3685665866

WYKŁADY

infekcji bakteryjnej. Na temat pełnej przydatności NGAL powiedzą nam przeprowadzane obecnie duże badania kliniczne, wtedy uzyskamy odpowiedź czy może on byćtroponinąw nefrologii.

Rola badań laboratoryjnych w dializoterapii Jerzy Przedlacki

Wyniki badań laboratoryjnych są istotne przy podejmowaniu decyzji

0    rozpoczęciu leczenia dializami i przy ocenie skuteczności i bezpieczeństwa dializoterapii. Służą ocenie wielu ważnych życiowo parametrów, w tym gospodarki żelazowej (problem niedokrwistości), wapniowo-fosforanowej, ocenie stanu zapalnego i niedożywienia. Nie jest możliwe bezpieczne prowadzenie Ośrodka Dializ bez ścisłej współpracy z lokalnym laboratorium.

Kwalifikacja do leczenia dializami: Jest ona oparta jest na ocenie stanu klinicznego pacjenta i wynikach niektórych badań laboratoryjnych. Wartość eGFR (z wykorzystaniem stężenia kreatyniny w surowicy) poniżej 10-15 ml/min/1,73m² jest najczęściej uznawana za wskazanie do rozpoczęcia leczenia dializami chorych z przewlekłą chorobą nerek. Innymi uwzględnianymi badaniami są: stężenie potasu (>6,5 mmol/i) i mocznika (>250 mg/dl) w surowicy oraz kwasica metaboliczna (HC03 <13 mmol/l). Istotna jest również ocena stanu odżywienia oparta na wyniku stężeniu albumin we krwi, cholesterolu, transferryny, rzadziej somatomedyny C

1    prealbumin. W ostrym uszkodzeniu nerek graniczne wartości eGFR kwalifikujące do rozpoczęcia dializoterapii są najczęściej wyższe (<20-25 ml/min/1,73 m²), a mocznika niższe (>140-200 mg/dl).

Kontrolne badania laboratoryjne w trakcie dializoterapii: Badania laboratoryjne są, obok stanu klinicznego, podstawowym sposobem oceny skuteczności i bezpieczeństwa leczenia dializami. Zakres badań u pacjentów leczonych dializą otrzewnową i hemodializą jest praktycznie taki sam. Krew u pacjentów hemodializowanych jest najczęściej pobierana przed hemodializą, a u pacjentów dializowanych otrzewnowo w godzinach rannych.

Pacjenci leczeni dializami wymagają znacznie częstszych kontrolnych badań laboratoryjnych niż w ogólnej populacji. Poszczególne Ośrodki Dializ wprowadziły różne modyfikacje w zakresie wykonywanych badań, szczególnie dotyczące odstępów pomiędzy nimi. W badaniach comiesięcznych przed hemodializą dializą wykonywane jest oznaczenie morfologii krwi, stężenia w surowicy: mocznika kreatyniny, sodu, potasu, wapnia, fosforanów, CRP. Po dializie oznaczane jest stężenie mocznika, kreatyniny, sodu i potasu. W badaniach wykonywanych co 3 miesiące, poza wymienionymi wcześniej, oznaczane jest w surowicy stężenie: kwasu moczowego, glukozy, cholesterolu i jego frakcji HDL i LDL, tri-glicerydów, parathormonu (intact-PTH), żelaza, TIBC, ferrytyny, białka całkowitego, albumin, HbAlc. Oznaczana jest też aktywność w surowicy transaminaz alaninowej i asparaginowej, gammaglutamylotranspeptyda-zy, fosfatazy zasadowej. Pacjenci dializowani otrzewnowo mają częściej niż hemodializowani oznaczane stężenie albumin. Dodatkowe badania zależą od indywidualnych wskazań.

Interpretacja wyników badań laboratoryjnych w dializoterapii: Większość wyników badań laboratoryjnych jest interpretowana tak jak w ogólnej populacji. Istnieją jednak odstępstwa od tych zasad, które nakazują przyjąć inne wartości optymalne. Zgodnie z zaleceniami towarzystw nefrologicz-nych optymalne stężenie intact-PTH w surowicy mieści się w zakresie 2-9 krotnej górnej granicy normy dla danego testu, przy stabilnych wartościach kontrolnych badań. Wartości stężenia intact-PTH powyżej lub poniżej optymalnego stężenia są wykładnikiem m.in. zwiększonego ryzyka klinicznie jawnej osteodystrofii nerkowej. Optymalne stężenie hemoglobiny jest niższe niż w ogólnej populacji i wynosi 10-11,5 g/dl. Wyższe wartości hemoglobiny wiążą się ze zwiększonym ryzykiem złej kontroli ciśnienia tętniczego oraz powikłaniami zakrzepowymi.

Przydatność badań laboratoryjnych w dializoterapii: Wyniki badań laboratoryjnych pozwalają modyfikować leczenie dializami i leczenie farmakologiczne. Są istotne przy podejmowaniu decyzji o rozpoczęciu leczenia dializami i przy ocenie skuteczności i bezpieczeństwa dializoterapii. Służą ocenie wielu ważnych życiowo parametrów, w tym gospodarki żelazowej (problem niedokrwistości), wapniowo-fosforanowej, ocenie stanu zapalnego i niedożywienia. Nie jest możliwe bezpieczne prowadzenie Ośrodka Dializ bez ścisłej współpracy z lokalnym laboratorium.

