KRWOTOK PODPAJĘCZYNÓWKOWY

• Objawy

• Mechanizm wzrostu ciśnienia śródczaszkowego

• Skala Boterella

• Jakie badanie wykonać - najpierw TK, jak nie wykaże krwi to nakłucie lędźwiowe, albo jeśli nie ma TK toteż nakłucie lędźwiowe, angiografia

• Kiedy operować

• Co robimy jak pacjent przyjedzie do szpitala

1. definicja - zespół kliniczny wywołany samoistnym pęknięciem naczynia krwionośnego z krwawieniem do przestrzeni podpajęczynówkowej.

2. przyczyny

1. pęknięcie tętniaka 65-85% 30-60 rż

1. tętniaki to wrodzone uwypuklenia ścian naczyń różnej wielkości, kształtu, zlokalizowane w rozwideniach i odejściach naczyń

2. powstają w następstwie wrodzonego niedorozwoju bony mięśniowej tętnicy. W miarę upływu czasu ściana tętnicy ulega coraz większemu osłabieniu i uwypukla się tworząc tętniak

3. śródczaszkowe tętniaki występują u 1-2% populacji

4. główne koło tętnicze Willisa, zwłaszcza jego przednia część

1. tętnica łącząca przednia

1. może krwawić do części podstawnej płata czołowego i powodować nasiloną abulię

2. tętnica szyjna wewnętrzna

1. tętniak może być umiejscowiony

1. w przestrzeni podpajeczynówkowej nadklinowo, przysiodłowo w zatoce jamistej

2. podklinowo i zewnatrztwardówkowo - nie prowadzi do krwawienia podpajęczynówkowego tyko do nagłego, często bolesnego porażenia głokoruchowego oraz czasami nerwu wzrokowego, pierwszej gałęzi nerwu trójdzienego

3. tętnica środkowa mózgu - może wywołać przeciwstronny niedowład połowiczy i inne objawy ogniskowe - afazja, padaczka

5. tętniaki współistnieją w

1. Zespole Marfana

2. Zespole Ehersa-Danosa

3. dysplazji włóknisto - mięśniowej

4. neurofibromatozach

5. wielotrobielowatości nerek

6. 10% to tętniaki mnogie

7. Klinicznie nie dają dużo objawów np. ucisk na nerw lub mózg, do czasu pęknięcia

1. niedowład nerwu III przy tętniaku tętnicy szyjnej wewnętrznej czy tętnicy łączącej tylnej

2. porażenie mięśni zaopatrywanych przez III, IV

3. ubytki w polu widzenia

4. ucisk nerwu wzrokowego - ślepota jednego oka

5. ucisk skrzyżowania nerwów wzrokowych - niedowidzenie połowicze dwuskoroniowe

6. ucisk pasma wzrokowego - niedowidzenie połowicze jednoimienne

7. niekiedy ból o charakterze migrenowym

8. ból twarzy w przypadku tętniaka tętnicy szyjnej wewnętrznej uciskający okolicę oczodołu

8. czynniki predysponujące do pęknięcia - często bez tych czynników, nawet we śnie

1. NT

2. palenie tytoniu

3. nadużywanie alkoholu

4. zażywanie narkotyków

5. ciąża

6. połóg

7. próba Valsawy - wysiłek, kaszel

9. rodzaje:

1. workowaty - wrodzone zaburzenie budowy bony mięśniowej

2. wrzecionowaty - następstwo miażdżycy

3. mykotyczne - spowodowane zatruciem septycznym

2. naczyniaki tętniczo-żylne

3. przetoki oponowe tętniczo-żylne

4. tętniaki naczyniaki rdzeniowe

5. choroby krwi

6. zakrzepy żył i zatok żynych

7. udary krwotoczne mózgu z przebiciem do przestrzeni podpajeczynówkowej

8. zapalenie naczyń mózgu

9. guzy mózgu, szczególnie przerzutowe - czerniak, rak nadnerczy

10. rozwarstwienie tętnic wewnątrzczaszkowych np. szyjnej, podstawnej, kręgowej

11. urazy czaszkowo - mózgowe

12. przyczyny nieustalone 20% - najczęściej krwiaki okołopniowe

3. klinika

1. rozwój objawów jest nagły, gwałtowny, wśród pełnego zdrowia

2. niekiedy poprzedza ból głowy typu napięciowego lub migrenowy

3. najczęstsze objawy

1. ostry nagły, niezwykle silny dotąd nie występujący ból głowy o różnej lokalizacji:

1. potylica

2. za gałką oczną

3. czoło

2. przejściowa utrata przytomności, prawie jednocześnie z bólem głowy

3. nudności, wymioty

4. uczucie sztywności karku z przeczulica sensoryczną - brak objawów oponowych w pierwszych 6-12h nie wyklucza

5. niekiedy narastające zaburzenia świadomości

6. czasem napad drgawkowy w pierwszych godzinach krwawienia

7. ból dolnego odcinka kręgosłupa z radikuagią - podrażnienie korzeni lędźwiowo - krzyżowych w wyniku krwawienia dokanałowego

8. u 1 na 10 chorych stwierdza się przedsiatkówkowe krwawienia do ciałka szklistego - ZESPÓŁ TERSONA

4. pękniecie tętniaka może również powodować

1. powstanie krwiaka śródmózgowego lub podtwardówkowego- podwyższenie ciśnienia śródczaszkowego - obrzęk mózgu - wgłobienia - zagrożenie życia

2. zespół objawów oponowych - wynikający z podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych. Jest on mniej nasilony niż powstały w wyniku uszkodzenia mózgu.

3. skurcz naczyń może spowodować niedokrwienie mózgu i wystąpienie podraznieniowych ub ubytkowych mózgowych objawów ogniskowych pod postacią napadów padaczkowych, niedowładów, zaburzeń mowy

5. w pierwszych dobach od krwotoku występuje ryzyko;

1. ponownego krwawienia

2. rozwoju skurczu naczyniowego tętnic z wtórnym ogniskowymi zawałami - objaw deficytu neurologicznego

3. porażenie albo niedowład połowiczy

4. afazja

6. ocena ciężkości stanu chorego z krwawieniem podpajęczynówkowym

Skala Boterella

I

1. lekki ból głowy

2. niewielka sztywność karku

II

1. średni lub silny ból głowy

2. wzmożone objawy oponowe

3. względnie - niedowład nerwów czaszkowych - głównie gałkoruchowych

III

1. nieznaczne zaburzenia przytomności - senność i jakościowe świadomości

2. zaznaczone objawy ogniskowe

IV

1. znaczne zaburzenia przytomności - sopor

2. wyraźny niedowład połowiczy

V

1. głęboka śpiączka

2. sztywność odmóżdżeniowa - kończyny górne wyprostowane w stawie łokciowym, nawrócone i zgięte w nadgarstku. Kończyny dolne wyprostowane w stawie kolanowym i skokowym

7. objawy sugerujące niekorzystny przebieg.

1. Duże krwawienie - ZWCŚ

1. Niedokrwienie mózgu

2. Następowy obrzęk mózgu

2. Wgłobienie migdałków do otworu potylicznego wielkiego z zatrzymaniem oddechu

3. Odruchowy skurcz naczyń - udar niedokrwienny

8. podstawa rozpoznania:

1. typowy wywiad - nagły, ostry ból głowy z wymiotami

2. badanie neurologiczne - zespół oponowy - głównie sztywność karku i objaw Kerniga, zaburzenia przytomności lub i świadomości ewentualnie objawy ogniskowe

3. badanie neuroobrazujące - krew w przestrzeniach płynowych

1. TK - warunek bezwzględny diagnostyki. Najistotniejsze znaczenie diagnostyczne ma procedura wykonana do 72 h od pojawienia się objawów klinicznych

