1. Zatorowość płucna

Częstość: 2-4 na 1000 hospitalizacji. W 95% zatory żylne

pochodzą z zakrzepów zlokalizowanych w dużych żył

głębokich kończyny dolnej zlokalizowanych powyżej kolana

(żyła podkolanowa i większe). W zależności od rozmiaru

zator może zamykać pień płucny, zajmować rozwidlenie

pnia płucnego (zator jeździec), lub przedostawać się do

drobniejszych tętnic płucnych. Często zatorów jest wiele, a

ryzyko wystąpienie kolejnego epizodu ZP jest wysokie. W

rzadkich przypadkach zator może przedostać się przez

ubytek przegrody międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej do krążenia dużego i

spowodować zator skrzyżowany. Cechy kliniczne zatorowości:

•

większość zatorów – 60 – 80% jest niemych klinicznie z powodu niewielkich

rozmiarów. Z czasem zostają one włączone w ścianę naczynia.

•

duży zator blokujący główną tętnicę płucą może być przyczyną nagłego zgonu w

wyniku ostrej niewydolności prawej połowy serca.

•

niedrożność naczyń średniego kalibru może powodować krwawienie płucne. Nie

dochodzi do zawału płuca ze względu na podwójne ukrwienie miąższu płucnego (z

naczyń oskrzelowych). Do zawału może dojść w przypadku zaawansowanej

niewydolności lewokomorowej.

•

niedrożność drobnych naczyń może prowadzić do zawału płuca – im bardziej

obwodowo położone zaczopowanie, tym większe prawdopodobieństwo zawału.

•

liczne zatory powodują rozwój nadciśnienia płucnego i prawokomorową

niewydolność serca (serce płucne).

Predyspozycje do zakrzepicy: 1. przedłużony pobyt w łóżku, zwłaszcza z unieruchomionymi

nogami, 2. zabiegi chirurgiczne, zwłaszcza ortopedyczne dotyczące stawu kolanowego lub

biodrowego, 3. silny uraz (oparzenia, złamania), 4. zastoinowa niewydolność serca, 5. okres

okołoporodowy u kobiet i stosowanie antykoncepcji hormonalnej, 6. uogólniony nowotwór, 7.

pierwotne hiperkoagulopatie (np. mutacja czynnika V Leiden).

Mechanizmy niedokrwienia płuc w przebiegu ZP:

•

w rejonach niedokrwienia pęcherzyki zapadają się (niedodma) – zmniejsza się

produkcja surfaktantu i ruchomość klatki piersiowej (z powodu bólu)

•

obniżenie pojemności minutowej serca

•

u pacjentów z drożnym otworem owalnym (30% zdrowych osób) może wystąpić

przeciek prawo → lewo.

Morfologia zawału płuca:
charakterystyczny kształt klina,
typowo: zawał krwotoczny (wypukły,
czerwononiebieski obszar). W ciągu
48h zawał blednie i staje się
czerwonobrązowy (powstaje
hemosyderyna). Z biegiem czasu:
włóknienie od obwodu,
przekształcenie zawału w bliznę.
Histologicznie świeży zawał objawia
się martwicą skrzepową w obszarze
zawału.

*

2. Glukagonoma

Zapadalność: 0,5 – 1/10mln/rok. Wyspiak trzustki (z komórek A). Produkuje glukagon. W 1/3

przypadków złośliwy (przerzuty do okolicznych węzłów i wątroby). Lokalizuje się często w

ogonie (50%) trzustki, także w głowie i w dwunastnicy. W 5-17% przypadków jest związany z

MEN1. Częściej występuje u kobiet, po menopauzie. U chorego wykrywa się łagodną

cukrzycę, wędrujący rumień skóry z martwicą, tendencję do niedokrwistości z zakrzepicą,

podatność na zakażenia, biegunki. Może powodować hiperglikemię. Dobre rokowanie jeśli

nie stwierdzono przerzutów, leczenie chirurgiczne lub analogami somatostatyny.

*

3. Martwicze zapalenie jelit (NEC)

Występuje przede wszystkim u wcześniaków. Większość przypadków stwierdza się u dzieci

karmionych sztucznie (być może udział zakażeń bakteryjnych w patogenezie). W przebiegu

NEC udział mają mediatory zapalenia, ze szczególnym uwzględnieniem PAF (czynnik

aktywujący płytki) – powoduje on wzrost wrażliwości śluzówki jelit na uszkodzenie poprzez

indukowanie apoptozy enterocytów. Martwicze zapalenie jelit obejmuje przede wszystkim

końcowy odcinek jelita krętego, kątnicę, wstępnicę, chociaż zmiany mogą rozwinąć się w

każdym odcinku jelita cienkiego lub grubego. Objęty zapaleniem odcinek jelita jest rozdęty,

kruchy, przekrwiony, nawet zgorzelinowy. Powikłaniem – perforacja. Obraz mikroskopowy:

martwica rozpływna błony śluzowej, martwica śródścienna, owrzodzenia, cechy kolonizacji

bakteryjnej, podśluzówkowe pęcherze gazu. Po wystąpieniu ostrego epizodu można

zaobserwować ziarniniowanie i włóknienie.

