WNIOSKODAWCA:

(imię i nazwisko, stałe miejsce zamieszkania)

Nr telefonu

WNIOSEK O WYDANIE

ODPISÓW AKTÓW STANU CYWILNEGO

Adnotacje urzędowe USC-001-01

Data wpływu
Nr USC.A.5140-

URZĄD STANU CYWILNEGO

W LUBLINIE

PROSZĘ O WYDANIE ODPISÓW:

AKTU URODZENIA

Lp.

Imię i nazwisko rodowe

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

Liczba egzemplarzy:

odpis skrócony

odpis zupełny

AKTU MAŁŻEŃSTWA

Lp.

Imiona i nazwiska rodowe małżonków

Data ślubu

Miejsce ślubu

Liczba egzemplarzy:

odpis skrócony

odpis zupełny

AKTU ZGONU

Lp.

Imię i nazwisko osoby zmarłej

Data zgonu

Miejsce zgonu

Liczba egzemplarzy:

odpis skrócony

odpis zupełny

POKREWIEŃSTWO WNIOSKODAWCY
W STOSUNKU DO OSOBY, KTÓREJ DOTYCZY AKT

PRZEZNACZENIE ODPISÓW

DATA

PODPIS WNIOSKODAWCY

Odpisy otrzymałem(łam)

data podpis

Opłata skarbowa:

-

odpis skrócony

22

zł

-

odpis zupełny

33 zł

Opłaty można dokonać:

-

gotówką, w kasach Urzędu Miasta Lublin lub u pracownika USC,

-

wpłatą na konto Urzędu Miasta Lublin nr

95 1240 2092 9329 9200 0620 0000

(Bank Pekao SA); do podania należy dołączyć oryginał dowodu wpłaty.

Wnioskodawcą mogą być wyłącznie: osoba, której akt dotyczy, jej rodzice, dziadkowie, dzieci, wnuki, rodzeństwo,
małżonek lub przedstawiciel ustawowy, organ państwowy. Inne osoby i instytucje - tylko po wykazaniu interesu prawnego
w otrzymaniu dokumentu (wezwanie sądu, umowa, akt notarialny, wypis z księgi wieczystej ...)