P1010388

T

7. Budowa układu bodźcotwórczo — przewodzącego serca

Ryc. 19. Układ bodźcotwórczo — przewodzący serca.

Lewa odnoga pęczka Hi

Wiązka przednia lewej odnogi pęczka Hisa

Wiązka tylna lewej odnogi pęczka Hisa

Układ bodźcotwórczo-prze wodzący serca składa się z następujących struktur:

1.    Węzeł zatokowy (zatokowo-przedsionkowy) — nodus sinuatrialis. Znajduje s on w prawym przedsionku, przy ujściu żyły próżnej górnej i jest fizjologiczni rozrusznikiem serca. Częstość wyzwalanych przez niego pobudzeń wyjj prawidłowo 60 do 100/min.

2.    Węzeł przedsionkowo-komorowy — nodus atrioventricularis. Leży on w d wym przedsionku przy przegrodzie międzyprzedsionkowej, nad zastawi trójdzielną. Automatyzm własny komórek w okolicy tego węzła wynosi 40 di 60/min.

3. Pęczek przedsionkowo-komorowy (pęczek Hisa) — fasciculus atrioventricul: ris. Wychodzi on z węzła przedsionkowo-komorowego, przebiega wzdlj przegrody międzykomorowej, dzieląc się na dwie odnogi (lewą i prawą) 1 granicy części błoniastej i mięśniowej przegrody.

4.    Odnoga prawa pęczka Hisa biegnie po przegrodzie międzykomorowej d< mięśnia komory prawej.

5.    Odnoga lewa pęczka Hisa dzieli się na trzy wiązki: przednią, tylną i środkową które docierają do mięśnia komory lewej. W praktyce często przyjmuje si uproszczony podział na dwie wiązki: przednią i tylną.

6.    Włókna Purkinjego — są najbardziej dystalnym odcinkiem układu przewodź cego serca. Są to drobne włókna, które stykają się z komórkami mięśl sercowego.

8. Mechanizmy zaburzeń rytmu

I. Pobudzenia i rytmy zastępcze, czyli bierne.

Są to pobudzenia lub rytmy powstające w ośrodkach pozazatokowych układu bodźcotwórczo — przewodzącego serca. Zdolność tych ośrodków do wytwarzania bodźców ujawnia się, gdy częstość pobudzeń powstających w węźle zatokowym zmniejsza się lub, gdy zablokowane zostanie ich przewodzenie do komór (blok zatokowo — przedsionkowy lub blok przedsionkowo — komorowy). Częstość rytmu zastępczego jest zawsze mniejsza niż prawidłowa częstość rytmu zatokowego i zależy od położenia zastępczego ośrodka ektopowego. Fizjologiczna częstość rytmu z okolicy węzła przedsionkowo — komorowego wynosi 40-60/min, a z ośrodków komorowych 30-40/min. W zapisie EKG pierwszy zespól QRS rytmu zastępczego pojawia się później niż oczekiwane pobudzenie rytmu zatokowego.

II. Pobudzenia i rytmy czynne.

1.    Wzmożony automatyzm ośrodka ektopowego.

Przyspieszone powyżej częstości rytmu zatokowego wyzwalanie pobudzeń w niższych ośrodkach układu przewodzącego lub w komórkach roboczych serca prowadzi do powstania czynnego rytmu pozazatokowego. Wzmożenie automatyanu może być związane ze zmniejszeniem potencjału spoczynkowego (przesunięcie w kierunku wartości potencjału progowego), zwiększeniem szybkości spoczynkowej depolaryzacji lub obniżeniem wartości potencjału progowego w komórkach ośrodka ektopowego.

2.    Wzmożony automatyzm związany z obecnością wczesnych i późnych potencjałów następczych.

Wczesne potencjały następcze występują w fazie repolaryzacji (pod koniec 3 fazy), a potencjały późne po zakończeniu repolaryzacji (faza 4). W przypadku, kiedy ich amplituda przekroczy wartość potencjału progowego, mogą wyzwolić pojedynczą ekstrasystolę lub częstoskurcz.

3.    Zjawisko reentry, czyli krążenie impulsów po obwodach zamkniętych.

Do wystąpienia zjawiska reentry konieczne jest współistnienie dwóch patologii: zwolnienia przewodzenia (na ryc. 20 oznaczono literą a) oraz wystąpienie bloku jednokierunkowego (na ryc. 20 oznaczono literą b). Fala pobudzenia natrafiając na obszar objęty blokiem jednokierunkowym (np. na skutek wydłużenia okresu refrakcji) omija go, a następnie dociera do niego ponownie od strony przeciwnej, od której przewodzenie jest zachowane. W ten sposób zamyka się obwód, nazywany pętlą reentry. Dzięki współistniejącemu zaburzeniu przewodnictwa pobudzenie szerzy się wzdłuż włókien wystarczająco długo, aby zastać początkowy odcinek pętli w okresie po zakończeniu refrakcji. Stwarza to warunki do krążenia tego samego pobudzenia po