Przebieg kliniczny: początkowo krwiste stolce, powiększenie obwodu brzucha i wtórna

niewydolność krążenia. W badaniach radiologicznych może wystąpić gaz w obrębie

zmienionej ściany jelita. W wielu przypadkach konieczna jest resekcja zmienionego

fragmentu jelita. NEC związane jest z wysoką umieralnością poporodową. U noworodków,

które przeżyły NEC – często przewężenia jelit wtórne do włóknienia w procesach

naprawczych.

*

4. Rozrost guzkowy prostaty - etiopatogeneza i objawy

Etiopatogeneza: nie do końca poznana. Znaczenie ma nadmierny, zależny od androgenów

rozrost elementów podścieliska oraz elementów gruczołowych. BPH nie występuje u

mężczyzn z blokadą aktywności androgenów (kastraci, osoby przed osiągnięciem dojrzałości

płciowej). Bezpośredni mediator rozrostu prostaty: dihydrotestosteron (DHT). Również

znaczenie ma skurcz włókien mięśniówki gładkiej w obrębie gruczołu krokowego (rec. alfa-1).

Objawy: występują u 10% osób z udowodnionym histologicznie BPH. Są to:

•

trudności z inicjacją oddawania moczu

•

przerywany strumień moczu

•

nykturia

•

występująca nagle potrzeba oddania moczu

•

częstomocz

•

możliwość rozwoju zakażeń (zaleganie moczu sprzyja infekcjom)

•

w przypadku całkowitego zamknięcia dróg moczowych – rozdęcie p. moczowego,

wodonercze.

Inne informacje (pytanie jest tylko o etiopatogenezę i objawy):

Występuje często – w 8 dekadzie 90% osób. Morfologia: przerost w wewnętrznej strefie

przejściowej. Powiększenie stercza, dobrze odgraniczone guzki uwypuklające się ponad

powierzchnię gruczołu. Szparowate zwężenie światła cewki. Mikroskopowo: proliferujące

struktury gruczołowe oraz włóknisto-mięśniowe podścielisko. Gruczoły wyścielone wysokim

nabłonkiem walcowatym. W świetle gruczołów często wydzielina białkowa tworząca ciała

amyloidowe.

*

5. Nowotwory OUN - ogólny opis

Roczna zapadalność: 10-17/100tys. w przypadku zmian wewnątrzczaszkowych; 1-2/100tys.

w przypadku guzów wewnątrzrdzeniowych. 50% - 75% to zmiany pierwotne, reszta to

przerzuty. W dzieciństwie: najczęściej zmiany w tylnym dole czaszki, u dorosłych:

nadnamiotowe.

Cechy guzów OUN:

➢

nie mają postaci przedinwazyjnych lub zmian in situ

➢

nawet zmiany sprawiające wrażenie łagodnych mogą naciekać duże obszary mózgu

dając objawy kliniczne, nieoperacyjność i pogarszając rokowania

➢

umiejscowienie anatomiczne nowotworu wpływa na wynik końcowy choroby

niezależnie od wyników badania histologicznego np. łagodny oponiak może uciskać

na rdzeń przedłużony i przez to spowodować zatrzymanie krążenia i oddychania

➢

nawet najbardziej złośliwe glejaki rzadko szerzą się poza OUN; poza naciekaniem

miejscowym przestrzeń podpajęczynówkowa daje możliwość szerzenia się w odległe

miejsca w OUN.

Opis poszczególnych nowotworów:

1. Pierwotne nowotwory glejowe (glejaki). Są to guzy miąższu

mózgu. Wyściółczaki mają tendencję do tworzenia litych mas.

Gwiaździaki. Najczęstsze są rozlane i włosowatokomórkowe.

•

Gwiaździak rozlany. Stanowią ok. 80% gwiaździaków

dorosłych. 4 – 6 dekada życia, lokalizacja w półkulach mózgu. Objawy: napady

padaczkowe, bóle głowy, objawy neurologiczne powiązane z lokalizacją

anatomiczną. Podział na podstawie cech histologicznych: gwiaździak dobrze

zróżnicowany, anaplastyczny, glejak wielopostaciowy. Średnia przeżycia: 5 lat. Glejak

wielopostaciowy: 15 mies. W glejaku wielopostaciowym: mutacje p53, Rb (utrata

funkcji). Morfologia gwiaździaków: dobrze zróżnicowane: słabo odgraniczone,

szare, naciekające guzy, zniekształcają mózg, nowotwór jędrny lub galaretowaty,

może być zwyrodnienie torbielowate. Mikro: niewielki wzrost liczby jąder komórek

glejowych i pleomorfizm jąder różnego stopnia. Filcopodobna sieć drobnych

wypustek astrocytów między komórkami. Glejak wielopostaciowy: różnorodność

obrazu: niektóre obszary spoiste i białe, inne żółte i miękkie, możliwe krwotoki.

Często martwica, większy pleomorfizm, figury mitotyczne, proliferacja naczyń.

•

Gwiaździak włosowatokomórkowy. Względnie łagodny, rozwija się u dzieci i młodych

dorosłych. Najczęściej w móżdżku. Duży odsetek z nich ma mutacje aktywizujące

kinazę serynowo-treoninową BRAF. Morfologia: nierzadko torbielowaty, jeśli lity, to

dobrze odgraniczony. Często włókna Rosenthala.

