CHOROBY WEWN
TRZNE Weterynaria W praktyce
dr n. wet. Katarzyna Mróz*, dr med. Marla Saduś-Wojclechowska**, prof. dr hab. Józef Nlcpoń*
* Katedra Chorób Wewnętrznych i Pasożytniczych z Kliniką Chorób Koni, Psów i Kotów Wydziału Medycyny Weterynaryjnej
Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu
** Katedra i Klinika Hematologii i Transplantacji Szpiku ÅšlÄ…skiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Zaburzenia hemostazy
w chorobach
nowotworowych
SpOjRZENiE lEKARZA KliNiCYSTY
Pies lub kot z chorobÄ… nowotworo- gnostyczne czy programy leczenia. Dane
Streszczenie
wą to pacjenci wymagający szczegól- statystyczne wykazują, że największym
nej uwagi. W monitorowaniu przebiegu zagrożeniem związanym z zaburzenia-
choroby nowotworowe małych zwierząt
choroby i leczenia lekarz powinien ana- mi hemostazy u pacjentów onkologicz-
bardzo często są związane z licznie wy-
lizować nie tylko parametry uwzględ- nych są powikłania zatorowo-zakrze-
stępującymi zaburzeniami hemostazy.
niane w badaniu morfologicznym krwi, powe. Odsetek zakrzepicy z ryzykiem
te zaburzenia występują jako zmiany
ale także parametry krzepnięcia. Za- zatorów wynosi 10-57% (3), a rozbież-
funkcjonalne hemostazy pierwotnej
burzenia układu hemostazy, występu- ność tych wyników jest w dużym stop-
lub wtórnej, które prowadzą do zakrze-
jące zarówno u ludzi, jak i u naszych niu uzależniona od rodzaju i stopnia
pów lub krwawień. prawdopodobnie
pacjentów dotkniętych procesem no- złośliwości nowotworu. Kliniczne obja-
najczęściej diagnozowane są małopłyt-
wotworowym, mogą pojawiać się w po- wy zakrzepicy notuje się średnio w 15%
kowość i zespół rozsianego krzepnię-
staci powikłań zatorowo-zakrzepowych, przypadków, natomiast w badaniach
cia wewnÄ…trznaczyniowego, zwiÄ…zane
skaz krwotocznych, a także w formie sekcyjnych stwierdza się występowa-
z klinicznym obrazem krwawień u ma-
zespołu rozsianego krzepnięcia we- nie zakrzepów u ponad połowy pacjen-
Å‚ych zwierzÄ…t z chorobÄ… nowotworowÄ….
wnątrznaczyniowego (DIC  dissemina- tów z chorobą nowotworową. Wiado-
Wszystkie te zaburzenia krzepnięcia
mogą być związane bezpośrednio z pro- ted intravascular coagulation). Zaburze- mo, że ryzyko wystąpienia zakrzepicy
cesem nowotworowym, chemiotera- nia hemostazy mogą być spowodowane jest 4-6 razy większe u pacjentów z rozpo-
pią przeciwnowotworową lub wynikać przez szereg czynników. Częściowo znaniem nowotworu niż u osób pozosta-
z wtórnych zaburzeń czynnościowych
są to zmiany wynikające bezpośrednio jących bez diagnostyki onkologicznej (4).
różnych narządów.
z oddziaływania nowotworu, ale należy Wśród nowotworów, które wykazują
również pamiętać o zachwianiu rów- najwyższy wskaz
nik współwystępowa-
SÅ‚owa kluczowe
nowagi hemostatycznej jako niepożą- nia powikłań zatorowo-zakrzepowych,
danych efektach terapii przeciwnowo- są ostre białaczki i zespoły mieloproli-
zaburzenia hemostazy, proces nowo-
tworowej. Zaburzenia laboratoryjnych feracyjne. Zakrzepica występuje również
tworowy, pies, kot
parametrów hemostazy notuje się w 98% w przypadkach gruczolakoraków prze-
przypadków u ludzi i 83% przypad- wodu pokarmowego, raku jelita grube-
Abstract
ków psów chorujących na nowotwory. go, raku trzustki, nowotworach jajnika,
W przypadku stwierdzonych zaburzeń prostaty, płuc oraz w nowotworach, któ-
Malignancy in small animal patients
krzepnięcia u kotów 20% stanowią koty rym towarzyszą paraproteinemie (np.
