Ostry zespół wieńcowy oraz stratyfikacja ryzyka 9
" skurcz tętnicy wieńcowej (dusznica
OSTRY ZESPÓA

Prinzmetala)  indukowany kokainą;
" kardiologiczny zespół X (zawał mięśnia
WIEC
COWY ORAZ
sercowego z prawidłowym obrazem ko-
ronarograficznym);
STRATYFIKACJA RYZYKA
" zmniejszona podaż tlenu (dysproporcja
między zapotrzebowaniem mięśnia ser-
cowego na tlen a jego podażą);
Definicja, etiologia i epidemiologia
" zapalenie tętnic wieńcowych (guzkowe
" Ostry zespół wieńcowy (ACS  acute co-
zapalenie tętnic, zespół Takayasu);
ronary syndrome)  objawy kliniczne
" choroby degeneracyjne naczyń (choro-
ostrego niedokrwienia mięśnia sercowe-
by tkanki łącznej);
go; obejmuje: niestabilną dusznicę bole-
" zatory tętnic wieńcowych (bakteryjne
sną (UA  unstable angina) i ostry zawał
zapalenie wsierdzia, sztuczne zastawki
mięśnia sercowego (AMI  acute myocar-
serca);
dial infarction).
" inne przyczyny zakrzepicy (czerwienica
" Niestabilna dusznica bolesna1  dolegli-
prawdziwa, stany nadkrzepliwości
wości bólowe w klatce piersiowej bez
krwi);
obiektywnych dowodów martwicy mię-
" uraz tętnicy wieńcowej (przerwanie,
śnia sercowego, z przejściowymi zmiana-
dyssekcja naczynia);
mi w EKG lub bez zmian:
" wrodzone anomalie naczyń wieńco-
" wczesna dusznica pozawałowa  ból
wych (nieprawidłowe odejście tętnic
w klatce piersiowej pojawia się w cią-
wieńcowych, mostki mięśniowe).
gu 48 godzin po zawale mięśnia ser-
cowego w wyniku niestabilności blaszki
miażdżycowej, przetrwałej skrzepli-
Istotne elementy wywiadu i badania
ny lub bardziej zaawansowanej choro-
fizykalnego
by2, 3; zwykle dotyczy żywotnego mię-
śnia w strefie zawału lub innego obsza-
Wywiad
ru miokardium4.
" Zawał mięśnia sercowego bez uniesienia " Częstość dolegliwości bólowych w klatce
odcinka ST (NSTEMI)1  ból w klatce piersiowej.
piersiowej ze zwiększeniem stężenia mar- " Choroba wieńcowa w wywiadzie: za-
kerów mięśnia sercowego, ze zmianami bieg pomostowania naczyń wieńcowych
lub bez zmian w EKG. (CABG), przezskórna interwencja wień-
" Zawał mięśnia sercowego z uniesieniem cowa (PCI).
odcinka ST (STEMI)5  ból w klatce pier- " Czynniki ryzyka choroby wieńcowej.
siowej, uniesienie odcinka ST > 1 mm " Inne przyczyny dolegliwości bólowych 
w EKG w przylegających odprowadze- rozwarstwienie aorty.
niach. " Oszacowanie ryzyka krwawienia.
" Etiologia: " Występowanie chorób naczyń mózgo-
" miażdżyca tętnic wieńcowych  nara- wych.
stanie objętości blaszek miażdżyco-
wych; procesy zapalne naczyń prowa-
Badanie fizykalne
dzą do uszkodzenia blaszki miażdżyco-
" Niewydolność serca lub wstrząs kardio-
wej (pęknięcie blaszki i powstanie
genny (rzężenia, hipotensja, obfita potli-
zakrzepu  ponad 90% wszystkich
wość).
przypadków);
10 KARDIOLOGIA
do przerwania wysiłku,
" Powikłania mechaniczne (pojawienie się
" wyniki: duże ryzyko (<  10), pośred-
nowego szmeru).
nie ryzyko ( 10 do +4), małe ryzyko
( +5).
