……………………………………… ………………………………………

(imię i nazwisko pracownika) (miejscowość i data)

………………………………………

(adres pracownika)

Do

………………………………………

(nazwa pracodawcy)

………………………………………

(adres pracodawcy)

Wniosek o udzielenie urlopu wychowawczego

W celu zapewnienia osobistej opieki nad dzieckiem ........................................................................

…………………………………..…………………………………………………………………..

(imię i nazwisko dziecka oraz data jego urodzenia)

składam wniosek o udzielenie mi urlopu wychowawczego w wymiarze .................................... w okresie od dnia .................................................. do dnia ........................................................ Jednocześnie informuję, że dotychczas nie korzystałam/korzystałem* z urlopu wychowawczego na wymienione dziecko przez okres ................................................................ Do niniejszego wniosku załączam oświadczenie ojca dziecka oraz oświadczenie o tym, że nie posiadam innych tytułów do ubezpieczeń w tym okresie, oraz że nie posiadam ustalonego prawa do emerytury lub renty.

…………………………………

(podpis pracownika)

* niepotrzebne skreślić

---