is associated with most common alte-
z chorobÄ… nowotworowÄ… (1, 2). szpiczak mnogi). Podobne typy nowo-
rations in the hemostatic system. the
tworów są coraz częściej diagnozowa-
abnormalities are present as primary
Ryzyko zakRzepów ne u naszych czworonożnych onkolo-
and secondary hemostasis abnormality,
i zatoRowości gicznych pacjentów, a stwierdzane już
which in turn can lead to either thrombo-
w choRobie nowotwoRowej w ocenie badań morfologicznych krwi
tic or hemorrhagic tendencies. probably
Czy pies i kot z chorobami nowotwo- występowanie nadpłytkowości może
the most diagnosed manifestations are
rowymi są w taki sam sposób narażone wskazywać na ryzyko zakrzepów i za-
thrombocytopenia and Dic, associated
na występowanie powikłań zakrzepo- torów (5-7). Powikłania zatorowo-za-
with clinical bleeding in small animal
patients with cancer. all of these co- wo-zatorowych jak ludzie? Takie pyta- krzepowe cechują się złożonym pato-
agulation changes can be associated nie pojawia się w myślach każdego leka- mechanizmem w przebiegu choroby
with the tumor itself, with anticancer
rza weterynarii, który w mniejszym lub nowotworowej. Proces tworzenia trom-
chemotherapy, or with secondary or- większym stopniu ma kontakt z onkolo- biny może być aktywowany bezpośred-
gan dysfunction.
gią weterynaryjną. W poszukiwaniu od- nio przez komórki nowotworowe, które
powiedzi bardzo często szukamy infor- mogą produkować prokoagulanty, na-
Key words
macji w literaturze dotyczącej onkologii zywane prokoagulantami komórek no-
człowieka, ponieważ najczęściej stąd za- wotworowych (czynnik tkankowy TF,
abnormalities of haemostasis, neopla-
adaptowane sÄ… do naszych potrzeb kla- prokoagulant nowotworowy CP, czyn-
sia, dog, cat
syfikacje nowotworów, schematy dia- nik V i receptor czynnika V). Niezależ-
styczeń-luty " 1-2/2009
10
www.weterynaria.elamed.pl
Weterynaria W praktyce CHOROBY WEWN
TRZNE
jący oddzielnego omówienia, ponieważ
oprócz zjawiska nasilonej trombocyto-
poezy przez zwiększoną produkcję trom-
bopoetyny (TPO) bardzo często stwier-
dza się zaburzenia jakościowe płytek.
Trombocytoza i trombocytopatie mogÄ…
występować w nowotworach różnego
pochodzenia, jednak stosunkowo czÄ™-
sto spotyka siÄ™ je w guzach wÄ…troby lub
nerek (narzÄ…dy fizjologicznie odpowie-
dzialne za produkcjÄ™ TPO) oraz w licz-
nych przypadkach przerzutów innych
nowotworów właśnie do tych narzą-
dów (2, 7, 10). Płytki krwi w przebiegu
Ryc. 1. Obecność płytek tzw. olbrzymich (strzałka zielona) obok prawidłowej wielkości trombocytów
choroby nowotworowej mają zwiększo-
(strzałka niebieska) u psa z objawami skazy krwotocznej i stwierdzoną umiarkowaną małopłytkowością
ną zdolność agregacji i tworzenia trom-
(PLT 80 T/l) w przebiegu choroby nowotworowej
biny na nieprawidłowej błonie płytki,
wykazują większą aktywność inhibito-
nie od zjawiska bezpośredniej aktywacji zwiększonej liczby leukocytów czy pły- rów blokujących aktywację plazminoge-
komórki nowotworowe mogą oddziały- tek krwi i/lub obecności paraprotein. nu i plazminy oraz produkują dużo więk-
wać też w sposób pośredni, aktywując Szereg zjawisk zaliczanych do zespołów sze niż normalnie ilości tromboksanu.
płytki krwi poprzez oddziaływanie cyto- paranowotworowych wiąże się ze zmia- W obrazie mikroskopowym krwi,
kin, które również aktywują monocyty/ nami we krwi obwodowej (9). Oprócz mimo stwierdzanej małopłytkowości,
makrofagi i komórki śródbłonka. Dużą zmian lepkości krwi w przebiegu cho- można spotkać tzw. płytki olbrzymie,
rolę w aktywacji krzepnięcia w przebie- rób nowotworowych występują zmia- które mogą przyczyniać się do pato-
gu chorób nowotworowych odgrywa ny kształtu krwinek czerwonych i rów- logicznego uruchamiania kaskady krzep-
czynnik tkankowy TF (ang. tissue factor). nocześnie zmiany ich odkształcalności, nięcia (ryc. 1) (11). Zjawiska patologii
Działa on silnie prokoagulacyjnie. Wia- co zwiększa ich reakcje z komórkami płytek bardzo często zaliczane są do obja-
domo, że jego występowanie ma znacze- śródbłonka naczyniowego i powoduje wów zespołów paranowotworowych (9).
