9874902741
1 waga ; zaświadczenie jest ważne tylko 30 dni od dnia ieeo wystawienia, wszystkie punkty formularza należy dokładnie wypełnić!
pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej
Miejscowość
dnia
Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności (wypełnia w całości lekarz, łącznie z danymi osobowymi pacjenta)
Imię i nazwisko...............................................................................................................................
Data urodzenia................................................................PESEI_____
Adres zamieszkania.......................................................................................................................
1. Rozpoznanie choroby zasadniczej
2. Przebieg schorzenia podstawowego, stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego; stadium zaawansowania choroby, zastosowane leczenie i rehabilitacja - rodzaje, czas trwania, pobyty w szpitalu, sanatorium.................................................................................................................................
3. Uszkodzenia inny ch narządów i układów, choroby współistniejące
4. Ocena wyników leczenia, rokowania (trwałość uszkodzeń, możliwość poprawy), dalsze leczenie i rehabilitacja................................................................................................................................................
5. Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny; ewentualne potrzeby w tym
zakresie.
Wyszukiwarka
Podobne podstrony:
DSC03328 Pracodawca rozpoczynający działalność jest obowiązany w terminie 30 dni od dnia rozpoc
SNC00226 opłatę roczną należy wnieść najpóźniej po upływie 30 dni od dnia. w którym decyzja o oddani
-8- 3. Wpisu na listę dokonuje się nie później niż w ciągu 30 dni od dnia
uzupełnienie we wskazanym zakresie. 4. Reklamacje rozpatrywane będą w ciągu 30 dni od dnia ich otrzy
Terminy na wniesienie skargi/wniosku: 1. Skargę wnosi się w terminie 30 dni od dni
wyrażenia przez Sejm Rzeczypospolitej Polskiej negatywnej opinii, w terminie 30 dni od dnia zawiadom
CCF20130119 013 Uzgodnienia oraz opinie, o których mowa powyżej,wydaje się w terminie 30 dni od dnia
7. Skargę wnosi się do WSA w terminie 30 dni od dnia doręczenia odpisu orzeczenia&
Terminy na wniesienie skargi/w niosku: 1. Skargę wnosi się w terminie 30 dni od dn
P4250092 bmowym Jeżeli założymy, że paliwo turbiny gazow ej jest droższe tylko o 30% od paliwa dosta
P4250092 bmowym Jeżeli założymy, że paliwo turbiny gazow ej jest droższe tylko o 30% od paliwa dosta
P4250092 bmowym Jeżeli założymy, że paliwo turbiny gazow ej jest droższe tylko o 30% od paliwa dosta
MGT98 w scenariuszu, by wszystko, co jest ważne i tylko to, co jest ważne, rozgrywało się w możliwi
terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o tych okolicznościach. W takim wypadku Wykonawca może żądać
sposobie dokonania zwrotu czesnego, me później niż w terminie 30 dni od daty wpływu tego wniosku, ws
przez pracownika, a w pozostałych sprawach z upływem 30 dni od jego złożenia, niezależnie od tego, c
8. Wydziedziczenie jest ważne tylko wtedy, jeżeli w testamencie podany jest powód,
więcej podobnych podstron