1/7

W przypadku wniosku grupowego wypełnia się poniższą tabelę, wpisując rolników realizujących wspólny plan zalesienia

Imię i nazwisko

PESEL

Nr identyfikacyjny

Lp.

IV. INFORMACJE DODATKOWE

Potwierdzenie przyjęcia wniosku przez Biuro Powiatowe ARiMR

/pieczęć/

....................................................

Data przyjęcia i podpis

Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa

........................................................................................................

Numer dokumentu

............................................................................................................

Znak sprawy - Schemat I „Zalesianie gruntów rolnych”

I. CEL ZŁOŻENIA

WNIOSEK

o przyznanie pomocy na zalesianie

rok

Wniosek pojedynczy

Wniosek grupowy

09.

1)

Należy wpisać rok, w którym jest składany wniosek o przyznanie pomocy na zalesianie.

2)

Właściwe zaznaczyć znakiem X.

3) Nie dotyczy osoby fizycznej,

która nie prowadzi działalności gospodarczej lub nie jest zarejestrowanym podatnikiem podatku od towarów i usług.

4)

W przypadku gdy liczba rolników realizujących wspólny plan zalesienia jest większa niż liczba pól tabeli dotyczącej wniosku grupowego, wypełnia się dodatkowe strony według podanej

tabeli.

Każdą dodatkową stronę numeruje się w prawym dolnym rogu.

Numer grupy

III. PODMIOT

02. Nazwisko / Nazwa

03. Pierwsze imię / Skrót nazwy

06. REGON

07. NIP

05. PESEL

04. Drugie imię

08. Kod kraju, numer paszportu lub innego dokumentu tożsamości

/wypełnia osoba fizyczna nieposiadająca obywatelstwa polskiego/

Zalesianie gruntów rolnych - Schemat I

Zalesianie gruntów innych niż rolne - Schemat II

............................................................................................................

Znak sprawy - Schemat II „Zalesianie gruntów innych niż rolne”

II. NUMER IDENTYFIKACYJNY

01. Numer identyfikacyjny wnioskodawcy

1)

2)

4)

4)

3)

Korekta wniosku

Wycofanie wniosku

Zmiana do wniosku

Wniosek

5)

Należy wypełnić jeden z wariantów.

2/7

V. POMOC NA ZALESIANIE

PREMIA ZALESIENIOWA - 15 lat

powierzchnia (ha):

Rolnik uzyskujący co najmniej 25% dochodu z rolnictwa

Ochrona uprawy przed zwierzyną

Zabezpieczenie repelentami

Zabezpieczenie 3 palikami

powierzchnia (ha):

powierzchnia (ha):

Zabezpieczenie owczą wełną

powierzchnia (ha):

PREMIA PIELĘGNACYJNA - 5 lat

10.

11.

12.

13.

14.

Zalesianie na terenach o korzystnej konfiguracji

Zalesianie na gruntach o nachyleniu powyżej 12

o

Zalesianie na terenach o korzystnej konfiguracji z wykorzystaniem
sadzonek mikoryzowanych z zakrytym systemem korzeniowym.

Zalesianie na gruntach o nachyleniu powyżej 12

o

z wykorzystaniem

sadzonek mikoryzowanych z zakrytym systemem korzeniowym.

Liściaste

WSPARCIE NA ZALESIENIE - płatność jednorazowa

Iglaste

powierzchnia (ha)

powierzchnia (ha)

Na terenach o korzystnej konfiguracji

Na gruntach o nachyleniu powyżej 12

o

powierzchnia (ha):

powierzchnia (ha):

POMOC NA ZALESIANIE GRUNTÓW ROLNYCH - SCHEMAT I

Zabezpieczenie przed zwierzyną - grodzenie 2-metrową siatką
metalową

powierzchnia (ha):

metry bieżące (mb):

5)

3/7

POMOC NA ZALESIANIE GRUNTÓW INNYCH NIŻ ROLNE - SCHEMAT II

15.

Zalesianie na terenach o korzystnej konfiguracji

Zalesianie na gruntach o nachyleniu powyżej 12

o

Zalesianie na terenach o korzystnej konfiguracji z wykorzystaniem
sadzonek mikoryzowanych z zakrytym systemem korzeniowym

Zalesianie na gruntach o nachyleniu powyżej 12

o

z wykorzystaniem

sadzonek mikoryzowanych z zakrytym systemem korzeniowym

Liściaste

WSPARCIE NA ZALESIENIE - płatność jednorazowa

Iglaste

powierzchnia (ha)

powierzchnia (ha)

Ochrona uprawy przed zwierzyną

Zabezpieczenie repelentami

Zabezpieczenie 3 palikami

powierzchnia (ha):

powierzchnia (ha):

Zabezpieczenie owczą wełną

powierzchnia (ha):

PREMIA PIELĘGNACYJNA - 5 lat

16.

