Leczenie przeciwpłytkowe sytuacje wyjątkowe

X * openmedica pubłfehing ®

zdrowie dla lekarzy: kardiologia ginekologia chirurgia onkologia radiologia genetyka konferencje

szukaj

polski portal specjalistów kardiologii

X kardiolog⁰

Leczenie przeciwpłytkowe - sytuacje wyjątkowe

Opublikowane: 2008-04-0* w kardioiog.pt

Słowa kluczowe:

Dziedzina : kardiologia

Pomostowanie aortalno-wieńcowe i inne zabiegi operacyjne

Konsultując pacjenta obciążonego wywiadem kardiologicznym, należy przede wszystkim zastanowić się, jak bezpiecznie przeprowadzić go przez okres okołooperacyjny. W przypadku gdy istnieje możliwość odroczenia zabiegu, nie zaleca się jego wykonywania w okresie 4 tygodni po angioplastyce balonowej, w ciągu 4-6 tygodni po wszczepieniu stentu metalowego i w okresie co najmniej 12 miesięcy po wszczepieniu stentu uwalniającego lek (DES).

Zdaża się jednak konieczność wkonania pilnego zabiegu operacyjnego u chorych przyjmujących leki przeciwpłytkowe. Głównym i niemal zawsze stosowanym lekiem w terapii choroby wieńcowej jest kwas acetylosalicylowy. Do niedawna, ze względu na możliwość zwiększonego krwawienia pooperacyjnego, zalecano odstawić ASA na 7 dni przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Badania kliniczne ostatnich lat pokazują jednak, iż odstawienie ASA, nawet na kilka dni przed operacją, nie tylko naraża pacjenta na dalsze pogorszenie perfuzji wieńcowej, ale też pogarsza wyniki CABG, powodując zwiększenie ryzyka zgonu [1]. Szczególnie dotyczy to chorych z niestabilną dławicą piersiową [2]. Także w odniesienu do okresu pooperacyjnego, w przypadku, gdy chory przed zabiegiem nie przyjmował ASA, zaleca się włączenie leku do 6 h od zakończenia operacji. Ujawnia ona swój wpływ nie tylko przez podniesienie drożności pomostów, ale przede wszystkim wydłuża przeżycie pacjentów [3]. Oprócz zmniejszenia śmiertelności wczesnej i późnej obserwuje się też mniej powikłań z powodu niedokrwienia mięśnia sercowego, mózgu, nerek czy jelit [1]. Kolejnym lekiem przeciwpłytkowym mogącym stanowić problem w przypadku konieczności wykonania pilnego zabiegu operacyjnego jest klopidogrel. Nie istnieje antidotum, odwracające działanie leku. W licznych doniesieniach potwierdzono, że stosowanie klopidogrelu bezpośrednio przed operacją CABG zwiększa ryzyko reoperacji z powodu krwawienia oraz liczbę przetoczeń krwi [4]. Nie wykazano jednak, aby klopidogrel zwiększał śmiertelność okołooperacyjną. W badaniu CURE analizie poddano grupę pacjentów, którzy przeszli zabieg operacyjny bez odstawienia klopidogrelu. Potwierdzono, że w grupie tej ryzyko wystąpienia udaru i zawału w okresie okołooperacyjnym było statystycznie mniejsze niż w grupie chorych, którym odstawiono klopidogrel i odroczono operację na 5-7 dni [5]. Istnieje również możliwość odstawienia klopidogrelu i zastąpienia go krótkodziałającym inhibitorem GP llb/llla lub lekiem antytrombinowym. W przypadku braku możliwości odroczenia operacji do momentu powrotu pełnej funkcji płytek lub w przypadku zabiegów operacyjnych obarczonych wysokim ryzykiem powikłań z powodu zaburzeń układu płytkowego, jak np. operacje neurochirurgiczne, zaleca się przeprowadzenie szybkich badań określających stopień zahamowania reaktywności płytek przez leki antyagregacyjne, takich jak standardowa agregometria czy analizatory typu point- of- care (np. Veryfy-Now). Pozwala to kardiochirurgowi w sposób optymalny zaplanować technikę operacji (zabieg bez użycia krążenia pozaustrojowego) lub zastosować leki zmniejszające utratę krwi w trakcie zabiegu (aprotynina) oraz preparaty krwiopochodne. Po operacji powinno się rozpocząć podawanie klopidogrelu dawką nasycającą 600 mg p.o. i kontynuować dawką 75 mg/d p.o., nie tylko w celu szybkiego (w ciągu 2-4 h) przywrócenia pełnego działania przeciwpłytkowego, ale także zmniejszenia prawdopodobieństwa oporności na klopidogrel.