*

6. Zapalenie ziarniniakowe - definicja, przykłady, ogólny mechanizm powstawania

Definicja. Szczególny typ zapalenia przewlekłego, wytwórczego, charakteryzujący się

skupieniem pobudzonych makrofagów i rozproszonych limfocytów. Stwierdza się je w

stosunkowo niewielu stanach patologicznych i rozpoznanie go jest istotne właśnie ze

względu na ograniczoną liczbę jednostek chorobowych, którym towarzyszy.

Przykłady:

•

Mycobacterium tuberculosis – gruźlica jest modelowym przykładem choroby

ziarniniakowej, należy ją brać pod uwagę w rozpoznaniu u każdego pacjenta z

zapaleniem ziarniniakowym. Powodem jest utrzymująca się odpowiedź limfocytów T

na prątki

•

Treponema pallidum - kiła

•

Choroby immunologiczne np. choroba Crohna

•

ziarniniaki wokół ciała obcego – wokół szwów, drzazg, implantów piersi

•

sarkoidoza

•

trąd

•

choroba kociego pazura

Morfologia. W barwieniu H+E pobudzone makrofagi mają różową, ziarnistą cytoplazmę i

niewyraźne granice komórki. Skupiska makrofagów otoczone są pasmem limfocytów

wydzielających cytokiny odpowiedzialne za przewlekłe pobudzanie makrofagów. Pod

wpływem cytokin wokół dłużej utrzymujących się ziarniniaków powstaje pasmo fibroblastów i

tkanki łącznej. Często w obrębie ziarniniaków znajdują się komórki olbrzymie wielojądrowe –

składają się z obfitej cytoplazmy i licznych jąder, powstają w wyniku zlewania się 20 lub

więcej makrofagów. W obrębie ziarniniaka może dojść do centralnej martwicy (na skutek

niedotlenienia i uszkodzenia wywołanego wolnymi rodnikami). Makroskopowo w zakażeniu

gruźliczym martwica serowata. Mikroskopowo: martwica ma wygląd bezpostaciowych

różowych mas, z elementami komórkowymi o zatartych granicach o szczegółach

morfologicznych. Ziarniniaki w chorobie Crohna, sarkoidozie i wokół ciała obcego nie mają

centralnej martwicy i określane są jako nieserowaciejące.

W skrócie: ziarniniak w przebiegu zakażenia M. tuberculosis: centralna martwica

serowata, pobudzone makrofagi, komórki wielojądrowe, skupiska limfocytów na

obwodzie.

*

7. Melanoma malignum histoklinika

Morfologia. Zróżnicowanie pigmentacji (czarna, brązowa, czerwona, ciemnoniebieska,

szara). Nieregularne, wrębiaste obrzeże zmiany. Mikroskopowo: komórki tworzą nieregularne

gniazda lub pojednynczo układają się w poziomie naskórka (szerzenie się pagetoidalne),

mogą też występować w postaci powiększających się guzków. Powierzchownie szerzącym

się czerniakom często towarzyszy naciek limfocytarny, który może stanowić reakcję

gospodarza na antygeny nowotworu. Charakter i wielkość wzrostu pionowego określają

cechy biologiczne czerniaków – na ich podstawie ustala się rokowanie. Komórki czerniaka są

wyraźnie większe niż komórki znamieniowe. Jądra są duże, nieregularnie okonturowane, z

chromatyną w charakterystyczny sposób zgrupowaną na obwodzie, przy błonie jądrowej,

jąderka są wyraźnie kwasochłonne.

Klinika. Czerniaki mogą zajmować skórę, śluzówkę j. ustnej, oko, przełyk, opony mózgowe,

okolice narządów płciowych. Czerniak skóry jest zwykle bezobjawowy, chociaż wczesnym

objawem może być świąd. Najważniejszy objaw kliniczny: zmiana koloru i zmiana

wielkości zmiany. Objawy ostrzegawcze:

•

gwałtowne powiększenie się uprzednio istniejącego znamienia

•

swędzenie/bolesność zmiany

•

powstanie nowej zmiany pigmentowanej u dorosłego

•

nieregularne obrzeże zmiany

•

różnice kolorów w obrębie zmiany

Zmiany powierzchowne są w większości wyleczalne, zmiany przerzutowe rokują b. źle.

Możliwość przerzutu przewiduje się na podstawie głębokości nacieku w mm od powierzchni

warstwy ziarnistej pokrywającego naskóra (skala Breslowa). Ryzyko przerzutu wzrasta jeśli

dużo mitoz i brak miejscowej odpowiedzi immunologicznej. Przerzuty do regionalnych

węzłów, płuc, wątroby, mózgu. Wykonuje się biopsję węzła wartowniczego. W niektórych

przypadkach pierwsze przerzuty pojawiają się wiele lat od całkowitego chirurgicznego

usunięcia guza pierwotnego.

*

8. Wady cewy nerwowej

1) bezmózgowie

2) czaszkowe i mózgowe przepukliny oponowe

•

przepuklina oponowo – mózgowa

•

przepuklina oponowo – czaszkowa

3) wady w części rdzeniowej

•

przepuklina oponowo – rdzeniowa

•

utajony rozszczep kręgosłupa

1) bezmózgowie:

•

najczęstsze i najcięższe

•

niedorozwinięcie sklepienia czaszki

•

kości podstawy czaszki pogrubione

•

żaba twarz – uwypuklenie oczodołów

•

brak części nerwowej przysadki

•

wady kręgów i rdzenia kręgowego; hipoplastyczne płuca i nadnercza

•

klinicznie: nie może przeżyć

2) czaszkowe mózgowe przepukliny oponowe

3) różne formy rozszczepienia kręgosłupa

*

9. Guz Warthina (z wiki, bo nie znalazłem nigdzie indziej)

Gruczolakotorbielak brodawczakowaty limfatyczny (łac. cystadenoma papillare

lymphomatosum, cystadenolymphoma) znany również jako guz Warthina (tumor Warthini),

jest łagodnym nowotworem ślinianki przyusznej pochodzącym z tkanki okolicznych węzłów

chłonnych przemieszczonej w embriogenezie.

