9142890938

Dokumentację dzielimy na:

1.    Dokumentację medyczną indywidualną, odnoszącą się do oznaczonych osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu.

2.    Dokumentację medyczną zbiorczą, odnoszącą się do ogółu osób korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu lub określonych grup tych osób [ 1 ]

Dokumentacja medyczna indywidualna jest sporządzana i prowadzona w formie znormalizowanych formularzy lub druków bądź innych zapisów odnoszących się do oznaczonych osób.

Dokumentacja medyczna zbiorcza jest sporządzana i prowadzona w formie ksiąg, rejestrów lub kartotek.

Dokumentację medyczną indywidualną dzieli się na:

1)    wewnętrzną - przeznaczoną na potrzeby zakładu opieki zdrowotnej, np. karta choroby, historia choroby,

2)    zewnętrzną - sporządzaną dla potrzeb pacjentów i na zewnętrzny użytek zakładu opieki zdrowotnej (poradni), np. skierowania, opinie, orzeczenia lekarskie, zlecenia, recepty, karty informacyjne, itp. [ 1 ]

Indywidualną dokumentację medyczną stanowią zbiory dokumentów medycznych, zawierające dane i informacje medyczne, dotyczące stanu zdrowia pacjenta oraz udzielanych świadczeń zdrowotnych. Jest prowadzona dla poszczególnych pacjentów, każdego z nich, korzystających ze świadczeń zdrowotnych, na formularzach lub drukach, lub w uzasadnionych przypadkach w innej formie pisemnej. Dokumentacja może być również sporządzana i utrwalana na komputerowych nośnikach informacji, pod warunkiem zachowania i przestrzegania zasad takich samych jak dla dokumentacji w formie tradycyjnej. Do prowadzonej dokumentacji wewnętrznej lekarz ją prowadzący włącza dokumenty medyczne przedstawione przez pacjenta lub odnotowuje zawarte w nich informacje, istotne dla procesu diagnostycznego i/lub leczniczego. Można także sporządzić i załączyć kopie tych dokumentów. Dokument medyczny włączony do dokumentacji wewnętrznej nie może być z niej usunięty.

Każdy dokument będący częścią dokumentacji, musi umożliwiać identyfikację pacjenta, oraz osobę, która sporządzała ten dokument. Musi zawierać datę jego sporządzenia. Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana u lekarza, który ją sporządził.

W publicznych zakładach opieki zdrowotnej, realizujących usługi i świadczenia stomatologiczne, stosuje się dokumentację medyczną oznaczoną symbolem Mz/St. Dokumentację z taką sygnaturą zalicza się do formalnej lub podstawowej, gdzie:

Mz/St-1 Mz/St-la Mz/St-4 Mz/St-7

Karta choroby poradni stomatologicznej Wkładka do karty chorobowej poradni stomatologicznej Zlecenie do poradni stomatologicznej

Karta choroby poradni chirurgii stomatologicznej, poradni chirurgii

szczękowej

Karta ortodontyczna

Wkładka do karty ortodontycznej

Rozliczenie technika dentystycznego

Dzienna ewidencja przyjęć w poradni stomatologicznej

Termin wizyt i zleceń dla pracowni ortodontycznej

Rejestr pacjentów leczonych protetycznie

Zlecenie do poradni stomatologicznej - laboratorium.

Terminarz wizyt i zaleceń dla pacjenta poradni stomatologicznej Koperta stomatologiczna

Mz/St-10 Mz/St-lOa Mz/St-14 Mz/St-18 Mz/St-25 Mz/St-2 Mz/St-4 Mz/St-25 Mz/St-26

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego"

11