nie prognostyczne, ponieważ nasilona tworzenie agregatów czerwonokrwin- Hemangiosarcoma występująca zarów-
ekspresja wiąże się ze wzrostem prze- kowych z domieszką innych elementów no u psów, jak i kotów jest jedną z cho-
rzutów w przypadkach raka jelita gru- krwi oraz uruchamianie kaskady krzep- rób nowotworowych, w przebiegu której
bego, raka płuc czy raka gruczołu mle- nięcia. Wzrost elementów morfotycz- objawy zakrzepicy są wynikiem zatorów
kowego (4). nych we krwi krążącej wynika z lokali- z komórek nowotworowych. Komórki
Oprócz bezpośredniej lub pośredniej zacji nowotworów, a także z możliwości nowotworowe, osiadając na śródbłon-
aktywacji krzepnięcia ryzyko zakrzepicy produkcji przez nie czynników regulu- ku naczyń, aktywują proces krzepnięcia,
wynika także z mechanizmów niespecy- jących krwiotworzenie. Klasyczny obraz stanowiąc coś w rodzaju fundamentu pod
ficznych. Zjawiska towarzyszÄ…ce choro- czerwienicy prawdziwej, kiedy erytro- budowÄ™ zakrzepu (12).
bie nowotworowej, takie jak uszkodze- cytoza we krwi obwodowej jest przy- W przebiegu chorób nowotworowych
nie komórek i tkanek gospodarza przez czyną zagęszczenia, zawsze wiąże się należy mieć na uwadze również rolę na-
naciekający nowotwór, reakcje zapalne, z możliwością powstawania zakrzepów. czyń w zaburzeniach hemostazy z obja-
martwica komórek nowotworowych czy U psów i kotów, podobnie jak i u czło- wami zakrzepowymi. Ściana naczyń jest
sekrecja śluzu przez zmienione komór- wieka, stwierdza się przypadki raka ne- często nieprawidłowa, co może wynikać
ki, mogą wywoływać zaburzenia he- rek, raka z komórek wątrobowych czy z naciekania od zewnątrz przez komór-
mostazy. Ryzyko zakrzepów nasila się różne postacie mięsaków, które mogą ki nowotworowe, ale również spowodo-
też z powodu zaburzeń hemodynamiki. wywoływać wzrost ilości erytrocytów wane jest często wpływem cytokin. Naj-
Krążenie krwi u psów czy kotów z cho- we krwi krążącej, jednak w przypadku ważniejszą rolę odgrywają tutaj czynnik
robą nowotworowa jest często upośle- psów za istotny wzrost ryzyka zakrze- martwicy nowotworów (TNFą) i inter-
dzone, podobnie jak u ludzi, wskutek picy uważa się zwiększoną liczbę trom- leukina 1(IL-1), które zmieniają wła-
niedotlenienia, zastoju krwi czy unie- bocytów we krwi już w granicach 600- ściwości ściany naczynia i wprowa-
ruchomienia. Należy pamiętać, że le- 1000 T/l (2, 7, 10). Ostre białaczki dzają śródbłonek naczyniowy w stan
żące zwierzę, często odwodnione, jako mieloblastyczne oraz ostre białaczki lim- gotowości prozakrzepowej (4). Ponadto
pacjent onkologiczny jest szczególnie foblastyczne, które jako zaawansowane rola naczyń podkreślana jest jako dro-
narażone na zastój krwi i ewentualne ob- formy chłoniaka złośliwego są przyczyną ga transportowa zakrzepów powstałych
jawy zakrzepicy. W takich przypadkach leukocytozy, która z kolei może wywo- z komórek nowotworowych, ponieważ
należy w szczególny sposób monitoro- ływać ciężkie zaburzenia mikrokrążenia. ich nieregularny przebieg, liczne do-
wać parametry hemostazy, szczególnie W przebiegu ostrych białaczek, nawet datkowe naczynia tworzące sieć lub po-
kiedy dochodzi do spowolnionego prze- przy niedokrwistości i trombocytope- wstające tzw. krążenie wrotno-oboczne
pływu krwi wskutek ucisku guza na na- nii, istnieje zawsze ryzyko zakrzepów i nieprawidłowo funkcjonująca ściana
czynie i/lub niewydolności krążenia (np. z powodu aktywacji krzepnięcia przez naczynia przyczyniają się do wzrostu ry-
przypadki kardiomiomaptii po chemio- kontakt zmienionych nowotworowo zyka zatorowości (2). Prawdopodobnie
terapii z zastosowaniem doksorubicy- komórek szeregu limfocytarnego lub najlepszym przykładem takich zaburzeń
ny) (8). Towarzyszy temu zwiększona granulocytarnego ze ścianą naczynia. jest naczyniako-mięsak występujący
lepkość krwi, nie tylko z powodu jej za- Nadpłytkowość w przebiegu chorób no- u psów. W przebiegu hemaangiosarcoma
gęszczenia wskutek odwodnienia, ale też wotworowych stanowi temat wymaga- nabłonek naczyniowy składa się z nie
styczeń-luty " 1-2/2009
11
www.weterynaria.elamed.pl
CHOROBY WEWN
TRZNE Weterynaria W praktyce
w pełni dojrzałych komórek i cechuje czynnościowymi płytek krwi oraz oso- go czasu przeżycia, co często wiąże się
się licznymi przerwami międzykomór- czowych czynników krzepnięcia. Poja- już z trombocytopatią (tabela 1, s. 14).