Nowotwór częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet, najczęściej w 5. i 6. dekadzie życia.

Uważa się, że ryzyko wystąpienia guza Warthina u osób palących papierosy jest 8 razy

większe niż u niepalących, co tłumaczyłoby częstsze zachorowania u mężczyzn.

Jest małym, okrągłym lub owalnym guzem wyczuwalnym w okolicy kąta żuchwy.

Mikroskopowo widoczne są torbielowate lub szczelinowate przestrzenie wyścielone dwu- lub

trójwarstwowym nabłonkiem, zawierające śluz. Pod nabłonkiem znajduje się tkanka chłonna

tworząca grudki z ośrodkami rozmnażania. Guz rzadko złośliwieje, zazwyczaj po ekspozycji

na promieniowanie jądrowe. Guz może występować obustronnie.

Rozpoznanie opiera się na wyniku histopatologicznej oceny preparatu uzyskanego w biopsji

aspiracyjnej cienkoigłowej. Leczeniem z wyboru jest zabieg operacyjny – parotidektomia.

•

na przekroju: torbielowate przestrzenie ze śluzem na szarym podłożu

•

gęsty naciek limfocytów

•

dwa rodzaje utkania: 1) dwu- trzy- warstwowy nabłonbek wyścielający lub 2) dobrze

zróżnicowana tkanka chłonna.

•

walcowate komórki o obfitej kwasochłonnej cytoplazmie ziarnistej

•

pęcherzykowe jądro, duże jądekro

•

10% daje wznowy, rzadko złośliwieje

*

10. Patogeneza serca płucnego

Serce płucne to przerost i poszerzenie prawej komory serca, często z towarzyszącą

prawokomorową niewydolnością serca. Spowodowane przez nadciśnienie płucne powstałe

na skutek pierwotnej choroby miąższu płuca lub naczyń płucnych. Przerost prawej komory

spowodowany niewydolnością lewokomorową nie odpowiada definicji serca płucnego.

Jeśli nagła śmierć: serce może być prawidłowych rozmiarów

Przewlekłe serce płucne: prawa komora może być grubsza od lewej.

Blaszki miażdżycowe w tt. płucnych (w wyniku podwyższonego ciśnienia).

Zaburzenia predysponujące do rozwoju serca płucnego:

1. Choroby miąższu płucnego

•

POChP

•

rozlane śródmiąższowe włóknienie płuc

•

pylica płuc

•

mukowiscydoza

•

rozstrzenie oskrzeli

2. Choroby naczyń płucnych

•

nawracająca zatorowość płucna

•

pierwotne nadciśnienie płucne

•

intensywne zapalenie naczyń płucnych (np. ziarniniak Wegenera)

•

stwardnienie naczyń wywołane lekami, toksynami, naświetlaniem

•

rozsiane mikrozatory z komórek nowotworowych

3. Zaburzenia ruchomości klatki piersiowej

•

kifoskolioza

•

znaczna otyłość

•

choroby nerwowo – mięśniowe

4. Zaburzenia wywołujące skurcz naczyń płucnych

•

kwasica metaboliczna

•

niedotlenienie

•

zwężenie górnych dróg oddechowych

•

idiopatyczna hiperwentylacja pęcherzyków

*

11. Klinika twardziny ogólnoustrojowej.

Twardzina uogólniona – choroba autoimmunologiczna charakteryzująca się nadmiernym

włóknieniem w wielu narządach, obliteracyjną chorobą naczyń oraz wykładnikami

autoreaktywności – głównie w postaci produkcji autoprzeciwciał. SS (systemic sclerodema)

można podzielić na 2 grupy:

•

twardzinę uogólnioną – rozległe zajęcie skóry, szybka progresja, szybkie zajęcie

trzewi

•

twardzina miejscowa – stosunkowo niewielkie zajęcie skóry (palce, twarz), wolna

progresja, późne zajęcie trzewi. Zespół CREST: calcinosis (wapnica), objaw

Raynauda, zaburzenia ruchomości przełyku, twardzina skóry palców, rozszerzenie

drobnych palców.

Patogeneza.

➢

uszkodzenie komórek śródbłonka przez nieznany czynnik. Zwiększona ekspresja

cząsteczek przylegania, migracja limf. T do tkanek.

➢

Komórki T odpowiadają na niektóre własne antygeny i produkują cytokiny.

Pobudzone przez komórki T makrofagi produkują cytokiny, które z kolei pobudzają

fibroblasty do produkcji kolagenu, co powoduje włóknienie (TGF-beta, IL-13,

płytkopodobny czynnik wzrostu PDGF)

➢

powtarzające się uszkodzenia śródbłonków i agregacja płytek powodują włóknienie

błony wewnętrznej naczyń, co powoduje zwężenie małych naczyń z możliwością

niedokrwienia.