17.

18.

Zabezpieczenie przed zwierzyną - grodzenie 2-metrową siatką
metalową

powierzchnia (ha):

metry bieżące (mb):

Na terenach o korzystnej konfiguracji

Na gruntach o nachyleniu powyżej 12

o

powierzchnia (ha):

powierzchnia (ha):

Zalesianie w warunkach niekorzystnych (grunty wodochronne i
glebochronne) na terenach o korzystnej konfiguracji

Zalesianie w warunkach niekorzystnych (grunty wodochronne i
glebochronne)

na gruntach o nachyleniu powyżej 12

o

Zalesianie z wykorzystaniem sukcesji naturalnej na terenach o
korzystnej konfiguracji

Zalesianie z wykorzystaniem sukcesji naturalnej na gruntach o
nachyleniu powyżej 12

o

Premia pielęgnacyjna dla upraw zakładanych w warunkach niekorzystnych (grunty wodochronne i glebochronne):

Na terenach o korzystnej konfiguracji

Na gruntach o nachyleniu powyżej 12

o

powierzchnia (ha):

powierzchnia (ha):

Premia pielęgnacyjna dla upraw zakładanych z wykorzystaniem sukcesji naturalnej:

Na terenach o korzystnej konfiguracji

Na gruntach o nachyleniu powyżej 12

o

powierzchnia (ha):

powierzchnia (ha):

Zabezpieczenie przed zwierzyną - grodzenie 2-metrową siatką
metalową

5)

VI.

TERMIN WYKONANIA ZALESIENIA OKREŚLONY W PLANIE ZALESIENIA

Wiosna - rok:

Jesień - rok:

powierzchnia (ha)

Klasy gleboznawcze

Określenie powierzchni klas gleboznawczych

I

II

IIIa

IIIb

IVa

IVb

V

VI

VIz

VII. KLASY GLEBOZNAWCZE

19.

4/7

VIII.

INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH

Liczba

za

łączników

Kopia planu zalesienia wraz z załącznikami, poświadczona za zgodność z oryginałem przez nadleśniczego, który sporządził ten plan

Zaświadczenie o uzyskiwanych dochodach z tytułu prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej w roku poprzedzającym rok, w którym złożono
wniosek o przyznanie pomocy na zalesianie,

wydane przez naczelnika urzędu skarbowego - w przypadku, gdy rolnik uzyskał takie dochody i ubiega

się o pomoc na zalesianie gruntów rolnych w zakresie premii zalesieniowej

Dokument potwierdzający wysokość dochodów innych niż dochody z rolnictwa, uzyskanych w roku poprzedzającym rok, w którym złożono wniosek
o przyznanie pomocy na zalesianie,

albo zaświadczenie naczelnika urzędu skarbowego o braku tych dochodów - jeżeli rolnik ubiega się o pomoc na

zalesianie gruntów rolnych w zakresie premii zalesieniowej

Zaświadczenie o wysokości dochodu z pracy w gospodarstwie rolnym, albo zaświadczenie o liczbie hektarów przeliczeniowych stanowiącej
podstawę opodatkowania podatkiem rolnym, ustalonej na podstawie ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym - jeżeli rolnik ubiega się o
pomoc na zalesianie gruntów rolnych w zakresie premii zalesieniowej

Pisemna zgoda pozostałych współwłaścicieli, na zalesienie gruntów rolnych lub gruntów innych niż rolne, jeżeli grunty te stanowią przedmiot
współwłasności

Inne:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

6)

Należy dołączyć do wniosku w przypadku, gdy rolnik w danym roku, nie składa wniosku o przyznanie jednolitej płatności obszarowej.

7)

Należy wpisać załączniki dołączane do wniosku.

Pisemna zgoda małżonka, na zalesienie gruntów rolnych lub gruntów innych niż rolne, jeżeli grunty te stanowią własność małżonka rolnika

2)

2)

7)

Dokument potwierdzający własność lub współwłasność gruntów przeznaczonych do zalesienia

Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach, wydana przez wójta albo burmistrza albo prezydenta miasta, jeżeli uzyskanie takiej decyzji dla
planowanego zalesienia jest wymagane przepisami ustawy z dnia 3

października 2008 roku o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie,

udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz ocenach oddziaływania na środowisko

Oświadczenie rolnika zawierające wykaz działek ewidencyjnych, na których:
a) jest prowadzona uprawa pszenicy,

