IMG)14 (4)

■ kosmetyczne: przebiegało równolegle (linie Langera) lub promieniście do otoczki brodawki sutkowej (kwa-; dranty dolne);

• mieściło się w granicach typowego cięcia do mastektomii.

Wycięty preparat należy koniecznie opisać i oznaczyć szwami określającymi jego położenie w gruczole. Lożę po wyciętym guzie oznacza się metalowymi klipsami, które umożliwiają zaplanowanie napromieniania, a w badaniach kontrolnych łatwiejsze wykrycie nawrotu miejscowego. Ranę zwykle drenuje się i zamyka jedynie szwami skórnymi, ewentualnie powięzi podskórnej, co daje lepszy efekt kosmetyczny niż szycie miąższu gruczołu.

Limfadenektomię pachową wykonujemy z osobnego łukowatego cięcia w dole pachowym, biegnącego zwykle wzdłuż fałdu pachowego przedniego. Preparowanie płatów skórnych i układu chłonnego nie różni się od rutynowej lim-fadenektomii wykonywanej w czasie zmodyfikowanej amputacji sutka. Po usunięciu preparatu, w szczycie pachy pozostawiamy metalowy klips, ułatwiający planowanie radioterapii. Dren Redona umieszczamy w najniższym miejscu i zszywamy płaty skórne.

Prowadzenie pooperacyjne i rehabilitacja ramienia są identyczne jak przy doszczętnej amputacji sutka.

NawTOty miejscowe wykryte w czasie badań kontrolnych można skutecznie leczyć przez prostą amputacją sutka.

Kwalifikacja chorej do operacji oszczędzającej sutek powinna być wyjątkowo przemyślana i odpowiedzialna. Musi ona uwzględniać realne szanse poddania się przez chorą złożonemu schematowi leczenia oraz możliwości ośrodka w zakresie wysokiej jakości diagnostyki, radioterapii i systemowych badań kontrolnych.

20.13.6.

Operacyjne leczenie oszczędzające pachę u chorych na wczesnego raka sutka

Wycięcie układu chłonnego pachy było od czasu Halsteda nieodłącznym elementem operacyjnego leczenia chorych na RS nawet o niewielkim zaawansowaniu.

Celem limfadenektomii było:

1)    usunięcie przerzutów regionalnych;

2)    ocena zaawansowania raka.

Ad 1. Limfadenektomia jest metodą z wyboru w leczeniu przerzutów do węzłów chłonnych

Ad 2. Badanie histologiczne całej grupy usuniętych węzłów chłonnych daje najwięcej informacji o regionalnym zaawansowaniu RS i ma największe znaczenie prognostyczne.

Za wykonaniem elektywnej (węzły niepodejrzane klinicznie) limfadenektomii pachowej przemawia znajdowanie w nich przerzutów u 28% chorych w I stopniu zaawansowania; tylko te chore odnoszą oczywistą korzyść z takiej operacji.

U pozostałych % chorych limfadenektomia okazała się - niestety dopiero po jej wykonaniu - niepotrzebna. Ważnym argumentem przeciwko elektywnej limfadenektomii jest wysoki, dochodzący do 40% odsetek powikłań, z któ-k rych najcięższy jest utrwalony obrzęk ramienia.

Wiodącą zasadą w chirurgii jest unikanie niepotrzebnych operacji. Zidentyfikowanie chorej z węzłami niepodej-rzanymi klinicznie, w których nie dojdzie do rozwoju przerzutów, stanowi kluczowy problem kliniczny.

Żadna z metod badań obrazowych nie ma tu decydującego znaczenia. Konieczna pozostaje ocena histologiczna:

1)    guza pierwotnego pod kątem prawdopodobieństwa przerzutowania;

2)    węzła chłonnego, do którego w pierwszej kolejności spływa chłonka z guza.

Ad 1. Histologiczne stwierdzenie raka przedinwazyjnego (iw silu) w wyciętym guzie z definicji wyklucza jego przerzu-towanie i pozwala na odstąpienie od limfadenektomii.

Ad 2. Odnalezienie i ocena węzła lub grupy węzłów, które w pierwszej kolejności są zajęte przerzutami (węzły wartownicze), pozwala na wnioskowanie o stanie pozostałych węzłów pachy. Niezlokalizowanie przerzutów w tfe-złach wartowniczych uzasadnia odstąpienie od limfadenektomii.

Przy wskazaniach do limfadenektomii obowiązuje zasada, że jeżeli choć jeden węzeł zajęty jest przerzutem, to przerzuty mogą dotyczyć także pozostałych węzłów danej grupy, i dlatego należy usunąć wszystkie, w tym także me-podejrzane węzły.

koncepcja węzła warfówniczego (WW) zakłada, że przerzuty szerzą się w obrębie pachy w ustalony sposób, tj. zwykle do jednego węzła (rzadziej grupy węzłów) drenującego chłonkę z guza. Dopiero po jego zajęciu dostają się do pozostałych węzłów.

Zadaniem chirurga jest pobranie tylko tego węzła (węzłów), zaś zadaniem patologa możliwie najbardziej staranne zbadanie WW pod kątem obecności przerzutów.

Węzeł wartowniczy wyznakowuje się barwnikiem lub izotopem, ale najlepsze wyniki (dokładność 98%) uzyskuje się przy łącznym stosowaniu obu metod. Znacznik wstrzykiwany jest na przykład w pobliże guza sutka: gdy guz leży płytko — podskórnie w jego rzucie, gdy leży głęboko - w okolicę guza. Nawet dokładne przestrzeganie tych zasad nie daje jednak całkowitej pewności, że są to jedyne W W dla danego guza.

Przyjęte stanowisko American Society of Breast Surge-ons z września 2000 roku mówi:

■    u chorych z podejrzanymi, wyczuwalnymi węzłami

chłonnymi pachowymi nie powinno się wykonywać

biopsji WW;

■    leczeniem chorych z pozytywnymi WW powinna być

1 i mfadenektom ia.

Metoda WW jest bezpieczna wtedy, gdy zachowana jest wysoka jakość pracy chirurgów, patologów i radiologów nuklearnych.

Warunkiem leczenia oszczędzającego pachę jest minimalne zagrożenie przerzutami do węzłów chłonnych. Dotyczy ono chorych z najwcześniejszym zaawansowaniem raka. Leczenie może być bezpiecznie prowadzone wyłącznie w warunkach wysoko specjalistycznego ośrodka onkologicznego.

20.13.7.

Postępowanie z preparatem operacyjnym

Operacja jest najważniejszym, ale nie jedynym elementem współczesnego radykalnego leczenia chorych na RS. c hi-