" Inne testy nieinwazyjne.
Stratyfikacja ryzyka choroby wieńcowej
na podstawie badań nieinwazyjnych
Stratyfikacja ryzyka  porównanie testów9, 10
Wstępna ocena prawdopodobieństwa obecności
choroby wieńcowej
Swo-
Czułość
istość
" Prawdopodobieństwo:
" duże  test może być przydatny do ce-
Elektrokardio- 68 77
lów prognostycznych; uwaga na wyniki
graficzna próba
fałszywie ujemne;
wysiłkowa
" pośrednie  większość pacjentów odno-
si korzyść z przeprowadzenia testu; Tomografia 88 77
komputerowa
" niskie  uwaga na wyniki fałszywie do-
emisji pojedynczych
datnie; brak wskazań do wykonania
fotonów (SPECT)
testu.
Echokardiografia 76 88
Wykorzystywane testy nieinwazyjne obciążeniowa
" Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa:
" mały koszt, umożliwia ocenę czynno-
" Próby obciążeniowe wykonywane u pa-
ściową i prognostyczną;
" wskaz
nik Duke a7, 8: cjentów niezdolnych do wysiłku fizycz-
" wskaz
nik Duke a = czas wysiłku [mi- nego. Obciążenie farmakologiczne za
pomocą:
nuty]  (5 � maksymalne obniżenie
" wazodylatatorów (relatywny wzrost
odcinka ST w czasie lub po wysiłku
przepływu w naczyniach niezmienio-
[mm])  (4 � angina index),
" angina index  nasilenie dusznicy nych miażdżycowo, co ogranicza prze-
pływ w tętnicach zwężonych): adeno-
w czasie wysiłku, co definiuje się na-
zyna, dipirydamol;
stępująco: 0 = brak dusznicy, 1 = du-
" substancji inotropowych (zwiększenie
sznica niezmuszająca do przerwania
wysiłku, 2 = dusznica zmuszająca pracy serca): dobutamina;
Brak 2-VD lub zmiany 3-VD
Wskaz
nik 1-VD Śmiertelność
zmian proksymalnych lub LMD
Duke a (%) 5-letnia (%)
(%) segmentów LAD (%) (%)
ryzyko małe 60 16 14 10 3,1
ryzyko pośrednie 33 12 24 31 9,5
ryzyko duże 0,4 6 20 74 35
VD (vessel disease)  choroba naczyniowa; LAD (left anterior descending)  przednia tętnica zstępująca; LMD (left main
disease)  choroba pnia lewej tętnicy wieńcowej.
Ostry zespół wieńcowy oraz stratyfikacja ryzyka 11
" wskazania do wykonania obrazowych " ograniczona przydatność w diagnostyce
prób obciążeniowych: niedokrwienia u chorych z LBBB
" LBBB, (odchylenia odcinka ST w wyjściowych
" rytm ze stymulatora, leczenie na- elektrokardiogramach);
parstnicą, " RBBB  niezwiązane z istotnymi od-
" zespoły preekscytacji i inne zaburze- chyleniami w zakresie odcinka ST;
nia przewodzenia, " obniżenia odcinka ST i odwrócenie za-
" pacjenci z obniżeniami odcinka ST łamka T (głębokie odwrócenie załamka
> 1 mm w spoczynku, T w odprowadzeniach przedsercowych
" chorzy po zabiegu rewaskularyzacyj-  zespół Wellensa) charakterystyczne
nym w wywiadzie. dla zmian w proksymalnych segmen-
" Wybór testu: tach LAD; wskazuje na potrzebę wyko-
" izotopowa scyntygrafia perfuzyjna; nania wczesnej koronarografii;
" echokardiograficzna próba obciąże- " uniesienia odcinka ST (> 1 mm w przy-
niowa. najmniej dwóch przylegających odpro-
wadzeniach):
" kończyste załamki T,
" uniesienia odcinka ST,
Badania diagnostyczne i wyniki badań
" redukcja wysokości załamków R,
laboratoryjnych " powstanie załamków Q,
" odwrócenie załamków T.