➢

aktywacja komórek B

Dla twardziny układowej charakterystyczne są przeciwciała przeciw topoizomerazie I DNA –

stwierdza się je u 70% pacjentów.

Morfologia.

Skóra. Stwardniałe zaniki skóry, szerzą się od palców na ramiona, barki, szyję, twarz.

Wczesne stadium: nieznaczny ciastowaty obrzęk. Histologicznie nacieki z limf. T CD4+.

Włośniczki i małe tętnice mogą wykazywać pogrubienie blaszki podstawnej i zwężenie

światła. W późniejszej fazie: nagromadzenie zbitego kolagenu w skórze właściwej z

jednoczesnym ścieńczeniem naskórka, ogniskowe zwapnienia. Z czasem szponiaste palce,

ograniczenie ruchomości, maskowata twarz. Zanik dopływu krwi prowadzi do owrzodzeń.

Przewód pokarmowy. Zajęty u 90% pacjentów. Najczęściej zajęte dolne 2/3 przełyku –

usztywnienie na wzór gumowego węża. Zaburzenie czynności zwieracza dolnego –

zarzucanie treści pokarmowej, metaplazja Barreta. Ścieńczała śluzówka, owrzodzenia. Zanik

kosmków i mikrokosmków – zesp. złego wchłaniania.

Układ mięśniowo – szkieletowy. Rozrost maziówki i proces zapalny. Później włóknienie. U

10% zapalenie mięśni.

Płuca. Zajęte w 50% przypadków. Może rozwinąć się nadciśnienie płucne. W jego rozwoju

znaczenie ma skurcz naczyń płucnych wynikający z zaburzenia czynności śródbłonka. Może

nastąpić włóknienie płuc.

Nerki. Zmiany u 2/3 pacjentów. Pogrubienie tętniczek międzypłacikowych. Proliferacja błony

wewnętrznej naczyń, złogi glikoprotein i kwaśnych mukopolisacharydów. Zmiany dotyczą

naczyń o średnicy 150-300 mikrometrów. U pacjentów z nadciśnieniem zmiany są bardziej

zaznaczone. Często towarzyszą im zawały i zakrzepica, także martwica włóknikowata w

tętnicach. Niewydolność nerek stanowi przyczynę połowy zgonów w przebiegu SS. Brak

zmian w kłębuszkach.

Serce. Ogniskowe włóknienie mięśnia sercowego i pogrubienie tętniczek śródmięśniowych u

1/3 pacjentów, jest spowodowane uszkodzeniem mikronaczyń i następowym niedokrwieniem.

Ze względu na zmiany w płucach często rozwija się serce płucne.

Klinika. U prawie wszystkich pacjentów objaw Raynauda: odwracalny skurcz tętnic – ręce

stają się blade po ekspozycji na zimno, następnie sine (niedotlenienie) i w końcu reaktywne

rozszerzenie naczyń – różowy kolor. Kolagenizacja skóry – usztywnienie stawów. Trudności

w połykaniu (włóknienie przełyku). Atonia przełyku. Zaburzenia wchłaniania (bo zanik

kosmków). Duszność i przewlekły kaszel – z powodu zmian w płucach. Prawokomorowa

niewydolność serca. Zaburzenia czynności nerek.

*

12. Patomechanizm marskości wątroby.

W powstawaniu marskości biorą udział 3 mechanizmy: martwica hepatocytów, odkładanie

macierzy pozakomórkowej, reorganizacja naczyń.

Zmiany dotyczące tkanki łącznej włóknistej i macierzy pozakomórkowej są wspólne dla

wszystkich form marskości. W prawidłowej wątrobie w obrębie macierzy pozakomórkowej

kolagen śródmiąższowy (kolagen typu I, III, V, XI) jest obecny jedynie w torebce wątroby, w

przestrzeniach wrotnych oraz dookoła żył środkowych. W marskości kolagen I i III i inne

składowe ECM są odkładane we wszystkich strefach zrazika. Głównym źródłem kolagenu w

marskości są komórki gwiaździste (dawniej kom. Ito). W warunkach fizjologicznych gromadzą

one wit. A, w marskości przekształcają się w komórki o charakterze miofibroblastu. Czynniki,

które stymulują komórki Ito i powodują produkcję kolagenu: reaktywne formy tlenu, czynniki

wzrostu, cytokiny prozapalne (TNF, IL-1), limfotoksyny produkowane przez uszkodzone

hepatocyty lub przez stymulowane komórki Browicza – Kupffera. Same komórki gwiaździste

produkują czynniki wzrostu, cytokiny i chemokiny. W pewnych formach marskości

uczestniczą też prawdopodobnie fibroblasty przestrzeni wrotnych.

Zmiany naczyniowe. Zapalenie lub zakrzepica odgałęzień żyły wrotnej czy tętnic

wątrobowych powoduje powstanie ognisk niedokrwienia miąższu z ogniskami zaniku lub

obszarów z kompensacyjną regeneracją. Główne zmiany naczyniowe uszkadzające wątrobę:

utrata fenestracji przez komórki śródbłonkowe naczyń zatokowych, a także rozwój

omijających połączeń naczyniowych między żyłą wrotną a ż. wątrobową oraz t. wątrobową.

