0000071 (7)

76

Amputacje i prolezowanie

rych tak trudno jest korzystać chorym w starszym wieku. Na koniec mechanizm stawu kolanowego musi być bardzo prosty, ponad szczytem kikuta, o ile nie wbudowane jest czterobolkowe połączenie dźwigniowe.

Prawdą jest, że protezy można wykonywać i chorzy po amputacjach sposobem Grittiogo--Stokesa czy odjęciach nadklykciowych mogą podjąć na nich chodzenie, ale w naszym przekonaniu odjęcie poniżej kolana, jeśli jest tylko możliwe, czyni życie pacjenta znacznie lżejszym.

Ostateczną decyzję odnośnie do poziomu amputacji podejmuje się na podstawie żywotności tkanek. Ani wywiad chorobowy, ani szczegółowe badania nie dadzą tego, co wnosi stwierdzenie wysokości zblednięcia skóry, oziębienia kończyny czy też zakresu martwicy tkanek. Amputacja musi być wykonana w granicach cieplej i różowej skóry. Niestety test Buergera nie pozostaje w ścisłej korelacji z ewentualnym poziomem odjęcia.

Ustaleniu optymalnych poziomów odjęć kończyn poświęcono wiele badań. Co się tyczy arteriografii, to wykazano pewną korelację między jej obrazem a potrzebnym poziomem odjęcia. I tak np. potwierdzono, że w przypadku niedrożności tętnicy głębokiej uda amputacja poniżej kolana nie ma szans powodzenia. Badania z barwnikami podawanymi dotętniczo dają nieco więcej informacji niż barwa i temperatura skóry stwierdzane klinicznie. Dotętnicze wstrzykiwanie izotopów oraz badania klirensu izotopowego w mięśniach łydki nie wniosły niczego istotnego, podobnie jak temperatura i termografia skóry.

Badania elektromagnetyczne przepływu krwi umożliwiają przewidywane gojenie się rany. Z kolei Jao i Irvine (1969) twierdzą, że ciśnienie skurczowe w okolicy stawu skokowego, mierzone za pomocą detektora ultradźwiękowego nad tętnicą piszczelową tylną, oraz pletyzmografia mogą dostarczyć najdokładniejszych danych o przepływie krwi, a więc wskazywać na najlepszy poziom odjęcia w sensie zagojenia kikuta.

Ciśnienie skurczowe w okolicy stawu kolanowego poniżej 40 mm Hg (5,5 kPa) wskazuje na niemożność zagojenia rany amputacyjnej poniżej kolana. Klirens ksenonu ze środkowego wstrzyknięcia 10 cm poniżej guzka kości piszczelowej stanowi najlepszy wskaźnik zdolności tkanek do gojenia poniżej stawu kolanowego.

Najlepszymi wskaźnikami we współczesnej praktyce klinicznej są barwa i temperatura

skóry przed operacją oraz pojawienie się swobodnego krwawienia włośniczkowego z przecinanych w czasie operacji tkanek. Dlatego też przyjęliśmy zasadę, że ostateczną decyzję odnośnie do poziomu odjęcia kończyny podejmujemy na stole operacyjnym.

Bóle pooperacyjne wskazują, że proces gojenia został zaburzony z powodu niedotlenienia tkanek i że może dojść do powikłań. Większość chorych podaje, że ból po przebytej operacji jest o wiele mniejszy niż przedoperacyj-ny ból spoczynkowy i to stanowi najlepszy sprawdzian właściwego poziomu i techniki odjęcia kończyny.

Jeśli kikut jest bolesny i gojenie rany przedłuża się z powodu wyboru niewłaściwego poziomu odjęcia, nie ma innego rozwiązania jak reamputacja. Stosowanie komory hiperbarycz-nej jedynie odracza podjęcie właściwej (nieprzyjemnej) decyzji.

Od momentu wygojenia kikuta i zakończenia rehabilitacji, należy nadzorować warunki bytowe chorego i zapewnić mu wszelką potrzebną pomoc socjalną. Celem takiego postępowania jest powrót chorego do maksymalnie normalnego, samodzielnego życia.

Oczywiście nie należy zapominać, że chory nadal wymaga leczenia choroby podstawowej, która doprowadziła do odjęcia kończyny. Poziom cholesterolu, hipoprotein i trójgli-eferydów we krwi może wskazywać na potrzebne modyfikacje diety, względnie konieczność stosowania cholestyraminy czy klolibratu (Clofibrat). Trzeba kontrolować i ewentualnie likwidować zwiększoną policytemię i podwyższony poziom fibrynogenu.

Szkodliwy wpływ palenia tytor iu w zarastającym zapaleniu tętnic jest powszechnie uznany. Podkreślić należy, że 92% chorych mężczyzn cierpiących .na arleriosclerosis pali tytoń; odsetek ten u kobiet jest o wiole mniejszy. Istnieją wystarczające dowody przemawiające za koniecznością rzucenia palenia w celu zwolnienia przebiegu każdego procesu zapalnego tętnic pociągającego za sobą ich zarastanie.

Trzeba też wspomnieć o chorych z zaawansowaną miażdżycą, która też doprowadza do katastrofy w krążeniu obwodowym. Chory, któremu z tego powodu odjęto kończynę, jeżeli ma powyżej 60 lat i jest obciążony niedrożnością tętnic mózgowych czy wieńcowych, rzadko przeżywa ponad rok, jakkolwiek istnieją spostrzeżenia, że chodzenie na protezach poprawia rokowanie.