kowymi, co powoduje liczne zakrzepy. wienie się zaburzeń o charakterze trom- Wśród zaburzeń funkcji płytek (trom-
W badaniach laboratoryjnych mogą wy- bocytopatii zarówno dotyczących ich bocytopatie) najczęściej opisywane są:
stępować trombocytopenia, wydłużony ilości, jak i zmian jakościowych uznawa- dysfunkcje zdolności agregacji, spadek
czas APTT, wzrost stężenia FDP, a kli- ne jest za podstawowe przyczyny powi- reaktywności, zmniejszenie uwalniania
nicznie pojawiają się objawy krwotocz- kłań krwotocznych w przebiegu choro- czynnika płytkowego 3, a także obni-
ne. Zaburzenia naczyniowe pojawiają się by nowotworowej. Zmiany te wynikają żenie poziomu PDGF, fibrynogenu czy
też jako zmiany jatrogenne wskutek sto- najczęściej z upośledzenia trombocyto- czynnika von Willebranda. Trombocy-
sowania leków cytostatycznych i hor- poezy w szpiku kostnym. Oczywiste jest topatie mogą pojawiać się w różnych ty-
monalnych (glikokortykosteroidy) lub więc, że w wielu przypadkach pies lub pach nowotworów, jednak najczęściej
mogą być efektem uszkodzeń po radio- kot z białaczką szpikową lub chorujący są stwierdzane u pacjentów z białaczka-
terapii. Występowanie powikłań zakrze- na złośliwą postać chłoniaka, który zaj- mi szpikowymi, szpiczakiem mnogim czy
powych notowane jest po zastosowaniu mując szpik, przybiera postać białaczki mielofibrozą (50-70% przypadków) (4).
dakarbazyny, mitomycyny, fluorouracy- limfoblastycznej, będzie wykazywać ob- Mechanizm zaburzeń krzepnięcia w szpi-
lu czy bleomycyny, a są to leki stosowa- jawy skazy krwotocznej (2, 10). Należy czaku mnogim związany jest ze zjawi-
ne również w onkologii weterynaryjnej. pamiętać, że problem trombocytopenii skiem dysproteinemii, występowaniem
Podobne efekty mogą pojawić się po te- i trombocytopatii jest efektem nie tyl- gammapatii monoklonalnych, ale rów-
rapii tamoksifenem, estrogenami czy gli- ko zaatakowania szpiku przez komór- nież wywołanymi przez nieprawidłowe
kokortykosterydami, a także po użyciu ki blastyczne, ale także istnienia ognisk immunoglobuliny zmianami parame-
talidomidu (4, 8). Niepożądane działania przerzutowych w szpiku komórek no- trów fizycznych tworzącego się skrzepu.