Migotanie przedsionków, mechaniczne zastawki serca, wady serca

Chorzy z wadą serca, wszczepioną mechaniczną zastawką serca, migotaniem przedsionków wymagają leczenia przeciwzakrzepowego. Nie ma jasnych reguł określających schemat włączenia leczenia przeciwpłytkowego u osób, wymagających jednocześnie leczenia preparatami z grupy antagonistów witaminy K. Połączenie terapii antykoagulantami doustnymi z terapią ASA/klopidogrel zwiększa ryzyko krwawienia, natomiast rezygnacja z leczenia przeciwpłytkowego może stwarzać ryzyko incydentów zakrzepowych, zwłaszcza w przypadku implantacji stentu. Dlatego też tak ważna jest indywidualizacja leczenia i dostosowanie terapii do pacjenta, polegające na konfrontacji występujących czynników ryzyka krwawienia (chorzy po 75. roku życia, przyjmujący niesteroidowe leki przeciwzapalne, z niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym oraz z przebytym krwawieniem w wywiadzie lub źle kontrolowaną antykoagulacją w przeszłości) i powikłań zakrzepowo-zatorowych (chorzy po przebytym udarze lub napadzie przemijającego niedokrwienia mózgu, ze współistniejącą cukrzycą, niewydolnością serca, tyreotoksykozą, a także w przypadku wady zastawkowej lub obecności protezy zastawkowej i skrzepliny w lewym przedsionku). Badacze z grupy ACTIVE przeprowadzili analizę skuteczności terapii ASA/klopidogrel jako leczenia alternatywnego do leczenia antagonistami witaminy K w grupie chorych z migotaniem przedsionków. Badanie zostało przerwane po 1,5 roku, z powodu ponad 2-krotnie większej częstotliwości występowania incydentów zatorowych w grupie pacjentów poddanych terapii wyłącznie lekami przeciwpłytkowym i [6]. Zgodnie z wytycznymi European Society of Cardiology terapię trójlekową należy stosować tylko w przypadku bezwzględnych wskazań, dążąc do utrzymania INR na najniższym możliwym poziomie terapeutycznym i ograniczając czas takiego leczenia do minimum (klasa Ila- C) [7]. W przypadku stosowania takiej terapii istnieje konieczność ścisłego monitorowania chorych (klasa I). Zaleca się stosowanie ASA w minimalnej dawce 75mg/ dobę, klopidogrelu w dawce 75mg/ dobę, kontrolę czynnika INR w pierwszym miesiącu terapii co tydzień i utrzymywanie stałego poziomu INR ok. 2,0 w przypadku migotania przedsionków, mechanicznej zastawki aortalnej i ok. 2,5 w przypadku mechanicznej zastawki trójdzielnej. Jeżeli istnieje konieczność terapii ASA i klopidogrelem jedyne przez kilka tygodni, możliwe jest podawanie w tym czasie enoksaparyny zamiast doustnych leków przeciwkrzepliwych. U pacjentów z wysokim ryzkiem wystąpienia incydentów krwotocznych zaleca się rezygnację z terapii ASA i prowadzenie terapii dwulekowej (klasa II).

Ajtor: lek. Emilia Masiewicz, lek. Miłosz Jaguszewski Opublikowany: 2003-04-01