larsen1287

46. Chirurgia serca 1287

-    nie dopuszczać do wzrostu ciśnienia zaklinowania do granic patologicznych,

-    utrzymywać w normie rozkurczowe ciśnienie tętnicze.

Wprowadzenie do znieczulenia można prowadzić jak opisano w pkt 4. Po zakończeniu niezbędnych manipulacji zapotrzebowanie chorego na anestety-ki się obniża. W tym okresie pacjent zagrożony jest przede wszystkim spadkiem ciśnienia tętniczego.

Niewielki spadek ciśnienia wyrównuje się wysokim ułożeniem nóg i zwiększoną podażą płynów. Przy większym spadku ciśnienia tętniczego

zaleca się podawanie leków wazopresyjnych oraz inotropowych.

5.2.6 Prowadzenie znieczulenia

W czasie prowadzenia znieczulenia obowiązują te same zasady, co przy indukcji znieczulenia:

-    przepływ krwi przez naczynia wieńcowe nie może zostać upośledzony,

-    reakcje ze strony układu krążenia na wszelkie bodźce powinny być dostatecznie tłumione.

Zaburzenia równowagi tlenowej mięśnia sercowego z następową jego ischemią występują podczas maksymalnej stymulacji chirurgicznej do chwili włączenia maszyny płuco-serce. Są to takie etapy operacji jak: nacięcie skóry, przecięcie mostka i jego rozchylanie oraz preparowanie dużych naczyń.

I Podczas znieczulenia ogólnego pacjentów z prawidłową czynnością komór najkorzystniejsze jest utrzymywanie:

-    częstości akcji serca 50-90 min,

-    skurczowego ciśnienia tętniczego nieprzekra-czającego wartości wyjściowej o 15%,

-    ciśnienia.rozkurczowego > 60 mmHg,

-    ciśnienia zaklinowania lub LVEDP <12 mmHg,

-    umiarkowanej hemodylucji.

U pacjentów z upośledzoną funkcją komór trzeba często zmniejszać dawkę anestetyków, aby uniknąć zbyt silnej depresji układu krążenia. W celu odpowiedniego nadzoru układu krążenia często stosuje się inwazyjne metody monitorowania hemodynamicznego, np. pomiaru ciśnień w tętnicy płucnej i ciśnienia zaklinowania.

Wskazania do założenia cewnika do tętnicy płucnej:

- frakcja wyrzutowa < 0,4,

-    ciśnienie zaklinowania lub LVEDP > 18 mmHg,

-    zaburzenia kurczliwości ścian komór,

-    przebyty w ostatnich 3 miesiącach zawał mięśnia sercowego,

-    powikłania pozawałowe,

-    towarzyszące wady zastawkowe serca.

5.2.7 Leczenie śródoperacyjnych zaburzeń hemodynamicznych

Do najczęstszych śródoperacyjnych zaburzeń hemodynamicznych u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca należą:

-    nadciśnienie tętnicze,

-    tachykardia,

-    spadek ciśnienia tętniczego,

-    wzrost ciśnienia zaklinowania,

-    wzrost ośrodkowego ciśnienia żylnego.

Nadciśnienie tętnicze występuje często śródope-racyjnie u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. Jest ono najczęściej wynikiem niedostatecznego stłumienia reakcji ze strony układu współ-czulnego na bodźce wywołane znieczuleniem i operacją.

Jeżeli znieczulenie jest zbyt płytkie, wskazane jest w takiej sytuacji zastosowanie dodatkowych anestetyków.

Jeżeli natomiast znieczulenie jest wystarczająco głębokie, należy zastosować lek rozszerzający naczynia. Lekiem z wyboru w chorobie niedokrwiennej serca jest nitrogliceryna; alternatywnie mogą być podawane nifedypina lub urapidil. W ciężkim nadciśnieniu często konieczne jest zastosowanie nitroprusydku sodu.

Tachykardia. Jeżeli jest ona uwarunkowana zbyt płytkim znieczuleniem, należy je pogłębić.

Jeżeli znieczulenie jest dostatecznie głębokie, można zwolnić akcję serca za pomocą leku ji-adre-nolitycznego.

Tachykardie nadkomorowe są szczególnie źle tolerowane przez pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i muszą być natychmiast leczone. Środkiem z wyboru jest werapamil, można także stosować leki |3-adrenolityczne, np. esmolol.

Przy zaburzeniach rytmu serca występujących podczas zakładania kaniul do przedsionków i mogących wywoływać spadki ciśnienia tętniczego wykonuje się kardiowersję.