" Badanie rentgenowskie klatki piersio-
wej: niewydolność serca, rozwarstwienie
aorty. Lokalizacja zawału (dotyczy jedynie zawałów
" EKG:
z uniesieniem odcinka ST)
Tętnica Obszary
Lokalizacja zmian
Lokalizacja zawału odpowiedzialna towarzyszące
w EKG
za zawał zawałowi
ściana dolna II/III/aVF RCA, dystalne
segmenty LCx
ściana V1 V4 LAD
przednioprzegrodowa
ściana boczna I, aVL/V5/V6 proksymalny odcinek
LCx
prawa komora V1, V4R RCA, LCx zawał ściany dolnej
(40%)
ściana tylna V1 V3 (obniżenia); RCA, PDA, LCx zawał ściany bocznej
V7 V9 (uniesienia) i dolnej
RCA  prawa tętnica wieńcowa; LAD  przednia tętnica zstępująca; PDA  tylna tętnica zstępująca; LCx  tętnica
okalająca.
12 KARDIOLOGIA
" chorzy wysokiego ryzyka  pacjenci
ze zmianami w EKG lub ze zwiększe-
niem stężenia troponin;
" wskaz
nik TIMI wyodrębnia 7 nieza-
leżnych czynników ryzyka ostrego
zespołu wieńcowego; każde kryterium
liczone jest jako 0 (brak) lub 1 (obec-
ny):
" wiek 65. rż.; czynniki ryzyka
choroby wieńcowej (obciążający wy-
wiad rodzinny, cukrzyca, hiperchole-
sterolemia, aktualne palenie tytoniu,
nadciśnienie tętnicze); udokumento-
wana koronarograficznie stenoza
50%; wcześniejsze stosowanie kwa-
su acetylosalicylowego (7 dni); więcej
niż jeden epizod spoczynkowej dusz-
nicy w ciągu ostatnich 24 godzin;
zwiększenie stężenia CK-MB i/lub
troponin; zmiany w zakresie odcinka
ST (przejściowe uniesienia lub obni-
żenia odcinka ST 0,05);
" pacjenci z wysokim wskaz
nikiem TIMI
odnoszą większe korzyści z agresywnej
terapii przeciwpłytkowej i wczesnej
strategii inwazyjnej.
Zalecenia dotyczące leczenia ostrej fazy
" Biomarkery mięśnia sercowego:
zawału mięśnia sercowego
" troponina  preferowany marker w roz-
poznaniu zawału mięśnia sercowego
Kwas acetylosalicylowy15 18
i stratyfikacji ryzyka, bardziej specy-
ficzny w porównaniu z izoenzymem " Lek pierwszego rzutu u chorych z podej-
sercowym kinazy kreatynowej (CK- rzeniem zawału mięśnia sercowego; duże
-MB); zwiększenie stężenia mioglobiny korzyści, małe ryzyko.
szybsze, ale mniej specyficzne (także " Dawka 325 mg w celu szybkiego osiąg-
przy uszkodzeniu mięśni, nadużywaniu nięcia poziomu terapeutycznego.
kokainy, uszkodzeniu nerek); " Klopidogrel (75 mg na dobę) w przypad-
" kinaza kreatynowa (CK) i CK-MB ku nadwrażliwości na lek lub jego nietole-
przydatne w oszacowaniu wielkości rancję19.
zawału serca.