leków przeciwnowotworowych zabu- wotworowych spoza układu krwiotwór- W onkologii podkreśla się również rolę
rzające hemostazę muszą być uwzględ- czego. Problem zaburzeń krwiotworze- nacieków nowotworowych w obrębie
nione jeszcze przed ich zastosowaniem, nia, a tym samym zmian w obrazie krwi miąższu wątroby. Zmiany metastatyczne
co wiąże się z kontrolą wkłucia dożylne- obwodowej określany jest często przez zaburzające parametry krzepnięcia mogą
go, ewentualnie profilaktycznym zasto- hematologów  efektem wyparcia . Stąd pojawiać się zarówno w przebiegu nowo-
sowaniem leków przeciwzakrzepowych oprócz niedokrwistości, zaburzeń w leu- tworów litych, jak również nowotworów
w uzasadnionych przypadkach. Ryzyko kogramie, stwierdza się także u psa lub układu krwiotwórczego (chłoniaki, bia-
zakrzepów omawiane jest szczególnie kota z chorobą nowotworową objawy łaczki) (4, 7). Lokalizacja komórek nowo-
w przypadkach chirurgii onkologicznej, skazy krwotocznej. Pojawienie siÄ™ wy- tworowych w wÄ…trobie, wywodzÄ…cych siÄ™
kiedy pacjent przed zabiegiem wykazu- broczyn na błonach śluzowych i skó- bezpośrednio z hepatocytów lub pocho-
je odchylenia choćby w pojedynczych rze to jeden z pierwszych symptomów, dzących z innych tkanek, bardzo często
parametrach istotnych dla układu he- które są łatwo wykrywalne. Dużo bar- prowadzi do upośledzenia syntezy czyn-
mostazy. Zagrożenie to nasila się tak- dziej niebezpieczne wydają się krwa- ników krzepnięcia zależnych od wita-
że u pacjentów z założonym centralnym wienia z błon śluzowych przewodu po- miny K (II, VII, IX, X), białek ostrej fazy
cewnikiem żylnym, co w medycynie karmowego, dróg moczowych czy dróg (w tym fibrynogenu). Powikłania krwo-
weterynaryjnej nie jest tak częste, ale oddechowych, ale jeszcze większe nie- toczne w chorobie nowotworowej mogą
ma jednak miejsce w przypadkach psów bezpieczeństwo stanowią zmiany krwo- występować również w przypadkach
i kotów hospitalizowanych. W związ- toczne w centralnym układzie nerwo- cholestazy, która zaburza wchłanianie
ku z ryzykiem powstawania zakrzepów, wym. Są one często niewidoczne, poza witaminy K.
rozwoju zaburzeń hemodynamicznych wykrywalnymi w badaniu okulistycz- Zjawisko opisywane jako zespół nad-
wskazane jest uwzględnienie ultraso- nym wylewami krwawymi do siatków- miernej lepkości krwi w wielu przypad-
nograficznego badania przepływów na- ki oka. Omawiając zaburzenia hemostazy kach może być przyczyną krwawień
czyniowych, także w mniejszych na- związane z trombocytami, należy rów- w przebiegu nowotworów (9, 10). Nie
czyniach. nież uwzględnić możliwość występowa- tylko wzrost elementów morfotycznych
nia małopłytkowości immunologicznej we krwi, ale także białka monoklonalne
pRoblem w przebiegu choroby nowotworowej (13). i liczne dysproteinemie, niekiedy wzrost
skaz kRwotocznych Zjawisko to, zwiÄ…zane ze zmianami w od- hematokrytu (HCT) spowodowany od-
u pacjentów onkologicznych powiedzi immunologicznej, jest uznawa- wodnieniem, mogą być przyczyną krwa-
Problem krwawień jest tak samo trud- ne za charakterystyczne dla chłoniaków wień. Tworzące się we krwi obwodo-
nym zagadnieniem jak temat powikłań nieziarniczych, przewlekłej białaczki wej agregaty płytkowo-leukocytarne lub
zatorowo-zakrzepowych w przebiegu limfatycznej, ostrej białaczki limfo-bla- płytkowo-erytrocytarne powodują za-
choroby nowotworowej, a nawet w nie- stycznej i ziarnicy złośliwej. Zaburze- burzenia zdolności indukowania szlaku
których przypadkach wysuwającym się niom hemostazy o cechach IMT bar- krzepnięcia. Zespół nadmiernej lepkości
na prowadzenie, szczególnie w onko- dzo często towarzyszy niedokrwistość krwi może występować w czerwienicy
logii weterynaryjnej. Standardowo po- immunohemolityczna, stwarzając co- prawdziwej, białaczkach oraz szpiczaku
wikłania krwotoczne opisuje się jako raz większą grupę powikłań choroby mnogim, a klinicznie wyraża się poprzez
charakterystyczne dla chorób układu nowotworowej, trudnych w rozpoznaniu krwawienia oraz zaburzenia neurologicz-
krwiotwórczego, a najczęściej białaczek. i postępowaniu lekarskim. Problem ma- ne, w tym upośledzenie widzenia. Niekie-
Występowanie skaz krwotocznych, nie- łopłytkowości w przebiegu chorób no- dy zmiany te traktowane są jako element
zależnie, czy mają one charakter skazy wotworowych jest bardzo zróżnicowa- zespołów paranowotworowych (9).
płytkowej, osoczowej czy naczyniowej, ny i może być zależny od wielu zjawisk: Przyczyną krwawień w chorobach no-
jest także możliwe w innych posta- nadmiernego zużycia płytek, zwiększo- wotworowych może być także nadmiar
ciach nowotworów. Najczęściej wywo- nej sekwestracji w śledzionie, upośle- inhibitorów krzepnięcia w krwiobiegu.