Utrata fenestracji i pogrubienie bł. podstawnej powodują, że cienkościenne naczynia

zatokowe stają się kanałami naczyniowymi o wysokim ciśnieniu z szybkim przepływem, bez

możliwości wymiany płynów. Zostaje zaburzona wymiana białek (albumin, czynników

krzepnięcia etc) między hepatocytami a osoczem. Dodatkowo następuje utrata

mikrokosmków z powierzchni hepatocytów, co dalej zmniejsza transport. Wspomniane

połączenia omijające powodują rozwój nadciśnienia wrotnego.

Do marskości prowadzi alkohol, schorzenia polekowe, wirusy.

*

13. Rak trzonu macicy.

Inaczej raki endometrialne. Raki endometrialne pojawiają się między 55 a 65 rż, rzadko przed

40 rż. Pod pojęciem „raki endometrialne” kryją się dwa odrębne typy: rak endometrioidny i

rak surowiczy endometrium.

14. Rhabdomyosarcoma – mięśniakomięsak

prążkowanokomórkowy

Najczęstszy nowotwór złośliwy tkanek miękkich u dzieci i

młodzieży (zwykle przed 20 rż.). Najczęściej występuje w

rejonie głowy i szyi oraz układu moczowo-płciowego.

Występuje w 3 różnych postaciach histologicznych. Podział

na podtypy:

•

zarodkowy (głowa, szyja, ukł mocz-płc)

•

pęcherzykowy (kończyny i tułów)

•

pleomorficzny

Najczęściej w pęcherzykowym znajdowane są translokacje: t(2;13) z powstaniem fuzji genu

PAX3 z genem FKHR.

Obraz makroskopowy poszczególnych podtypów jest zmienny. Niektóre guzy (zwłaszcza

podtyp zarodkowy) powstający w pobliżu błon śluzowych pęcherza lub pochwy mogą tworzyć

miękkie, galaretowate masy przypominające kiść winogron – są wtedy określane jako

mięsak groniasty. W innych przypadkach guzy są słabo odgraniczonymi i naciekającymi

białoszarymi masami. Small, round, blue cell tumor. Diagnostycznym elementem we

wszystkich typach jest rabdomioblast – ma on kwasochłonną cytoplazmę, która zawiera

dużą liczbę filamentów. Rabdomioblasty mogą być owalne lub mieć wydłużony kształt (tzw.

komórki kijanki, mogą mieć widoczne prążkowanie). Rozpoznanie RMS jest stawiane po

wykazaniu różnicowania w kierunku mięśni szkieletowych (np. wykryciu sarkomerów).

RMS są agresywnymi nowotworami złośliwymi. Są leczone terapią skojarzoną: chirurgia +

chemia + radioterapia. Rokowanie zależy od lokalizacji, budowy histologicznej, objawów,

zaburzeń genetycznych. Pomyślność rokowania w zależności od postaci: typ zarodkowy

(najlepsze rokowanie) → pleomorficzny → pęcherzykowy (najgorsze).

Neuroblastoma. Rozwija się w
dowolnym miejscu ukł.
współczulnego. Powstaje ze struny
grzbietowej. 75% w jamie brzusznej.
Małe guzy są otorbione. Szarobiały,
miękki, kruchy. Większe guzy: pola
pokrwotoczne, zwapnienia.
Hiperchromatyczne jądro, mało
cytoplazmy. Rozetki Homera –
Wrighta. Neurospecyficzna enolaza w
immunohistochemii. 90% produkuje
katecholaminy. Dobre rokowanie jeśli
nie zajął kości.

*

16.Wapnienie patologiczne

17.MEN I.

Ogólna definicja MEN. MEN – zespoły mnogiej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej –

multiple endocrine neoplasia. Jest to grupa chorób dziedzicznych powodujących zmiany

rozrostowe – hiperplazje, gruczolaki i raki – narządów dokrewnych. Cechy szczególne

nowotworów dokrewnych związanych z MEN:

•

nowotwory te występują w młodszym wieku niż nowotwory sporadyczne

•

rozwijają się w wielu narządach dokrewnych równocześnie

•

zwykle są poprzedzone bezobjawowym stadium hiperplazji endokrynnej obejmującej

komórki z których pochodzi nowotwór (np. hiperplazja komórek C tarczycy w miąższu

przylegającym do raka rdzeniastego)

•

nowotwory te są bardziej agresywne i częściej dają nawroty niż nowotwory

sporadyczne.

MEN 1. Dziedziczone autosomalnie dominująco. Gen MEN1 zlokalizowany jest na 11q13,

jest genem supresorowym – inaktywacja obu alleli genu jest podstawą powstawania

nowotworów. Najczęściej zajęte narządy to przytarczyce, trzustka i przysadka.

MEN1 = 3P =

parathyroid, pituitary, pancreas

Przytarczyce: pierwotna nadczynność przytarczyc – najbardziej stała cecha

zespołu MEN1 (85-90% pacjentów). Zwykle jest też pierwszym ujawniającym się

zaburzeniem: pojawia się prawie u wszystkich chorych w wieku 40-50 lat. Nieprawidłowości

przytarczyc obejmują hiperplazję jak i gruczolaki.

Trzustka: nowotwory dokrewne trzustki. Są one najważniejszą przyczyną śmierci

chorych z zespołem MEN-1. Zazwyczaj są agresywne i przerzutujące. Często spotyka się

„mikrogruczolaki” rozproszone w trzustce w połączeniu z jedną lub dwoma dominującymi

zmianami. Dokrewne guzy trzustki często wydzielają hormony. Częste objawy: zesp.

