WĘGIERKI, 8 sierpnia 2005 r.

Janina Kowalewska

WĘGIERKI

DB 5226728

Kierownik Wsa, Września

URZĄD STANU CYWILNEGO

we WRZEŚNI

WNIOSEK

o wydanie odpisu skróconego/zupełnego^* aktu urodzenia, małżeństwa, zgonu

Proszę o wydanie odpisu:

• aktu urodzenia (nazwisko i imię osoby, której akt dotyczy, data urodzenia)

JANINA KOWALEWSKA.

5 maja 1980 r................................................................................................................

• aktu małżeństwa (nazwiska i imiona małżonków, data i miejsce zawarcia małżeństwa)

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

• aktu zgonu (nazwisko i imię osoby zmarłej, data zgonu)

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dokument potrzebny jest do przedstawienia w Urzędzie Stanu Cywilnego przed zawarciem związku małżeńskiego.

Pokrewieństwo do osoby, której akt dotyczy........nie.dotyczy....................................................

Kwituję odbiór dnia ......................................

Janina.Kowalewska

................................................ .........................................................

(podpis) (podpis wnioskodawcy)

^* niepotrzebne skreślić

ADNOTACJE URZĘDOWE:

WYDANO ODPIS/Y/ NR: ................................................ NR SPRAWY: USC

POBRANO OPŁATĘ SKARBOWĄ:

Opłata skarbowa wynosi:

• za podanie 5 zł,

• za odpis skrócony 15 zł,

• za odpis zupełny 25 zł.

Miejsce na znaki opłaty skarbowej:

---