skanuj0015(1)

3.11

Bakteriemia i wstrząs septyczny

Odpowiedzią gospodarza na wtargnięcie drobnoustroju jest odczyn zapalny. W tworzeniu ogniska zapalnego, oprócz drobnoustrojów, biorą udział również substancje uwalniane z tkanek martwiczych gospodarza. Trudno jest określić ilościowy udział w odpowiedzi zapalnej samych drobnoustrojów oraz komórkowych mechanizmów uruchamianych przez gospodarza.

Naciek zapalny charakteryzuje się zaczerwienieniem, obrzękiem, bolesnością i czasem upośledzeniem funkcji obszaru objętego procesem i jest podstawowym objawem toczącego się procesu infekcyjnego. W tym momencie zakażenie jest objawowe i powoduje chorobę. Trzeba pamiętać, że nie każde osiedlenie się drobnoustrojów w organizmie gospodarza prowadzi do choroby. Osobnik o sprawnie działającym układzie odpornościowym, zakażony małą liczbą bakterii, mobilizuje układ odpornościowy, który' kontroluje proces infekcyjny, a znajdujące się w miejscu zakażenia bakterie nie mogą osiągnąć liczby niezbędnej do zainicjowania procesu objawowego. Zatem zakażenie jest obecne (subklinicznie), ale nie ma choroby. Sub-kliniczne zakażenie może prowadzić do stymulacji swoistej odporności, która zabezpiecza przed ponownym zakażeniem. Zakażenie może być ograniczone do miejsca inwazji lub szerzyć się na otaczające tkanki bądź drogą naczyń limfatycz-nych i krwionośnych na tkanki odległe. Wyjątkowo zakażenie szerzy się bezpośrednio drogą krwionośną w wyniku uszkodzenia naczyń przez proces martwiczy. Zlokalizowane zakażenie może prowadzić do powstania ropnia.

W przypadku upośledzenia układu odpornościowego i rozwoju zakażenia może dochodzić do wstrząsu septycznego. Głównym czynnikiem patogennym wstrząsu septycznego wywołanego przez pałeczki Gram(-) jest lipopolisacharyd zwany endotoksyną. Endotoksyny stanowią część składową ściany komórkowej bakterii Gram(-). Charakteryzują się złożoną budową chemiczną i są zdecydowanie mniej toksyczne od egzotoksyn. Endotoksyną (lipopolisacharyd) występuje w naturze tylko u pałeczek Gram(-) i uwalniana jest do środowiska po lizie komórki bakteryjnej.

Trzy główne składniki endotoksyny obejmują typowo swoisty polisacharydowy łańcuch boczny (O-swoisty), polisacharyd rdzenia (wspólny dla pałeczek określonego gatunku) oraz lipid A zbudowany z długich łańcuchów kwasów tłuszczowych. Za toksyczność odpowiedzialny jest lipid A, natomiast polisacharyd warunkuje rozpuszczalność kompleksu. Biologiczne efekty działania endotoksyny pałeczek Gram(-) są bardzo złożone i obejmują: wzrost temperatury, spadek ciśnienia i wstrząs. Efektem jest także reakcja Schwartzmanna.

Ciągłe uwalnianie endotoksyn w jelicie grubym prowadzi do stymulacji układu odpornościowego, czego wyrazem jest obecność swoistych przeciwciał anty-endoto-ksycznych w surowicy osób zdrowych. Poziom tych przeciwciał może służyć jako wskaźnik właściwego funkcjonowania układu odpornościowego człowieka. Chorzy z uszkodzoną odpornością komórkową mogą być bardziej wrażliwi na działanie endotoksyn endogennych, głównie w wyniku niedostatecznego ich usuwania z ustroju.

Po urazie, manipulacjach na jelicie grubym lub układzie moczowo-płciowym może dojść do zwiększonego uwalniania endotoksyn do krążenia, które nie będzie powodowało wyraźnych objawów klinicznych. Dopiero przy masywnym uwolnieniu endotoksyn skutki kliniczne są widoczne i manifestują się spadkiem ciśnienia (rozszerzenie naczyń obwodowycłi), zapaścią, a nawet zejściem śmiertelnym. Endotoksyny są również odpowiedzialne za obraz kliniczny wstrząsu, gdy bakterie Gram(-) przedostaną się z ogniska zakażenia do krwi.

Wstrząs toksyczny jest terminem używanym do opisu zespołu zjawisk uruchamianych w zakażonym ustroju, które prowadzą do niewydolności krążenia oraz niewydolności wiclonarządowej i w wielu przypadkach do zejścia śmiertelnego. Głównymi mediatorami wstrząsu septycznego są cytokiny oraz poszczególne składniki układu krzepnięcia. W pracach doświadczalnych nad rolą cytokin w rozwoju posocznicy udowodniono największe znaczenie tzw. cytokin prozapalnych. do których zalicza się TNF (tumor necrosis factor), czyli czynnik martwicy nowotworów (kachctyna) i interleukiny 1. 6, 8. W początkowym okresie zakażenia ich działanie jest biologicznie korzystne, gdyż stymulują nieswoistą obronę ustroju. Endogenne cytokiny pobudzają w reakcji zapalnej granulocyty i makrofagi do fagocytozy i niszczenia bakterii, natomiast gdy czas ich wydzielania ulega wydłużeniu i stają się one szkodliwe dla ustroju. Kliniczne znaczenie tych białek staje się szczególnie ważne, gdy tracą one swoje pierwotne właściwości obronne i ukierunkowują swoje działanie przeciwko tkankom gospodarza. Szczególną rolę w patofizjologii zespołu septycznego odgrywa TNFa aktywujący kaskadę cytokin. Kachetyna obecna jest tylko w określonych regionach tkanek, gdzie indukuje reakcję zapalną, natomiast w krwiobiegu wykrywana jest już jako mediator wstrząsu septycznego. Wczesnym objawem zakażenia jest gorączka lub (u części chorych) spadek ciepłoty poniżej poziomu przyjętego za normę. Kolejnymi objawami są przyspieszenie częstości od-

295