Zollingera-Ellisona (gastrinoma) i hipoglikemia w wyniku insulinoma. Gastrinoma związane z

MEN1 częściej lokalizują się w dwunastnicy niż w trzustce.

Przysadka: najczęstszym guzem przysadki związanym z MEN1 jest makrogruczolak

produkujący prolaktynę. W niektórych wypadkach – akromegalia w wypadku guzów

produkujących somatotropinę.

Dwunastnica, tarczyca, kora nadnerczy i tłuszczaki.

MEN2. MEN2 obejmuje dwie oddzielne grupy zaburzeń, które łączą aktywujące mutacje

protoonkogenu RET leżącego na chromosomie 10q11.2.

MEN2a

MEN2b

Najczęściej zajęte:

•

Tarczyca. Rozwija się rak rdzeniasty

tarczycy, zwykle w pierwszych dwóch

dekadach życia. Guzy często

wieloogniskowe, ogniska hiperplazji

komórek C – w przylegającej tkance

Pacjenci z MEN2b mają mutację germinalną

genu RET polegającą na zmianie

pojedynczego aminokwasu. Najczęściej

zajęte są tarczyca i rdzeń nadnerczy.

Choroby są podobne jak w MEN2a z

pewnymi różnicami:

tarczycy. Możliwe występowanie

rodzinnego raka rdzeniastego

tarczycy – wariant MEN2a

charakteryzujący się występowaniem

raków rdzeniastych bez innych

podanych schorzeń.

•

Rdzeń nadnerczy. U połowy

pacjentów rozwijają się guzy

chromochłonne, nie więcej niż 10%

jest złośliwych.

•

Przytarczyce. U 10-20% pacjentów

rozwija się hiperplazja przytarczyc z

objawami pierwotnej nadczynności.

•

w MEN2b nie rozwija się pierwotna

nadczynność przytarczyc.

•

charakterystyczne są objawy

pozaendokrynne: marfanoidalna

budowa ciała, zwojakonerwiaki

śluzówek.

Wszystkim osobom z germinalną mutacją

RET zaleca się profilaktyczną

tyreoidektomię.

*

18.Nowotwory hormonalnie czynne jajnika.

Ziarniszczak (folliculoma). Wywodzi się z komórek warstwy ziarnistej pęcherzyka.

Przeważnie zdarza się w menopauzie. W rzadkich przypadkach obustronny. Wytwarza

estrogeny. Zazwyczaj lity, kremowy na przekroju, z wylewami. Komórki ziarniste mają

owalne jądro, często z rowkiem (ziarno kawy). Układają się w struktury lite, beleczkowate lub

pęcherzykowe. Charakterystyczne ciałka Call-Exnera: drobne przestrzenie z kwasochłonną

substancją, wokół których promieniście układają się komórki. Ziarniszczak jest złośliwy, w

25% przypadków nacieka okoliczne tkanki, w 15% daje odległe przerzuty. KOMÓRKI THECA

(podobne do osłonki pęcherzyka)

Otoczkowiak (fibrotecoma).Niezłośliwy, wytwarza estrogeny. Najczęściej pojawia się po

menopauzie, jest lity, spoisty, kremowy. Składa się z fibroblastycznego podścieliska z

wtopionymi weń grupami komórek otoczki. Bywa czystym otoczkowiakiem (thecoma) lub

włókniakiem (fibroma). W około 20% pojawia się płyn w otrzewnej i opłucnej – zesp. Meigsa.

Nowotwoty z komórek podporowych (Sertolego) i wnękowych (Leydiga). Bardzo

rzadkie. Pojawiają się przeważnie u młodych kobiet. Z rzadka obustronne. Są to lite,

kremowożółte guzy często o budowie zrazikowej, dobrze ograniczone. Zależnie od przewagi

typu komórek i ich dojrzałości składa się albo z grup dużych komórek o kwasochłonnej

cytoplazmie (Leydig) lub komórek z jasną cytoplazmą, tworzących gniazda i cewy, wysokich z

owalnym jądrem przy podstawie (Sertoli). Głównie wytwarzają androgeny, rzadziej

estrogeny. W większości przypadków niezłośliwe.

19.Neuroblastoma

Wywodzi się z pierwotnych komórek grzebieni nerwowych. Zajmuje drugie miejsce wśród

najczęstszych guzów litych stwierdzanych u dzieci po nowotworach mózgu. Ma możliwość

spontanicznej regresji. W większości sporadyczne, 1-2% to przypadki rodzinne

(dziedziczenie autosomalne dominujące). Główna przyczyna predyspozycji rodzinnej:

mutacja genu kinazy chłoniaka anaplastycznego (ALK) w linii komórek rozrodczych.

Morfologia. U dzieci ok. 40% wywodzi się z rdzenia nadnerczy, pozostałe można stwierdzić

w dowolnym miejscu ukł. współczulnego, częste lokalizacje: zwoje współczulne w jamie

brzusznej i śródpiersiu tylnym. Różna wielkość: od drobnych zmian, do olbrzymich mas ~1kg,

częstsze są zmiany in situ. Większość z nich klinicznie niema, podlega spontanicznej regresji

pozostawiając po sobie drobne ogniska zwłóknienia lub zwapnienia. Niektóre są ostro

odgraniczone włóknistą rzekomą torebką, ale część może inwazyjnie naciekać sąsiednie

struktury (np. nerki, żyły nerkowe, żyły główne, aortę). Na przekroju szara, miękka tkanka

(przypomina mózg). W większych guzach: zmiany martwicze, torbielowate, krwotoczne.