łane są one zmianami ilościowymi oraz dzonej trombocytopoezy czy skrócone- W przebiegu raka szyjki macicy i gru-
styczeń-luty " 1-2/2009
12
www.weterynaria.elamed.pl
Weterynaria W praktyce CHOROBY WEWN
TRZNE
czolakorakach stwierdza się inhibitory lub być efektem mielosupresji, a tym sa- famid. U psów i kotów niereagujących
czynnika V, a w ostrej białaczce, szpiczaku mym zaburzeń trombocytopoezy (tabe- na leczenie lekami immunosupresyjnymi
mnogim, raku płuc, gruczołu mlekowe- la 3, s. 14). Pies lub kot otrzymujący leki możliwe jest podawanie ludzkiej rekom-
go czy pęcherza moczowego można wy- o działaniu angiotoksycznym lub wyka- binowanej trombopoetyny (hr  TPO),
kazać w surowicy obecność antykoagu- zujące silne działanie drażniące również jednak zawsze należy liczyć się z możli-
lantów heparynopodobnych. Wówczas może wykazywać objawy skazy krwo- wością pojawienia się przeciwciał, ponie-
w diagnostyce laboratoryjnej stwierdza tocznej, co wskazuje na skazę naczynio- waż trombopoetyna jest białkiem obco-
się podwyższenie wskaz
nika protrombi- wą, jednak często jest efektem miesza- gatunkowym (2, 15).
nowego PT (tabela 2, s. 14). W przebie- nych zaburzeń dotyczących płytek krwi,
gu raka wątroby wywodzącego się z he- naczyń i osoczowych czynników krzep- Dic
patocytów lub w przypadkach przerzutów nięcia. Objawy skazy krwotocznej może w choRobie nowotwoRowej
do wątroby można wykazać, oprócz zmian nasilać dodatkowo leczenie wspomaga- Zespół rozsianego krzepnięcia we-
w ilości fibrynogenu, także dysfibrynoge- jące. Długotrwała lub bardzo intensywna wnątrznaczyniowego może pojawiać się
nemię oraz nieprawidłowe produkty de- antybiotykoterapia wzmacnia efekt cyto- w różnych jednostkach chorobowych.
gradacji fibryny, co jest kolejnym przy- statyków i może prowadzić do zaburzeń Złożoność procesów w tym zespole,
kładem dysproteinemii, czyli obecności mikroflory jelitowej, co skutkuje zabu- równoczesna aktywacja krzepnięcia i fi-
patologicznych form białek (2, 4, 9, 14). rzeniami wchłaniania wielu substancji, brynolizy, jest przyczyną problemów
Oddzielną grupę stanowią jatrogenne w tym także ważnej dla hemostazy wi- hematologicznych, hemodynamicznych
zaburzenia hemostazy z objawami skazy taminy K (2, 4). i ogólnoustrojowych u psów oraz ko-
krwotocznej. Stosowane w onkologii we- Postępowanie terapeutyczne w przy- tów z chorobą nowotworową. Wiadomo,
terynaryjnej leki cytostatyczne mogą bez- padkach małopłytkowości jest uzależ- że u ludzi chorych na nowotwory może
pośrednio indukować zjawiska w posta- nione od przyczyn. U pacjentów z na- występować z częstotliwością do 75%
ci wybroczyn lub krwawień z nosa, dróg siloną trombocytopenią wykorzystuje w różnych postaciach nowotworów (4).
moczowych, w obrębie przewodu po- się transfujze pełnej krwi, ale korzyst- Najczęściej diagnozuje się postacie ostre
karmowego lub krwotoków do jam cia- niejsze w wielu przypadkach wydaje się DIC, jednak zawsze należy uwzględniać
ła. Niepożądane efekty uboczne mogą być przetaczanie koncentratów płytkowych. możliwość występowania form przewle-
wynikiem różnych patomechanizmów, Najczęściej jednak, szczególnie w przy- kłych z ryzykiem zaostrzenia. Rozsiane
przy czym szczególną uwagę zwraca się padkach IMT towarzyszących chorobie mikrozakrzepy mogą być przyczyną nie-
najczęściej na polekową małopłytko- nowotworowej, stosuje się leki immu- wydolności nerek, wątroby, mięśnia ser-
wość, która może powstawać zarówno nosupresyjne, jak glikokortykosteroidy, cowego, co określane jest wówczas nie-
na podłożu immunologicznym jako IMT azatioprynę, cyklosporynę czy cyklofos- wydolnością wielonarządową. Przyczyną
r e k l a m a
styczeń-luty " 1-2/2009
13
www.weterynaria.elamed.pl
CHOROBY WEWN
TRZNE Weterynaria W praktyce
DIC jest aktywacja krzepnięcia bezpo- dla rozrastającej się masy nowotworo- Z klinicznego punktu widzenia zabu-
średnio przez komórki nowotworowe ce- wej, a sama trombina aktywuje angioge- rzenia hemostazy stają się coraz częściej
chujące się właściwościami prokoagula- nezę. Elementy krzepnięcia aktywowane rozpoznawanym elementem choroby no-
cyjnymi lub pośrednio przez zaburzenia przez komórki nowotworowe sprzyjają wotworowej, traktowanej jako obraz wie-
