0000065

Ryc. 9.34. Objaw Trendelenburga.

okresie wrodzonego zwichnięcia stawu biodrowego, kiedy chory zaczyna chodzić, oraz w określeniu stopnia inwalidztwa w porażeniach wiotkich kończyn dolnych (choroba Hei-nego-Medina). U osoby zdrowej, która stoi na jednej nodze, dochodzi do skurczu mięśni pośladkowych, przez co miednica jest utrzymywana horyzontalnie i nie opada po stronie przeciwległej. W przypadku osoby chorej stanie na chorej nodze w sytuacji niewydolności mięśni pośladkowych powoduje, że przeciwległa strona miednicy opada i chory może utrzymać równowagę ciała jedynie przechylając się na stronę chorą (ryc. 9.34). Test wykonuje się u chorego, który stoi tyłem do badającego. Pacjent staje na kończynie zdrowej i przy wyprostowanym stawie biodrowym zgina drugą nogę w stawie kolanowym pod kątem prostym. Miednica jest ustawiona horyzontalnie lub tylko nieznacznie opada. Następnie poleca się choremu stanąć na nodze chorej, wówczas miednica opada po stronie przeciwnej. Przy chodzeniu chory kompensuje brak odwodzenia w biodrze, pochylając tułów nad kończynę chorą, przez co środek ciężkości ciała zbliża się maksymalnie nad staw biodrowy. Powoduje to przechylanie się chorego na stronę chorą.

Okres dojrzewania i dojrzałości. W tych okresach życia możemy mieć do czynienia z niestabilnością z powodu złuszczenia się nasady kości udowej (epi-iizjoliza), zwichnięć urazowych biodra oraz złamań szyjki kości udowej (czy złamań przezkrętarzowych — przyp. tłum.); wymienione uszkodzenia dają typowe objawy:

1.    Złuszczer.ic górnej nasady kości udowej. Występuje w wieku dojrzewania, objawia się skręceniem na zewnątrz, przywiedzeniem i skróceniem kończyny".

2.    Urazowe zwichnięcie. Występuje głównie u osób dorosłych: a) zwichnięcie tylne, objawiające się zgięciem, przywiedzeniem i wewnętrzną rotacją kończyny, jest częstsze; b) w zwichnięciu przednim kończyna jest zgięta, odwiedziona i skręcona na zewnątrz.

3.    Złamania szyjki kości udowej i złamania przczkrętarzowe występują z reguły u starych kobiet. Kończyna jest typowo zrotowana na zewnątrz, przywiedziona i skrócona. Właściwie zniekształcenie to jest podobne do złuszczenia górnej nasady kości udowej z powodu działania tego samego mechanizmu.

STAW KOLANOWY

Staw kolanowy jest szczególnie podatny na urazy typu skręcenia z tego powodu, że jego stabilność na całej przestrzeni ruchu (150°) jest całkowicie uzależniona od kontroli mięśniowej i układu torebkowo-więzadlowego. Oprócz

• W pierwszym okresie mamy do czynienia jedynie z bólami biodra, a częściej tylko z bólami stawu kolanowego — przyp. tłum.

tego eksponowane położenie stawu kolanowego naraża je na bezpośrednie urazy. Częste klęczenie usposabia do pourazowego zapalenia kaletki maziowej oraz stwarza ryzyko zakażenia stawu z powodu rau kłutych. Staw kolanowy stanowi częste umiejscowienie gośćca. Sumowanie się obrażeń stawu na przestrzeni życia często prowadzi do zmian zwyrodnieniowych, szczególnie u chorych otyłych. Ciężkie wady wrodzone występują rzadko.

ANATOMIA

W pozycji pełnego wyprostu stwierdza się zawsze pewnego stopnia koślawość lub odwiedzenie kości piszczelowej wobec kości udowej. W ustawieniu tym z powodu kształtu kłykci kości udowej dochodzi do zrotowania na zewnątrz piszczeli w stosunku do kości udowej. To z kolei powoduje napięcie więza-deł pobocznych i więzadła krzyżowego przedniego. W tej sytuacji dochodzi do zaryglowania kości piszczelowej na kości udowej, w wyniku czego staw kolanowy, w pozycji pełnego wyprostu, może być poddawany dużym obciążeniom przy minimalnym wysiłku mięśni. Po niewielkim zgięciu stawu kolanowego znika rotacja zewnętrzna i dochodzi do rozluźnienia więzadeł. W tej sytuacji możliwe staje się odwiedzenie, przywiedzenie i skręcenie piszczeli w stosunku do kości udowej i odwrotnie. Napięte więzadła ustawione w pełnym wyproście stawu kolanowego są szczególnie podatne na uszkodzenie.

Ląkotki, łączące się na obwodzie z torebką stawową, są strukturami ruchomymi. W pozycji odwodzenia, przywodzenia czy skręcenia piszczeli wobec kości udowej dochodzi do „wsysania" łąkotek pomiędzy końce stawowe po stronie poszerzenia szpary stawowej. Nagła zmiana ustawienia kończyny może spowodować usidlenie łąkotek i doprowadzić do uszkodzenia ich części brzeżnej. Oderwaną część przypominającą „rączkę do wiadra" wstawia się między kłykcie kości udowej i blokuje wyprost stawu kolanowego (w różnym stopniu), chociaż zginanie stawu może nie być upośledzone. Niekiedy jeden z końców oderwanego fragmentu odrywa się od swego przyczepu i dochodzi do uszkodzenia typu „dzioba papugi". Fragment tak uszkodzonej łąkotki łatwo ulega chwilowemu zaklinowaniu między kością udową a piszczelową. Chory skarży się na uczucie „uciekania" kolana lub też rzeczywiście stabilność stawu zostaje upośledzona. Objawy te są odwrotne niż w przypadku blokowania uszkodzonego fragmentu typu „rączki do wiadra". W każdym przypadku do uszkodzenia łąkotki dochodzi przy ruchu zginania i skręcania kolana, przy obciążeniu stawu masą ciała — np. zmiana kierunku ruchu podczas biegu lub skręcaniu tułowia w czasie klęczenia.

Najważniejszym mięśniem stawu kolanowego jest mięsień czworogłowy uda. Skurcz tego mięśnia działa w końcowej fazie na linii krętarz większy — guzowatość kości piszczelowej. Z powodu fizjologicznej koślawości kolana działanie m. czworogłowego przeciąga rzepkę na stronę boczną; przeciwstawia się temu działaniu skośnie przebiegająca głowa przyśrodkowa tego mięśnia (vastus medialis). Im większa koślawość st3wu, tym większa istnieje skłonność do bocznego przemieszczenia rzepki oraz większego znaczenia nabiera działanie głowy przyśrodkowej m. czworogłowego.

NA CO TRZEBA ZWRÓCIĆ UWAGĘ W WYWIADZIE

Przedstawione wyżej dane anatomiczne podkreślają doniosłość zebrania szczegółowego wywiadu dotyczącego mechanizmu uszkodzenia stawu kolanowego. Łąkotki są podatne na uszkodzenia pod wpływem sił skręcających szczególnie

365