. . . . . . . . . . . . . . . .,dnia . . . . . . . . . . . . . . .

/ miejscowość/ / data /

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

/imię i nazwisko /

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

/semestr, kierunek studiów, nr albumu /

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

/ adres do korespondencji, numer telefonu /

Dziekan Wydziału

Wyższej Szkoły ............./ Politechniki ......................

Uprzejmie proszę o przyznanie AWANSU z przedmiotu: ................................................. ...................................... , u prowadzącego ...........................................................................

Uzasadnienie:

……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Proszę o pozytywne rozpatrzenie mojej prośby.

Zobowiązuję się do zgłoszenia się do Dziekanatu na miesiąc przed rozpoczęciem zajęć z niezaliczonego przedmiotu w celu przydzielenia do grup zajęciowych.

.........................

/ podpis studenta /

Decyzja Dziekana

Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na AWANS z przedmiotu: .................................

......................................

/ podpis Dziekana / data

Potwierdzam odbiór decyzji: ..............................................................................................

/ data i podpis studenta /

---