Problemy analityczne oznaczeń kreatyniny Dagna Bobilewicz

Kreatynina jest jednym z najczęściej wykonywanych badań laboratoryjnych, a pierwsze próby oznaczeń klasyczną metodą Jaffe pojawiły się na początku XX wieku.

Obecnie metodą referencyjną oznaczania stężenia kreatyniny jest metoda spektrometrii masowej z rozcieńczeniami izotopowymi (Isotope Dilution Mass Spectrometry - IDMS). Metoda ta nie nadaje się do stosowania rutynowego natomiast zgodnie z ustaleniami międzynarodowymi obowiązkiem producentów zestawów jest standaryzacja wszystkich innych wersji odczynnikowych właśnie wobec IDMS.

Przez wiele lat do oznaczeń rutynowych wykorzystywano reakcję w której powstaje pomarańczowo czerwony barwnik pomiędzy kreatyniną a kwasem pikrynowym w środowisku alkalicznym /reakcja Jaffe/. Ilość wytworzonego barwnika jest proporcjonalna do stężenia kreatyniny w badanej próbce. Pomiaru wytworzonej barwy dokonuje się przy długości fal około 500 - 520 nm. Reakcja Jaffe nie jest swoista wyłącznie dla kreatyniny. Aceton, ketokwasy i białka tworzą dodatkowy kompleks z kwasem pikrynowym zawyżając wynik oznaczenia. Fałszywie zawyżone wyniki uzyskuje się także w próbkach z wysokim stężeniem glukozy, kwasu askorbinowego, kwasu moczowego oraz cefalosporyny. Z kolei w próbkach ze znaczną bilirubinemią /próbki żółtaczkowe/ uzyskuje się wyniki fałszywie zaniżone. Znajomość zachodzących nieprawidłowości doprowadziła do powstania szeregu modyfikacji metody. Dużym powodzeniem cieszy się obecnie wersja kinetyczna w której dokonuje się kilkakrotnych pomiarów przyrostu absorbancji w krótkich odcinkach czasu. Prowadzi to do eliminacji wielu czynników interferujących, których kinetyka reakcji jest odmienna od kinetyki reakcji z kreatyniną. Odmienną grupę stanowią tzw. metody z kompensacją w których także częściowo udało się wyeliminować wpływ substancji interferujących, określanych jako Jaffe dodatnie. Nową grupę metod stanowią metody enzymatyczne. Wykorzystywane w nich enzymy: kreatyninaza, kreatynaza i oksydaza sarkozynowa przekształcają kreatyninę w glicynę, formaldehyd i nadtlenek wodoru. Powstały Hj0₂ jest rozkładany przez peroksydazę chrzanową z wytworzeniem aktywnej postaci tlenu. Pod jego wpływem dochodzi do utlenienia tzw. chromogenów i przekształcenia postaci bezbarwnych w barwne co daje możliwość pomiaru spektrofotometrycznego. Powszechnie znany hamujący wpływ piramidonu i uzyskiwane w jego obecności wyniki fałszywie zaniżone. Wymienione wyżej enzymy zostały wykorzystane także w metodzie określanej jako amperometryczna w której pomiar dokonywany jest przy pomocy specjalnej elektrody. W metodach z użyciem enzymów udało się wyeliminować wpływ większości substancji interferujących w oznaczenia z użyciem metody Jaffe. Oznaczenie stężenia kreatyniny dostępne jest w menu wszystkich analizatorów biochemicznych, a w niektórych, dostępne są obydwie metody. Rutynowo stężenie kreatyniny oznaczane jest w surowicy krwi i w moczu. Jako materiał do badania dopuszcza się także osocze. Wprowadzenie metody amperometrycznej dało możliwość wykonywania oznaczeń także we krwi pełnej, heparynizowanej. Jest ona dostępna w analizatorach parametrów krytycznych najnowszej generacji. Zastosowanie pomiaru amperometrycznego i specjalnej, półprzepuszczalnej membrany dla kreatyniny, pozwoliło dodatkowo na eliminację wpływu kwasu askorbinowego, bilirubiny, cyklosporyny, glukozy i hemoglobiny. W metodzie tej czas konieczny na uzyskanie wyniku skrócony jest do 1 - 2 minuty, bez konieczności wstępnego przygotowywania próbki.

We wszystkich ulotkach dołączanych do zestawów odczynnikowych są wyszczególnione czynniki interferujące tym nie mniej w codziennej praktyce spotyka się niewytłumaczalne w jednoznaczny sposób różnice między metodami, co dotyczy najczęściej chorych w stanie ciężkim, otrzymujących jednoczasowo wiele preparatów drogą dożylną.

Cystatyna C jako użyteczny marker?

Marzena Iwanowska

Cystatyna C jest uznawana jako marker przewlekłej choroby nerek, pozwalający na ocenę zmian jeszcze w okresie niezaawansowanych stadiów ich niewydolności, w przypadkach, kiedy stężenia kreatyniny lub eGFR MDRD nie są istotne diagnostycznie. Mając na uwadze fakt, że możliwości wprowadzenia oznaczeń cystatyny do badań rutynowych były ograniczone tak ze względu na metodykę jak i cenę ciągle nie ma wystarczających danych, umożliwiających wprowadzenie cystatyny do ogólnie zaakceptowanych procedur diagnostycznych. W piśmiennictwie

289