Neurologia udar
5

116 Choroby naczyniowe układu nerwowego

Tętnica móżdżku dolna przednia. Występują zaburzenia błędnikowo-móżdżkowe, objaw Homera, niedowład mięśni mimicznych, głuchota, a po stronie ogniska zaburzenia czucia na twarzy.

Tętnica móżdżku górna. Występują objawy móżdżkowe z naprzemiennie pojawiającymi się zaburzeniami czucia.

Tętnice mostowe. Najczęściej występują objawy uszkodzenia jąder nerwów czaszkowych III, VI, VII, VIII z naprzemiennym niedowładem piramidowym i(lub) zaburzeniami czucia.

Zejście śmiertelne z przyczyn mózgowych zachodzi przede wszystkim w przypadku dużego, obejmującego od V₃ do V₂ półkuli mózgu obszaru zawałowego, a także w niedokrwiennym uszkodzeniu pnia mózgu. Z przyczyn pozamózgowych do zejścia śmiertelnego dochodzi najczęściej w przypadku powikłań zapalnych, głównie w układzie oddechowym i moczowym, a także przy towarzyszącej niewydolności krążenia i zaburzeniach rytmu serca. Zagadnienia te będą omawiane w podrozdziale poświęconym powikłaniom i następstwom udaru mózgu (str. 117 i 118).

Przebieg udaru niedokrwiennego

W obecnym kształcie organizacyjnym służby zdrowia w Polsce każdy chory z niedokrwiennym udarem mózgu powinien być hospitalizowany, niezależnie od stanu ogólnego i objawów neurologicznych. Trudne do przewidzenia są bowiem możliwości ewolucji ogniska udarowego i przez to pogorszenia się stanu klinicznego pacjenta.

Należy pamiętać o tym, że u ok. 30% chorych z udarem niedokrwiennym w pierwszych 24-48 h naturalnego przebiegu udaru występuje pogorszenie stanu ogólnego i, przede wszystkim, neurologicznego. Przy przeżyciu finalny stan neurologiczny tych chorych jest - po 28 dniach - znamiennie gorszy, niż pacjentów, których stan neurologiczny nie pogarsza się w pierwszych dwóch dobach. W pierwszych 30 dniach umiera ok. 30% chorych. Z tych, którzy przeżyli, 70% jest niepełnosprawnych. Z przeżywających pacjentów w ciągu pierwszego roku umiera 30%, a u kolejnych 30% pozostaje znaczny deficyt czynnościowy w postaci niedowładu lub (rzadziej) porażenia i afazji o różnym nasileniu i postaci klinicznej.

Dla celów praktycznych, zwykle terapeutycznych, wyróżnia się kilka postaci klinicznych naturalnego przebiegu udaru niedokrwiennego mózgu:

Udar odwracalny (ang. reversible ischaemic neurologie deficit, RIND). Według klasyfikacji amerykańskiego Ad Hoc Committee for the National Insti-tute of Neurological and Communicative Diseases and Stroke objawy kliniczne udaru ustępują w ciągu 21 dni.

Udar dokonany. Występują ustabilizowane kliniczne, nie mające tendencji do regresji objawy udaru niedokrwiennego, głównie w przebiegu niedokrwienia całego obszaru przedniego kręgu naczyniowego mózgu (TACI) lub części obszaru przedniego kręgu - PACI.

Udar postępujący. W pierwszej dobie obserwuje się progresję objawów, głównie w czasie pierwszych— 6 h, ze stabilizacją objawów i-utrwaleniem obrazu-klinicznego w 3. dobie.

Powtórny udar mózgu. Występuje u ok. 10-20%. chorych w ciągu pierwszego roku po pierwotnym in- * ęydencie. —    =

Rokowanie w niedokrwiennym udarze mózgu

Rokowanie u chorego z udarem niedokrwiennym zależy od jego stanu klinicznego w pierwszej dobie udaru, charakterystyki ogniska (wielkość, topografia, w mniejszym stopniu - ukrwotocznienie), stanu klinicznego przed doznanym incydentem, a także powikłań pozamózgowych. Istotne dla pomyślnego rokowania w udarze są: wydolność krążeniowa i oddechowa, wyrównana homeostaza wodno-elektrolitowa, efektywna wydolność układu wydalniczego, brak infekcji i zakrzepicy żył głębokich. Przy spełnieniu wymienionych warunków istotne, pozytywne znaczenie rokownicze ma podjęcie wczesnej rehabilitacji.

Jak już wspomniano, w ciągu pierwszych 30 dni umiera w Polsce ok. 40% chorych z udarem, z tego 30% z udarem niedokrwiennym, a 60% z krwotocznym. W niewiele ponad połowie przypadków przyczyną zgonu jest stan zapalny spowodowany zakażeniem bakteryjnym, głównie dróg oddechowych i układu moczowego, a także lewokomorowa niewydolność krążenia, są to więc powikłania przede wszystkim internistyczne. Na względnie wysoką wczesną śmiertelność udarową w Polsce wpływa charakter i topografia ogniska niedokrwiennego: przewaga liczby ognisk nadnamiotowych w stosunku do ognisk zatokowych, zwykle dobrze rokujących.

Istotnymi czynnikami rokowniczymi, jeżeli chodzi o wczesną śmiertelność z powodu udaru są: wiek, stan deficytu ruchowego w pierwszej dobie udaru oraz zaburzenia świadomości i przymusowe ustawienie gałek ocznych. Negatywnymi czynnikami prognostycznymi są poza tym: podwyższona temperatura ciała i leukocytoza w pierwszej dobie udaru.

W śmiertelności późnej czynnikami rokowniczymi są: samoistne nadciśnienie tętnicze, migotanie przedsionków oraz fakt przebycia powtórnego udaru mózgu.

^Jak wskazują badania-ostatnich-Tat,-istotną pomocą^ ocenie^okowniczejmcfaru mogłoby-być badanie pozytronowej tomografii emisyjnej z użyciem fluma-zenilu - czynnika wiążącego się z receptorami ben-zodiazepinowymi o.u.n. jedynie w żywych neuronach^