" Wskaz
nik TIMI (thrombolysis in myo-
�-Adrenolityki20, 21
cardial infarction risk score)  u pacjen-
" Metoprolol 5 mg w dożylnym bolu-
tów z ostrym zespołem wieńcowym bez
sie trwającym 1 2 minuty powtarzanym
uniesienia odcinka ST szybkie narzędzie
3-krotnie co 5 minut; następnie 25 50 mg
oceny ryzyka:
Ostry zespół wieńcowy oraz stratyfikacja ryzyka 13
doustnie co 6 godzin (15 minut po ostat- Morfina
nim podaniu dożylnym).
" Lek stosuje się w przypadku braku odpo-
" Atenolol 5 mg dożylnie, kolejna dawka
wiedzi na podawane nitraty lub występo-
10 minut póz
niej, a następnie 50 100 mg
wania objawów zastoju płucnego i pobu-
doustnie na dzień (1 2 godziny po ostat-
dzenia chorego.
niej dawce dożylnej).
" Esmolol 50 źg/kg mc. dożylnie do maksy-
Tlen
malnej dawki 200 300 źg/kg mc.
" Utrzymanie saturacji > 90%.
Inhibitory konwertazy angiotensyny
(ACE-I  angiotensin converting enzyme Zalecenia dotyczące leczenia niestabilnej
inhibitors)22, 23 dusznicy bolesnej i zawału mięśnia
sercowego bez uniesienia odcinka ST
" ACE-I są lekami pierwszego rzutu;
w przypadku ich nietolerancji należy roz-
Leczenie przeciwzakrzepowe
ważyć podanie blokerów receptora angio-
" Heparyna (UFH  unfractionated he-
tensyny II (ARBs  angiotensin receptors
parin) i heparyny drobnocząsteczkowe
blockers).
(LMWH  low molecular weight hepa-
" Pierwszą dawkę leku podaje się w ciągu
rin24 27).
24 godzin od wystąpienia objawów zawa-
" Heparyna niefrakcjonowana:
łu mięśnia sercowego.
" łatwiejsza odwracalność;
" Kaptopryl w dawce 6,25 mg do maksy-
" działanie niezależne od funkcji nerek.
malnej dawki 100 mg na dobę.
" Heparyna drobnocząsteczkowa:
" Lizynopryl 5 mg, następnie 10 mg na
" nie wymaga monitorowania parame-
dobę.
trów krzepnięcia;
" Największe korzyści z terapii odnoszą
" rzadziej wywołuje małopłytkowość
chorzy z upośledzoną funkcją lewej
w porównaniu z heparyną;
komory, ale leczenie jest również skutecz-
" co najmniej tak skuteczna jak hepa-
ne u wszystkich pacjentów z chorobą
ryna;
wieńcową.
" lepsze działanie u pacjentów wysokiego
ryzyka oraz lepsza u chorych leczonych
Nitraty
zachowawczo;
" Nitrogliceryna podjęzykowo 0,4 mg co " niewielki wzrost ryzyka krwawień;
5 minut. " nie powinna być stosowana u chorych
" W przypadku utrzymywania się dolegli- z uszkodzeniem nerek z klirensem
wości bólowych, nadciśnienia lub zastoju kreatyninowym < 30 ml/minutę).
płucnego wskazany jest wlew dożylny ni- " Bezpośrednie inhibitory trombiny (hiru-
trogliceryny w dawce 10 źg/minutę zwięk- dyna, biwalirudyna)28:
szany o 10 źg/minutę co 3 5 minut aż do " nieznacznie większe korzyści w porów-
ustąpienia objawów lub obniżenia ciśnie- naniu z heparyną; większe ryzyko
nia tętniczego krwi. krwawień i wyższy koszt; stosowane
" Leki należy stosować ostrożnie u pacjen- w przypadkach małopłytkowości wy-
tów z hipotensją, częstoskurczem, zawa- wołanej heparyną (HIT  heparin-indu-
łem mięśnia sercowego prawej komory. ced thrombocytopenia).