2. MRI

1. przez kilkanaście dni - T2 hipointensywność sygnału związane z oddziaływaniem ferrytyny i hemosyderyny

2. po kilku miesiącach w T1 i T2 obraz hiperintensywny w wyniku obecności methemoglobiny

4. badanie PMR

1. wskazania

1. brak dostępu do badań obrazujących

2. nie wykrycie krwi w neuroobrazujących a objawy na to wskazują

2. do 6-12 h - płyn jednolicie krwisty

3. od 12 h - 2-3 tyg - ksantochromiczny

4. po 2 dobach - pare miesięcy - syderofagi, ferrytyna

5. I-III - określenie źródła angiografią

6. Skurcz naczyniowy - przyspieszenie średniej prędkości przepływu w przeczaszkowym USG Doppler

9. rokowanie

1. w pierwszych 30 dobach 45-50% śmiertelności. Przyczyny - wgłobienie mózgowia

2. powierzchowne rokują lepiej

3. przy ponownym krwawieniu w ciągu 2 tyg - śmiertelność 50-60%

10. powikłania

1. wodogłowie - związane z ilością wynaczynionej krwi do układu komorowego

2. obrzęk mózgu cytotoksyczny i naczyniowy

3. internistyczne

1. niedokrwienie mięśnia sercowego

2. zawał mięśnia sercowego

3. niewydolność krążenia

4. zaburzenia rytmu serca

5. obrzęk puc - u chorych nieprzytomnych, z nasilonymi objawami WCS

4. późne - wodogłowie normotensyjne czyi zespół Hakami - Adamsa

1. otępienie o tzw podkorowym charakterze

2. zaburzenia chodu przypominające chód w chorobie Parkinsona

3. ataksja

11. leczenie

Postępowanie :

12. Badanie pacjenta

1. A - drożność dróg oddechowych

2. B- oddychanie

3. C- krążenie

4. D- zaburzenia świadomości,

1. szybka ocena zaburzeń świadomości,

2. skala Glasgow,

3. ocena funkcji pnia mózgu

1. reakcja źrenic, czy są symetryczne

2. ruchy gałek ocznych

3. Odruch rogówkowy

4. Badanie bezdechu

5. E- oglądanie rozebranego pacjenta

1. Czy są cechy urazu

2. Czy są wybroczyny, plamy

13. Badanie neurologiczne

1. Czy są objawy podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych

2. Ubytki neurologiczne

14. operacja

1. najskuteczniejszym sposobem leczenia jest zabieg operacyjny, który powinien być wykonany w trybie pilnym.

2. Jeżeli jednak stan chorego nie pozwala, gdy anomalia naczyniowa nie uwidoczniła się w badaniu arteriograficznym lub gdy chory nie wyraził zgody stosuje się leczenie zachowawcze

3. IV, V - późno zabieg po poprawie stanu chorego, W przypadku maformacji naczyniowych operacja możę odbyć się po wielu tyg bo małe prawdopodobieństwo ponownego krwotoku

4. Wewnatrznaczniowa embolizacja

5. Leczenie zachowawcze, które ma charakter objawowy

1. Reżim łóżkowy - zabezpieczeniem choremu spokoju i odpowiedniej pielęgnacji. Chorzy powinni przebywać w pozycji leżącej przez 5 tygodni. W 6 tygodniu rozpoczyna się stopniowe uruchomienie chorego

2. Bóle głowy - o nasieniu niewielkim - Pyralgina. Jeżeli są silne i towarzyszą im niepokój chorego, nudności czy wymioty podajemy mieszankę lityczna - FENACTIL, DIPHERALGAN i DOLARGAN

3. Obrzęk mózgu - leki zmniejszające ciśnienie śródczaszkowe

4. Napady padaczkowe

5. Zmniejszenie ryzyka skurczu naczyniowego

1. Nimodypina 2mg\h iv \ 14 dni - bloker kanału wapniowego

2. Hiperwentylacja

3. Hipertermia

4. Hemomodulacja

---