DSC00245 (7)

Wybrane stany naglące u chorych na nowotwory

Aleksandra Kotlińska-Lemieszek, Maciej Kluziak, Jacek Łuczak

1. Silny nieuśmierzony ból

Bdefinicja

Silnym bólem w przebiegu choroby nowotworowej nazywa się ból o natężeniu >6 w 11-stopniowej (0-10) skali numerycznej. Nagłe i znaczne nasilenie bólu u chorego otrzymującego właściwe leczenie przeciwbólowe nazywa się bólem przebijającym.

flETIOLOGIA I PATOGENEZA_

Przyczyny silnego bólu mogą być różne (np. złamanie patologiczne, ucisk na rdzeń kręgowy lub korzenie nerwów rdzeniowych, niedrożność jelit, przerzuty do mózgu) i nie zawsze związane z rozwojem choroby nowotworowej (np. zawał serca, ostre niedokrwienie kończyny). Nasilenie bólu przewlekłego może być spowodowane m.in. przyjmowaniem zbyt małej dawki leku przeciwbólowego i nieprzestrzeganiem zaleceń lekarza (co szczególnie często dotyczy silnych opioidów, których rodzina szczędzi choremu, aby się nie uzależnił lub nie był zbyt senny).

BlPPŚTEPO WANIĘ_

Silny ostry ból lub znaczne nasilenie bólu przewlekłego stanowią wskazania do natychmiastowego zastosowania opioidów (podanie pozajelitowe należy poprzedzić wstrzyknięciem metoklopramidu 10 mg i.v.):

1)    u chorych, którzy przyjmowali wcześniej wyłącznie leki nieopioidowe, można wstępnie zastosować tramadol (25 mg i.u. co 5 min do łącznej dawki 150-200 mg)

2)    w przypadku nieskuteczności tramadolu lub dawki ratującej morfiny p.o. (u chorych leczonych silnymi opioidami — rozdz. XIV.B.l) należy niezwłocznie zastosować silny opioid i.u. (lub s.c. przy trudnym dostępie do żył), najlepiej morfinę - 1-2 mg co 5-10 min do opanowania bólu lub pojawienia się objawów ubocznych (przede wszystkim senności). Odstępy czasowe są konieczne ze względu na opóźnione działanie morfiny związane z wolnym przechodzeniem przez barierę krew-mózg (dlatego niektórzy autorzy zalecają fen-

tanyl, działający natychmiast). Zazwyczaj wystarcza kilka miligramów morfiny do uzyskania pożądanego efektu. Należy pamiętać o potrzebie monitorowania stanu chorego oraz o ryzyku depresji oddechowej (przy właściwym dawkowaniu zdarza się sporadycznie) i konieczności zapewnienia dostępności antagonisty receptora opioidowego (nalokson) do zastosowania w razie potrzeby. Postępowanie w przedawkowaniu opioidów — rozdz. XIV.B.l.

W utrzymującym się bólu u chorego oczekującego na dalszą diagnostykę (RTG kości, konsultacja chirurga itd.) należy rozważyć zwiększenie dawek opiodów, podanie ketoprofenu lub metamizolu i.u. oraz dołączenie midazolamu (wstępnie i.u. lub s.c. 0,5-1 mg, a następnie 10-20 mg/d). Brak ulgi w bólu w leczeniu domowym jest wskazaniem do pilnego przyjęcia chorego na oddział opieki paliatywnej po wykluczeniu chirurgicznych i internistycznych przyczyn silnego bólu.

U chorych, u których morfina podawana i.u. nie przynosi ulgi lub efekt jest krótkotrwały, należy rozważyć zastosowanie propofolu (10-20 mg i.u., dawkę ponawia się w razie potrzeby co 5-10 min) lub ketaminy (wstępnie 5 mg i.u., przy dobrym efekcie tej lub podwojonej dawki należy kontynuować leczenie, najlepiej w postaci wlewu

i.u. lub s.c., rozpoczynając od 0,7 mg/kg/d). Midazolam stosowany równocześnie z ketaminą zabezpiecza przed wystąpieniem objawów psychomimetycznych.

Hsytuacje szczególne__

1.    Ból głowy wywołany przerzutami do mózgu: podaje się i.u. mannitol i deksametazon do 16 mg/d.

2.    Ból z ucisku na pnie nerwowe: podaje się deksametazon 8-16 mg i.u. (rozdz. X.F.4)

3.    Ból kolkowy brzucha: stosuje się leki rozkurczowe, takie jak butylobromek hioscyny s.c.

4.    Ból skurczowy przy naciekaniu pęcherza moczowego lub odbytnicy, niedostatecznie uśmierzony ból korzeniowy, ból spowodowany złamaniem patologicznym: postępowaniem z wyboru jest ciągła analgezja zewnątrzoponowa z zastosowaniem roztworu bupiwakainy i opioidu.

2039