34637 IMG44 (6)

-t jako przesyłka polecona nr

llEjzesyłkę r.»-(Ta Oadresa towi,

adresatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki osobie uprawnionej do odbioru przesyłki.

d)    dorosłemu domownikowi* — administracji domu*—dozorcy domu* lub sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,

e)    przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego-Agencji Wywiadu*, Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*.

0 osobie kierującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolności

______......oA^Ki

(imię i nazwisko innego odbiorcy niż adresat)

2) Przesyłki nie doręczono w sposób określony w pkt. 1, przesyłkę pozostawiono w:*

a)    placówce pocztowej

b)    jednostce Policji** _

i

V

e) urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego

^U“o3—i _tBi.(W>⁵¹¹⁴

sygn. sktV

o uz

Anna H< po zapozi innym po

0WAW3', Z&sssisssssZ ^ murzyński

j-^gp Wydz d/z Fi

Sinainej

Okrzei AS

WARSZ

02.0

OS-    —

:.gr, akt V Ds/7 ż I sjćzai przesyłki'. inn

o czym umieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania korespondencji -na drzMagl adresata* — lub innym widocznym miejscu*.

3) Przesyłki nie doręczono, gdyż:    \    «*. v . A

aj adresat odmówił przyjęcia* b) z innych przyczyn* ___________________

•WKazarr. wtasncrc Giatpzym cttzymałc psisiressm wyżej

Zaznaczyć właściwe.

* W postępowaniu karnym.

(podać uaKie)

We wi