7812899516

Odcinek C - strona 1

MANDAT KARNY

SERIA Aa NUMER 0000000

miejsce na pteczęc organu nakładającego mandat

Na podstawi© art. 95 § 1 i art. 96 § 1 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. - Kodeks postępowania w sprawach o wykroczenia (Dz. U. z 2016 r. poz. 1713. z późn. zm.) nałożono mandat karny w wysokości:

zł .....................................słownie..............................................................................

kredytowany/ gotówkowy/ zaoczny — zaznaczyć właściwy    Q płatność kait.j lnl> innym instrumentom płatniczym

(irrne. nacwsko imię ojca) lub (dane wskazujące sprawcę wykroczenia- osobę ukaraną mandatem karnym zaocznym)

nr PESEL /... /... /... /... /... /... /... /... /... /... /... /..........................................................................

(nazwa1 numer dokumentu na podstawę którego ustalono tożsamość)

(adres miejsca zamieszkania w tym gmina i powat)

pouczony o prawe odmowy przyjęcia mandatu karnego przyjmuje mandat i potwierdzam jego odbiór oraz zgadzam się uiścić grzywnę w wyznaczonym terminie za popełnienie wykroczenia:

(op»s i kwalfiKacia prawu wykroczenia)

.: liczba punktów

<U

c

(O

TO

3

>>

-O

8

0 TO T3

1

O

*

c

o

■O

O

nr służbowy / identyfikacyjny

/ ... / ... / ... / ... / ... / ... /

data: 20....r. /....../....../

stempel

dzienny

podpis funkcjonariusza

czytelny podpis osoby ukarane;

opłata

podpis