żyta, jęczmienia, owsa,

b)

w obrębie działki rolnej znajdują się:

-

drzewa będące pomnikami przyrody, objęte ochroną na podstawie przepisów ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 roku o ochronie przyrody,

- rowy,

których szerokość nie przekracza 2 m,

-

oczka wodne o łącznej powierzchni mniejszej niż 100 m

2

6)

`

Położenie działki ewidencyjnej

Dane według ewidencji gruntów i budynków

Powierzchnia gruntów rolnych na działce ewidencyjnej

12)

Lp.

województwo

powiat

gmina

nazwa

obrębu

ewidencyjnego

nr

obrębu

ewiden-
cyjnego

nr

arkusza

mapy

nr działki

ewiden-

cyjnej

1

2

3

4

5

7

9

10

IX.

OŚWIADCZENIE O POWIERZCHNI DZIAŁEK EWIDENCYJNYCH

8)

6

powierzchnia

całkowita działki

ewidencyjnej

ha

8

m

2

11

5

……./7

12

niezgłoszona w danym

roku do programów

pomocowych

9)

a

ha

zgłoszona w danym roku

do programów

pomocowych

10)

zalesiona

11)

a

ha

a

ha

13

Uwagi

wnioskodawcy

8)

W przypadku:

-

ubiegania się o przyznanie pomocy na zalesianie, wymienia się wszystkie działki ewidencyjne będące w posiadaniu rolnika, na których znajdują się grunty rolne;

-

gdy liczba działek ewidencyjnych przekracza liczbę wierszy oświadczenia, należy wypełnić dodatkowe strony oświadczenia, oznaczając numer strony jako 5a/7, 5b/7, 5c/7 itd.

9)

Należy wpisać powierzchnie gruntów rolnych na działce ewidencyjnej, które nie zostały w danym roku zgłoszone do żadnych programów pomocowych: (jednolitej płatności obszarowej lub uzupełniającej płatności podstawowej, lub specjalnej płatności obszarowej do powierzchni upraw roślin strączkowych

i motylkowatych drobnonasiennych,

lub pomocy finansowej z tytułu wspierania gospodarowania na obszarach górskich i innych obszarach o niekorzystnych warunkach gospodarowania, lub płatności rolno środowiskowej (PROW 2007 – 2013), lub pomocy finansowej na zalesianie gruntów rolnych.

10)

Należy wpisać powierzchnie gruntów rolnych na działce ewidencyjnej, które zostały w danym roku zgłoszone do którejkolwiek z w/w płatności.

11)

Należy podać powierzchnię gruntów rolnych, które zostały zalesione w ramach działania zalesianie gruntów rolnych, objętego Planem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2004 – 2006 oraz Programem Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007 – 2013, lecz nie zostały jeszcze przekwalifikowane na

grunty leśne.

12)

Dotyczy rolników, którzy ubiegają się o przyznanie pomocy na zalesianie w ramach schematu I: Zalesianie gruntów rolnych.

L.p.

1

2

4

6

X.

OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE UŻYTKOWANIA DZIAŁEK PRZEZNACZONYCH DO ZALESIENIA

13

)

5

Zalesienie w ramach

3)

Schemat I
Zalesianie

gruntów rolnych

Powierzchnia działki

przeznaczonej do zalesienia

ha

a

13)

W przypadku,

gdy liczba działek przeznaczonych do zalesienia przekracza liczbę wierszy oświadczenia, należy wypełnić dodatkowe strony oświadczenia, oznaczając numer strony jako 6a/7, 6b/7, 6c/7 itd.

7

Numer działki ewidencyjnej, na

której położona jest działka

zalesiona

Uwagi

wnioskodawcy

8

Schemat II

Zalesianie

gruntów innych

niż rolne

Powierzchnia działki

przeznaczonej do zalesienia

w granicach działki

ewidencyjnej

ha

a

Oznaczenie

działki

przeznaczonej

do zalesienia

Sposób

użytkowania

gruntu przed

zalesieniem

3

6….../7

`

7/7

XII.

OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA

XIII. ADNOTACJE AGENCJI RESTRUKTURYZACJI I MODERNIZACJI ROLNICTWA

Oświadczam, że:
1)

znane mi są skutki składania fałszywych oświadczeń wynikające z art. 297 § 1 i § 2 Kodeksu karnego;

2)

znane mi są zasady przyznawania pomocy na zalesianie;

3)

jestem świadomy(-a) skutków niewykonania zobowiązań wynikających z realizacji działania „Zalesianie gruntów rolnych oraz

zalesianie gruntów innych niż rolne”;

4)

minimalna szerokość gruntów przeznaczonych do zalesienia wynosi, więcej niż 20 m, lub też grunty przeznaczone do zalesienia

graniczą z istniejącym już lasem;

5)

zostałem poinformowany, że:
a)

obowiązek podania danych wynika z przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz

ewidencji wniosków o przyznanie płatności,

b)

zebrane dane osobowe będą przechowywane i przetwarzane przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa z siedzibą:

00-175 Warszawa Al.

