larsen1349

48. Chirurgia jamy brzusznej 1349

Tabela 48.2 Opisywane powikłania operacji laparoskopowych

-    Krwawienie

-    Uszkodzenie narządów wewnętrznych

-    Odma opłucnowa, odma śródpiersia

-    Rozległa odma podskórna

-    Spadek ciśnienia tętniczego, obniżenie pojemności minutowej serca

-    Odma zaotrzewnowa

-    Bradykardia, wzmożone napięcie nerwu błędnego

-    Zatrzymanie akcji serca

-    Żylny zator C0₂

-    Regurgitacja i aspiracja do płuc

4.2.1 Wytworzenie odmy otrzewnowej

Jeżeli wystąpi odma podskórna szyi i ściany klatki piersiowej lub nagłe zmiany w układzie krążenia, wzrost ciśnienia wdechowego, nieuzasadniony spadek saturacji 0₂ krwi lub hiperkapnia, trzeba brać pod uwagę odmę opłucnową.

Jeśli pojawi się podejrzenie odmy opłucnowej, należy natychmiast wykonać zdjęcie RTG klatki piersiowej. Jeśli podejrzewa się odmę prężną, trzeba nie czekając na zdjęcie wykonać drenaż jamy opłucnowej i wypuścić gaz z brzucha. Następnie powinno się ponownie wytworzyć odmę otrzewnową. Jeżeli natomiast pacjent jest stabilny, można najpierw wykonać zdjęcie, a później zdrenować jamę opłucnową.

Odma otrzewnowa jest wytwarzana w pozycji Tren-delenburga z nachyleniem ciała o 15-20°. Ciśnienie śródbrzuszne jest utrzymywane podczas operacji przez aparat podający gaz na zaprogramowanym poziomie między 12 a 15 mmHg (17-22 cmH₂0). Jeżeli pojawi się nieszczelność w miejscu kanału wytworzonego przez narzędzie chirurgiczne, ilość gazu musi być uzupełniona tak, aby ciśnienie to było utrzymane na prawidłowym poziomie.

Powikłania odmy otrzewnowej. Typowym powikłaniem jest wdmuchanie gazu poza jamę otrzewnową przez nieprawidłowo położoną igłę Veressa. Jeżeli nie zostanie to natychmiast zauważone, rozwija się rozległa odma podskórna albo odma poza-otrzewnowa, co może doprowadzić do zwiększonego wchłaniania dwutlenku węgla do krążenia, hiperkapni i nagłego wzrostu petC0₂.

Nagły wzrost końcowowydechowego stężenia C0₂ przy wytwarzaniu odmy otrzewnowej świadczy o nieprawidłowym, zaotrzewnowym położeniu igły, odma podskórna natomiast wskazuje na podskórne położenie igły!

Odma opłucnowa, odma śródpiersia. Odma opłucnowa jest rzadkim, ale zagrażającym życiu powikłaniem odmy otrzewnowej. Rozwija się częściej po prawej stronie, najczęściej z powodu wad anatomicznych przepony. Możliwe jest także wniknięcie C0₂ z jamy otrzewnowej wokół aorty i przełyku przez rozwór przepony do śródpiersia i po jego pęknięciu do szczeliny opłucnowej. Przypadki odmy opłucnowej są opisywane także w powiązaniu z odmą podskórną.

4.2.2 Wpływ' na układ krążenia

Zmiany dotyczące układu krążenia podczas odmy otrzewnowej (tab. 48.3) są spowodowane czynnikami mechanicznymi i neurohumoralnymi. Ich rozmiar zależy od jednoczesnego oddziaływania kilku czynników:

-    wysokiego ciśnienia wewnątrzbrzusznego podczas obecności odmy otrzewnowej,

-    ułożenia pacjenta,

-    reakcji neurohumoralnej na wchłonięty C0₂,

-    wydolności układów oddechowego i krążenia,

-    techniki znieczulenia.

Oddziaływanie mechaniczne odmy otrzewnowej. Wzrost ciśnienia śródbrzusznego prowadzi do uciśnięcia tętniczek naczyń oporowych i żylnych naczyń objętościowych. Ciśnienie tętnicze początkowo wzrasta. Jest to uwarunkowane wzrostem oporu obwodowego i obciążenia następczego lewej komory. Następnie, jak się podaje w opisach

Tabela 48.3 Oddziaływanie odmy otrzewnowej na hemodynamikę
Częstość akcji serca	Bez wpływu albo wzrost
Średnie ciśnienie tętnicze	wzrost
Opór naczyń obwodowych	wzrost
Obciążenie następcze serca	zwiększenie
Ośrodkowe ciśnienie żylne	wzrost
Ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej	wzrost
Pojemność minutowa serca	spadek