larsen1409

52. Traumatologia 1409

ocena stanu pacjenta z urazem. Najwięcej uwagi należy poświęcić następującym funkcjom i parametrom:

-    ciśnieniu krwi i częstości akcji serca, ewentualnie także ośrodkowemu ciśnieniu żylnemu;

-    wentylacji i wymianie gazowej;

-    przewodnictwu nerwowo-mięśniowemu (resztkowe zwiotczenie mięśni?);

-    stanowi neurologicznemu, przede wszystkim stanowi świadomości, źrenicom, reakcjom ruchowym;

-    temperaturze ciała;

-    diurezie, czynności nerek;

-    parametrom laboratoryjnym, zwłaszcza hemoglobinie, hematokrytowi, elektrolitom, gazom krwi, parametrom równowagi kwasowo-zasa-dowej, stężeniom glukozy we krwi, układowi krzepnięcia.

Pooperacyjne leczenie bólu. Odpowiednie leczenie bólu pooperacyjnego u pacjentów z urazem wielonarządowym lub z ciężkim pojedynczym urazem jest konieczne nie tylko ze względów humanitarnych. Dzięki temu można często korzystnie wpłynąć na wentylację i wymianę gazową w płucach, np. po zabiegach na nadbrzuszu, po torakotomiach lub obrażeniach klatki piersiowej. Do najważniejszych metod postępowania należy anal-gosedacja u pacjentów wentylowanych mechanicznie oraz znieczulenie miejscowe (przede wszystkim znieczulenie zewnątrzoponowe) u osób przytomnych. Szczegóły - zob. rozdz. 31. W sali budzeń zwalczanie bólu prowadzi się zwykle podając dożylnie opioidy.

3 Specyficzne postępowanie anestezjologiczne

3.1 Urazy czaszkowo-mózgowe

Wstępne leczenie urazu czaszkowo-mózgowego ma na celu zapobieganie wtórnym uszkodzeniom mózgu wywołanym niedokrwieniem, obrzmieniem i obrzękiem mózgu, krwawieniami śródcza-szkowymi, nadciśnieniem śródczaszkowym oraz wklinowaniem mózgu. Wtórnym uszkodzeniom mózgu w okresie okołooperacyjnym sprzyjają przede wszystkim następujące czynniki:

-    hipoksja,

-    hiperkapnia,

-    niedociśnienie tętnicze,

-    niedokrwistość,

-    hiperglikemia.

Tylko wówczas, kiedy powikłaniom tym zapobiega się we wczesnej fazie leczenia lub natychmiast je eliminuje, może poprawić się rokowanie pacjentów z ciężkim urazem czaszkowo-mózgowym.

Priorytety leczenia. Najważniejszymi wskazaniami do nagłych zabiegów u pacjentów z urazami czaszkowo-mózgowymi są:

-    krwiaki nadtwardówkowe, podtwardówkowe lub śródmózgowe;

-    złamanie z wgnieceniem kości czaszki;

-    wszczepienie sondy do pomiaru ciśnienia śród-czaszkowego;

-    odbarczenie mózgu;

-    konieczne operacje nagłe ze względów poza-neurochirurgicznych.

Opóźnienie w przypadku zabiegów z powodu krwotoków śródczaszkowych pogarsza rokowanie. Jeżeli więc ustalone zostają wskazania do zabiegu nagłego, nie należy tracić czasu, ale natychmiast operować pacjenta. Ocena przedoperacyjna, badanie i przygotowanie pacjenta muszą być ograniczone do niezbędnego minimum. Najważniejszym celem postępowania anestezjologicznego jest utrzymanie prawidłowych parametrów hemodynamicznych oraz zapobieganie wtórnym uszkodzeniom mózgu, zwłaszcza spowodowanym wzrostem ciśnienia śródczaszkowego. Należy przy tym pamiętać, że wszystkie metody anestezjologiczne mogą wpływać na dynamikę śródczaszkową -ukrwienie mózgu, mózgowe zużycie tlenu oraz ciśnienie śródczaszkowe.

Wprowadzenie do znieczulenia. W przypadku ciężkiego urazu czaszkowo-mózgowego pomimo pierwotnej utraty świadomości niezbędna jest odpowiednia głębokość znieczulenia oraz zwiotczenie mięśni. Zapobiega to wzrostowi ciśnienia śródczaszkowego spowodowanego kaszlem, parciem lub silnymi ruchami obronnymi. W indukcji znieczulenia należy stosować substancje, które zmniejszają mózgowe zapotrzebowanie na tlen, przepływ krwi przez mózg oraz ciśnienie śródczaszkowe. Należą do nich barbiturany - tiopental i metohexi-tal, ale także etomidat, propofol i midazolam. Substancje te, jak już przedstawiono wyżej, w przypadku współistniejącej hipowolemii powinno się