funkcji płytek czy śródbłonka naczynio- również adhezji tych komórek i powsta- loskładnikowy. Wieloczynnikowa pa-
wego. Równocześnie w podobny sposób waniu przerzutów. Te zmiany są powo- togeneza zaburzeń krzepnięcia sprawia,
komórki nowotworowe mogą aktywo- dem licznych badań nad stosowaniem że konieczna jest szeroka diagnostyka,
wać zjawisko fibrynolizy. Zawsze w przy- leków przeciwzakrzepowych u chorych która ułatwia nie tylko znalezienie przy-
padkach zdiagnozowania DIC u psa lub na nowotwory złośliwe. Stosowanie czyny krwawień lub zakrzepów, ale tak-
kota, będących pacjentami onkologiczny- heparyn drobnocząsteczkowych zdaje że jest niezbędna dla prawidłowo prowa-
mi, należy wyeliminować czynnik przy- się przynosić korzystne efekty. Opisu- dzonej terapii. Znajomość mechanizmów
czynowy, czyli leczyć chorobę podsta- je się jej działanie przeciwnowotworo- uczestniczących w zaburzeniach hemosta-
wową (16). Nie wyklucza to oczywiście we w różnych aspektach: upośledza an- zy pozwala ustalić strategię działań pro-
doraz
nego postępowania objawowe- giogenezę, hamuje migrację i adhezję filaktycznych, ograniczających występo-
go, mającego na celu znormalizowanie komórek nowotworowych, nasila od- wanie powikłań hemostatycznych u psów
wszystkich zaburzeń. powiedz
immunologiczną gospodarza, i kotów z chorobą nowotworową. q
hamuje oporność wielolekową i zmniej-
co w pRzyszłości? sza wpływ wolnych rodników. Obecnie Piśmiennictwo
W badaniach prowadzonych nad zabu- trwajÄ… badania nad stosowaniem doust- 1. Peterson J.L., Couto C.G., Wellman M.L.:
rzeniami hemostazy w chorobach no- nych leków przeciwzakrzepowych oraz Hemostatic abnormalities in cats: a retrospec-
wotworowych coraz więcej mówi się nad wyodrębnieniem grup onkologicz- tive study and review of the literature.  J. Vet.
Inter. Med. , 19991, 5, 11-14.
o zależnościach pomiędzy rozwojem no- nych, u których wprowadzenie leków
wotworu a aktywacją krzepnięcia. Poza- antykoagulacyjnych w standardy lecze- 2. Thamm D.H., Stuart C.H.: Acquired Coag-
naczyniowa aktywacja sprzyja powsta- nia jest najbardziej korzystne i zaowo- ulopathy III: Neoplasia. Schalm s Veterinary
Hematology, 5th Ed, New York, Williams
waniu specyficznej siatki fibrynowej, cuje znacznym ograniczeniem powikłań
& Wilkins 2000.
stanowiÄ…cej mechaniczne umocnienie hemostatycznych (4).
Mechanizm leki
bleomycyna, ccnu, arabinozyd cytozyny, melfalan, metotrksat,
trombocytopenia
cisplatyna, doksorubicyna, aktynomycyna-D
trombocytoza winkrystyna, winblastyna
trombocytopatie melfalan, winkrystyna
hamowanie produkcji czynników osoczowych l-asparaginaza
antagonizm w stosunku do witaminy k aktynomycyna-D
dysfibrynogenemia melfalan
hiperfibrynoliza doksorubicyna, daunorubicyna
Tabela 1. Leki przeciwnowotworowe i zaburzenia hemostazy
Wyniki laboratoryjne Zmiany Typ nowotworu
Ä™!pt, aptt, FDp,act,
Dic, trombocytopenia naczyniakomięsak  hemangiosarcoma
“!at iii, Fg, plt
“!plt trombocytopenia chÅ‚oniak  lymphoma
Ä™!pt, aptt, FDp, act
miejscowe uwalnianie heparyny, Dic guz z komórek tucznych  mastocytoma
“!at iii, Fg, plt
Ä™!pt, aptt, FDp, act,
Dic rak gruczołu mlekowego w stanie zapalnym
“!at iii, Fg, plt
Tabela 2. Patologie hemostazy towarzyszące najczęstszym chorobom nowotworowym
Mechanizm trombocytopenii przyczyny
efekt mielosupresji polekowej (chemioterapia) lub mielodyspla-
zmniejszona produkcja płytek
zji, zwłóknienia szpiku oraz przerzutów do szpiku
wszystkie nowotwory, w przebiegu których występuje Dic lub
nadmierne wykorzystanie płytek (zużycie)
przewlekłe krwawienia
nadmierna sekwestracja płytek w śledzionie naczyniakomięsak
efekt chemio- i radioterapii, obecności przerzutów nowotworo-
skrócony czas przeżycia trombocytów (trombocytopatia)
wych do szpiku, nowotwory układu krwiotwórczego
nadmierna destrukcja trombocytów tła immunologicznego
(w szpiku i we krwi obwodowej  obecność przeciwciał guzy lite, chłoniaki, białaczki limfatyczne, polekowe
antytrombocytarnych)
Tabela 3. Przyczyny małopłytkowości związane z procesami nowotworowymi
styczeń-luty " 1-2/2009
14
www.weterynaria.elamed.pl
Weterynaria W praktyce CHOROBY WEWN
TRZNE
3. Sierko E., Wojtukiewicz M.Z.: Inhibition
of platelet function: does is offer aa chance
of better cancer progression control?  Semin.