" Nitraty są przeciwwskazane u chorych " Inhibitory płytkowe:
przyjmujących w ostatniej dobie inhibito- " inhibitory receptora glikoproteiny IIb/
ry fosfodiesterazy. /IIIa  stosowanie29 36:
14 KARDIOLOGIA
" u chorych wysokiego ryzyka, " Wysoki wskaz
nik ryzyka TIMI.
" u pacjentów oczekujących na PCI " PCI w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub
w celu zmniejszenia ryzyka powi- przebyty zabieg CABG.
kłań; " Istotne zmiany w badaniu nieinwazyjnym
" klopidogrel  stosowanie37, 38: (w zakresie ściany przedniej lub złożone
" u chorych wysokiego ryzyka, zaburzenia).
" u pacjentów oczekujących na PCI (re- " Upośledzenie funkcji lewej komory (LVEF
dukcja powikłań zakrzepowych), < 40% w badaniu nieinwazyjnym).
" uwaga: należy odstawić 5 7 dni przed " Brak wyżej wymienionych wskazań  wy-
CABG, bór pomiędzy strategiami: zachowawczą
" dawka nasycająca 300 600 mg, na- a inwazyjną14, 39.
stępnie 75 mg na dobę,
" czas podawania: minimum miesiąc,
Zalecenia dotyczące leczenia zawału
rekomenduje się 3 6 miesięcy; po-
mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST
winno się rozważyć utrzymanie lecze-
nia przez rok (ostatecznie czas poda-
wania leku zależy od rodzaju PCI Wskazania do pilnej terapii reperfuzyjnej
i użytego stentu).
" STEMI (w tym zawał ściany tylnej)
do 12 godzin od początku objawów
Cewnikowanie serca
(z bólem lub bez bólu w klatce pier-
siowej).
" Wczesna strategia inwazyjna  cewniko-
" STEMI powyżej 12 godzin od momentu
wanie serca w ciągu 48 godzin od przy-
pojawienia się pierwszych objawów
jęcia.
z utrzymującym się bólem w klatce pier-
" Wczesna strategia zachowawcza:
siowej.
" leczenie farmakologiczne jak wyżej;
" Zawał mięśnia sercowego z towarzyszą-
" przy utrzymywaniu się dolegliwości
cym nowym LBBB.
należy rozważyć koronarografię;
" przy niewystępowaniu dolegliwości
powinno się wykonać test wysiłkowy
Przezskórna interwencja wieńcowa
(ETT) (rozważyć test obrazowy):
(PCI  percutaneous coronary intervention)
" wynik ujemny  kontynuacja leczenia
" Preferowana w ośrodkach referencyjnych,
farmakologicznego,
przeprowadzana przez doświadczonych
" wynik dodatni  koronarografia.
operatorów.
" Pierwotna PCI powinna być wykonana
Wskazania do wczesnej strategii inwazyjnej1
tak szybko, jak to możliwe; transport do
" Nawracająca dusznica bolesna (niedo-
ośrodka PCI (czas drzwi-balon) nie powi-
krwienie w spoczynku lub wystąpienie
nien przekraczać 90 minut40.
dolegliwości przy niewielkim wysiłku
" Wskazane wspomagająca terapia inhibi-
fizycznym) pomimo intensywnego le-
torami receptora glikoproteinowego IIb/
czenia.
/IIIa i podanie klopidogrelu [obowiązko-
" Nawracająca dusznica bolesna lub nie-
we  przyp. tłumacza].
dokrwienie z objawami niewydolności
serca.
Terapia trombolityczna
" Nowo powstałe obniżenia odcinka ST.
" Zwiększone stężenie troponin. " Swoiste dla fibryny trombolityki są bar-
" Niestabilność hemodynamiczna. dziej efektywne w porównaniu z lekami
" Utrwalony częstoskurcz komorowy. nieswoistymi.
