obniżanie ciśnienia tętniczego i zmniejszanie objętości lewokomorowej.

Spadek ciśnienia tętniczego. Jeżeli w czasie operacji spada ciśnienie tętnicze, to pojemność minutowa serca jest prawdopodobnie mała, a gradient ciśnień duży. Leczenie polega na uzupełnieniu objętości krwi i podawaniu wazopresorów.

6.7 Niedomykalność zastawki aortalnej

6.7.1 Patofizjologia

W niedomykalności zastawki aortalnej krew podczas rozkurczu cofa się z aorty do lewej komory.

Wielkość objętości cofającej się krwi zależy od:

-    wielkości powierzchni otwartej zastawki w czasie rozkurczu,

-    średniej różnicy ciśnień między aortą a lewą komorą podczas rozkurczu,

-    czasu trwania rozkurczu.

Ilość cofającej się krwi do komory zwiększa się,

gdy:

-    wzrasta obwodowy opór naczyniowy,

-    sztywność komory jest niska podczas rozkurczu,

-    występuje bradykardia.

Ilość cofającej się krwi do komory zmniejsza

się, gdy:

-    opór obwodowy jest niski,

-    sztywność komory jest podczas rozkurczu duża,

-    występuje tachykardia.

Ważne:

f Wraz ze wzrostem częstości akcji serca objętość krwi cofającej się do lewej komory zmniejsza się, a pojemność minutowa serca wzrasta, ponieważ zmniejsza się czas trwania rozkurczu. Bradykardia wydłuża czas trwania rozkurczu, powiększa objętość cofającej się krwi i zmniejsza pojemność minutową serca.

W przewlekłej niedomykalności zastawki aortalnej masa mięśnia lewej komory najczęściej znacznie wzrasta. Objętość końcoworozkurczowa jest większa niż w jakiejkolwiek innej wadzie serca.

6.7.2 Leczenie chirurgiczne

Każdy chory z niedomykalnością zastawki aortalnej powinien być operowany, zanim pojawią się ciężkie objawy niewydolności lewokomorowej. Wymiana zastawki jest operacją z wyboru w przypadkach samej niedomykalności zastawki aortalnej, ale także w wadzie złożonej, polegającej na niedomykalności i zwężeniu zastawki aortalnej.

46