Jana Pawła II 70, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych

(Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926,

z późn. zm.) w celu przyznania pomocy finansowej i płatności w ramach działania „Zalesianie

gruntów rolnych oraz zalesianie gruntów innych niż rolne”,

c)

przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych oraz do ich poprawiania,

d)

dane beneficjenta mogą być przetwarzane przez organy audytowe i dochodzeniowe Unii Europejskiej i państw członkowskich dla

zabezpieczenia interesów finansowych Unii Europejskiej,

e) przyznana rolnikowi,

innemu niż osoba fizyczna, kwota płatności z tytułu przyznanej pomocy w ramach działania „Zalesianie

gruntów rolnych oraz zalesianie gruntów innych niż rolne”, zostanie opublikowana na stronie internetowej Ministerstwa Rolnictwa

i Rozwoju Wsi,
f) na mocy Decyzji Komisji Europejskiej znak: K(2010) 8264 z dnia 01 grudnia 2010 roku,

pomoc przyznawana w ramach działania 221, 223

PROW na lata 2007 - 2013

„Zalesianie gruntów rolnych oraz zalesianie gruntów innych niż rolne”, jest pomocą państwa numer N 92/2010.

Zobowiązuję się do:
1)

wykonania zalesienia gruntów:

a)

na których do dnia złożenia wniosku o pomocy była prowadzona działalność rolnicza w rozumieniu art. 2 lit. c rozporządzenia nr

73/2009,

zgodnie z normami określonymi w przepisach o płatnościach w ramach systemów wsparcia bezpośredniego –

w przypadku przystąpienia do schematu I „Zalesianie gruntów rolnych”,

b)

innych niż rolne z sukcesją naturalną lub wymagających ochrony z uwagi na funkcje wodochronne lub glebochronne –
w przypadku przystąpienia do schematu II „Zalesianie gruntów innych niż rolne;

2)

pielęgnacji założonej uprawy leśnej przez 5 lat od dnia wykonania zalesiania, zgodnie z planem zalesienia – dotyczy rolników,

którym przyznawana jest premia pielęgnacyjna;

3)

prowadzenia założonej uprawy leśnej na gruntach objętych niniejszym wnioskiem przez 15 lat od dnia uzyskania pierwszej płatności

na zalesianie

– w przypadku przystąpienia do schematu I „Zalesianie gruntów rolnych”;

4)

przechowywania dowodów zakupu sadzonek i repelentów do dnia zakończenia realizacji planu zalesienia;

5)

przestrzegania w całym gospodarstwie wymogów i norm określonych w przepisach o płatnościach w ramach systemów wsparcia

bezpośredniego, z uwzględnieniem przepisów art. 50a i art. 51 rozporządzenia Rady (WE) nr 1698/2005 z dnia 20 września 2005 r.
– w przypadku przystąpienia do schematu I „Zalesianie gruntów rolnych”;

6)

uzyskania decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach dla planowanego zalesienia – w przypadku, gdy planowane zalesienie jest

przedsięwzięciem, którego realizacja wymaga, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnieniu informacji
o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz. U. Nr
199, poz. 1227,

z późn. zm.), uzyskania takiej decyzji;

7)

niezwłocznego informowania na piśmie Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa:

a)

o każdym fakcie, który ma wpływ na przyznanie, pobieranie lub wypłacanie pomocy na zalesianie,

b)

o każdej zmianie stanu faktycznego lub prawnego danych objętych wnioskiem, powstałej w okresie trwania złożonych przeze

mnie zobowiązań, a w szczególności jeżeli zmiana ta dotyczy: wykorzystania gruntów, wielkości powierzchni, przeniesienia

własności/współwłasności części albo wszystkich gruntów objętych wnioskiem na rzecz innego rolnika;

8)

zapewnienia osobom upoważnionym do wykonywania czynności kontrolnych wstępu na teren mojego gospodarstwa rolnego,

a także do okazania wszystkich dokumentów koniecznych do przeprowadzania kontroli.

21.

............................................................................

(czytelny podpis wnioskodawcy)

(dzień-miesiąc-rok)

Data i podpis wnioskodawcy

22.

XI. POWIERZCHNIA CA

ŁKOWITA GOSPODARSTWA ROLNEGO

ha

a

20.