Thromb. Hemost. , 2007, 33, 712-721.
4. ZÄ…bek M.: Zaburzenia hemostatyczne w prze-
biegu chorób nowotworowych.  Laborato-
rium , 2007,12, 42-44.
5. Degen M.A., Feldman B.F., Turrel J.M.,
Goding B., Kitchell B., Mandell C.P.:
Thrombocytosis associated with a myelopro-
liferative disorder in a dog. JAVMA, 1989,
194, 1457-1459.
6. Jensen M.K., de Nully Brown P., Lund B.V.,
Nielsen O.J., Hasselbalch H.C.: Increased
circulating platelet-leukocyte aggregates in my-
eloproliferative disorders is correlated to previ-
ous thrombosis, platelet activation and plate-
let count.  Eur. J. Haematol. , 2001, 66,
143-151.
7. Arslan C., Coskun H.S.: Thrombocytosis
in solid tumors: review of the literature.  Turk.
J. Haematol. , 2005, 22, 59-64.
8. Mróz K., Jagielski D.: Chemioterapia. Zabu-
rzenia ogólnoustrojowe u psów i kotów. Spoj-
rzenie lekarza klinicysty.  Wet. w Praktyce ,
2008, 3, 14-19.
9. Madej J.A.: Zespoły paranowotworowe.  Mag.
Wet. , 2005, 14, 52-54.
10. Prater R., Tvedten H.: Haemostatic abnor-
malities. [W:] Small animal clinical diagnosis
by laboratory methods. Saunders, St. Louis
2004.
11. Bowels K.M., Cooke L.J., Richards E.M.,
Baglin T.P.: Platelet size has diagnostic predic-
tive value in patients with thrombocytopenia.
 Clin. Lab. Haem. , 2005, 27, 370-373.
12. Hammer A.S., Couto C.G., Swardson C.:
Hemostatic abnormalities in dogs with he-
mangiosarcoma.  J. Vet. Inern. Med. , 1991,
5, 11-14.
13. Matuszkiewicz M., Winnicka A.: Trombocy-
topenia tła immunologicznego u psów.  Życie
Wet. , 2006, 81, 450-454.
14. Stockhaus C., Kohn B., Rudolph R., Brun-
nberg L., Giger U.: Correlation of haemostat-
ic abnormalities with tumor stage and char-
acteristics in dogs with mammary carcinoma.
 J. Small Anim. Pract. ,1999, 40, 326-331.
15. Miller E.: Diagnoza i leczenie krwiÄ… ane-
mii oraz trombocytopenii. III Konferencja
chirurgiczna  Krwiolecznictwo w medy-
cynie weterynaryjnej . Wydz. Med. Wet.
AR Wrocław 2006.
16. Thommasson J.D., Calvert C.E., Greene C.E.:
Patofizjologia zespołu rozsianego krzepnięcia
wewnÄ…trznaczyniowego  zaburzenia pro-
cesu hemostazy.  Wet. po Dypl. , 2006, 4,
6-10.
dr n. wet. Katarzyna Mróz
Katedra Chorób Wewnętrznych
i Pasożytniczych
z Kliniką Chorób Koni, Psów i Kotów
Wydział Medycyny Weterynaryjnej
Uniwersytet Przyrodniczy we Wrocławiu
50-366 Wrocław, pl. Grunwaldzki 47
e-mail: [e-mail]
styczeń-luty " 1-2/2009
15
www.weterynaria.elamed.pl
reklama