Ostry zespół wieńcowy oraz stratyfikacja ryzyka 15
" Podobna skuteczność alteplazy, bolusa
Ostrzeżenia do uwzględnienia
reteplazy, tenekteplazy.
przy leczeniu chorego
" Wspomagające leczenie alteplazą, rete-
plazą, klopidogrelem wymaga dodatko-
" Uwaga na anginę pozawałową!
wej terapii heparyną lub heparyną drob-
" Jeżeli w EKG występują obniżenia od-
nocząsteczkową.
cinka ST w odprowadzeniach V1 V3,
" Przeciwwskazania bezwzględne do lecze-
należy sprawdzić odprowadzenia
nia trombolitycznego: udar krwotoczny
znad ściany tylnej (obecność uniesień
w wywiadzie, nowotwór wewnątrzczasz-
odcinka ST) w celu wykluczenia za-
kowy, malformacje naczyń mózgowych,
wału ściany tylnej.
udar niedokrwienny albo przebyty uraz
" U pacjentów z zawałem prawej komo-
głowy lub twarzy w ciągu ostatnich
ry powinno się unikać podawania ni-
3 miesięcy, rozwarstwienie aorty, aktywne
tratów i diuretyków; w tych przypad-
krwawienie.
kach wskazana jest płynoterapia.
" Klopidogrel zmniejsza ryzyko reokluzji,
" Należy postępować ostrożnie z �-ad-
powtórnego zawału oraz śmiertelność.
renolitykami u chorych ze zdekom-
pensowaną niewydolnością serca
w początkowej fazie zawału mięśnia
Wskazania do chirurgicznej
sercowego; można rozważyć u nich
rewaskularyzacji
podanie esmololu w niskich dawkach
w celu oceny reakcji na �-adreno-
" Ostry zawał w fazie ewolucji: nawrót nie-
lityki.
dokrwienia opornego na farmakoterapię
" Leczenie w STEMI powinno się roz-
niekwalifikujący się do PCI, zmiany ana-
począć jeszcze przed otrzymaniem
tomiczne dogodne dla interwencji42.
wyników biomarkerów martwicy.
" Angina pozawałowa: pacjenci z nawraca-
" Należy sprawdzić, czy pacjent zażył
jącym niedokrwieniem lub zmianami
kwas acetylosalicylowy.
bądz
dolegliwościami w teście wysiłko-
wym przy wypisie; przed zabiegiem wska-
zane jest wykonanie angiografii, jeżeli
wcześniej jej nie przeprowadzono.
" Wskazania do CABG: spadek frakcji wy-
Piśmiennictwo
rzutowej (EF), choroba pnia lewej tętnicy
wieńcowej, 3-naczyniowa choroba wień-
�� 1. Braunwald E. i wsp.: ACC/AHA guidelines for
cowa, jedno- lub 2-naczyniowa choroba
the management of patients with unstable angina
wieńcowa trudna do interwencji PCI,
and non-ST-segment elevation myocardial infarction:
istotnego stopnia zmiana w proksymal-
a report of the American College of Cardiology/Ame-
nym segmencie LAD43, 44.
rican Heart Association task force on practice guideli-
" Mechaniczne powikłania świeżego zawa-
nes. J. Am. Coll. Cardiol., 2000, 36, 970 1062.
łu mięśnia sercowego (patrz Powikłania �� 2. Patel D.J., Gomnia A.H., Knight C.J. i wsp.:
Why is recurrent myocardial ischaemia a predictor
zawału mięśnia sercowego).
of adverse outcome in unstable angina? An observa-
" Wstrząs kardiogenny (patrz Powikłania za-
tional study of myocardial ischaemia and its rela-
wału mięśnia sercowego).
tion to coronary anatomy. Eur. Heart J., 2001, 22,
1991 1996.
�� 3. Bosch X., Theroux P., Waters D.D., Pelle-
tier G.B., Roy D.: Early postinfarction ischemia:
clinical, angiographic, and prognostic significance.
Circulation, 1987, 75, 988 995.