DSC00927 (10)

1) Przesyłkę nadaną jako przesyłka polecona nr............................................ ' J>no:

a)    adresatowi,

b)    adresatów i, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki,

c)    osobie uprawnionej do odbioru przesyłki,

d)    dorosłemu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi,

e)    przełożonemu żołnierza*, funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego’ Agencji Wywiadu*, Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*,

0 osobie kierującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolności

(Imię-iriazwisko innego odbiorcy niż adresat)

rtStoseaaaiMmkRtJCH)

Przesyłki nie doręczono w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono w <0 placówce pocztowej"    .....

b)    jednostce Policji**................................

c)    urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego

/ o czym umieszr.mnn 7a\A/iarinmiania w skrzynce do doręczania korespondencją - na drzwiach adresata* - lub Innym widocznym miejscu*.

Przesyłki nie doręczono, gdyż:

a) adresat odmówił przyjęcia*

(podać jakie)

JbJ z innych przyczyn*.......................................

* Zaznaczyć właściwe.

** W postępowaniu karnym.

MS/K Og 25- Pokwitowanie odbioru w postępowańM

9 •