Mikroskopowo: drobne komórki z granatowo wybarwionymi jądrami, ubogą cytoplazmą i

niewyraźne zaznaczoną linią wzrostu komórkowego w litej strukturze tkankowej. Obecna

aktywność mitotyczna, rozpad jąder (karioreksja), pleomorfizm jąder. W podłożu tkankowym

znaleźć można eozynofilne nitki neutropilne (neutropile). Obecność pseudorozetek Homera

– Wrighta – utworzone przez komórki nowotworowe, ułożone koncentrycznie wokół

przestrzeni wypełnionej neutropilami. Neurospecyficzna enolaza (NSE) w badaniach

immunohistochemicznych. Niektóre zmiany wykazują cechy dojrzewania (samoistnego lub w

wyniku leczenia). Metaboluty katecholamin w moczu.

Klinika: stadia zaawansowania istotne dla rokowania. Dzieci poniżej 18 miesiąca – dobre

rokowania, starsze – wysokie ryzyko powikłań.

*

20.Choroba niedokrwienna serca. (czekam jeszcze na pytanie w rodzaju: medycyna. albo:

choroba serca.)

Zaburzenie spowodowane niedokrwieniem mięśnia sercowego – zachwianie równowagi

między zapotrzebowaniem mięśnia na tlen i substancje odżywcze, a perfuzją (zaopatrzeniem

mięśnia w tlen). W 90% spowodowana zmniejszeniem przepływu krwi przez naczynia

wieńcowe wtórnie do zwężeń powstających w wyniku miażdżycy. Rzadziej spowodowana jest

zwiększonym zapotrzebowaniem serca na tlen (nadciśnienie, przyspieszenie akcji serca),

zmniejszeniem objętości krwi krążącej (wstrząs), zmniejszeniem utlenowania krwi (zapalenie

płuc, zastoinowa niewydolność serca), obniżenie zdolności transportu tlenu (zatrucie

czadem, niedokrwistość). Obraz kliniczny może składać się z kilku jednostek chorobowych,

takich jak:

•

dusznica bolesna – niedokrwienie powoduje ból, ale nie prowadzi do śmierci

kardiomiocytów (stabilna/niestabilna/Prinzmetala).

•

ostry zawał mięśnia sercowego: czas trwania lub nasilenie na tyle duże, by

spowodować śmierć kardiomiocytów

•

przewlekła choroba niedokrwienna serca z zastoinową niewydolnością serca

•

nagła śmierć sercowa (zawał, zaburzenia rytmu)

Termin OZW dotyczy niestabilnej dusznicy bolesnej, ostrego zawału serca lub nagłej śmierci

sercowej.

COLITIS ULCEROSA

•

zajęte tylko jelito grube (czasem zastawka krętniczo – kątnicza)

•

zapalenie tylko w błonie śluzowej i podśluzowej

•

częste pseudopolipy

•

zmiana rozlana (szerzenie ciągłe)

•

ściana jelita jest cienka

•

umiarkowana reakcja limfatyczna

•

rzadko zwężenie jelita

•

brak włóknienia lub włóknienie niewielkie

•

duże ryzyko toxic megacolon

•

owrzodzenia są powierzchowne

1. Wymień rodzaje zapaleń wsierdzia i opisz jeden z nich. 2. Histoklinika zmian skórnych i

nerek w SLE 3. Zespół błon szklistych noworodków. 4. Guz chromochłonny - histoklinika 5.

Urazy czaszki - wymień i krótko opisz. WERSJA B 1.Powównaj histoklinikę LC i CU 2.Rak

rdzeniasty histoklinika 3.Wady wrodzone - definicja, podział, przykłady 4. Zwapnienia,

podział, przyczyny 5.Wymień czynniki ryzyka i podaj histoklinikę raka szyjki macicy WERSJA

C 1. Zakrzepica- przyczyny i porównanie morfologii skrzepliny/zakrzepu ??? 2. Porównanie

morfologii POChP i astmy. 3. Guz Wilmsa. 4. Podział chłoniaków niehodgkinowskich i opisać

1 z nich. 5. Histoklinika nefropatii cukrzycowej. WERSJA D Nowotwory jądra - podział i opis

wybranej jednostki Choroba wrzodowa żołądka Retinoblastoma Opisz morfologiczne rodzaje

zapaleń Patomechanizm ostrej niewydolności oddechowej - przyczyna i opis wybranej

jednostki

2 TERMIN:

Grupa A:

1. morfologia zapaleń wątroby.

2. opisz dwa wybrane nowotwory złośliwe kości.

3. podział i morfologia martwicy.

4. podział i morfologia zmian łagodnych melanocytowych.

5. morfologia nefropati IgA

Grupa C

skala zapalen zoladka

Opisz morfologie choroby uwarunkowanej genetycznie

Rak nerki morfologia i etiologia

Rak szyjki macicy czynniki ryzyka i morfologia

Dysplazja,rak in situ,rak naciekajacy opiszi przyklady

Grupa E:

CU morfologia.

Włóknienie płuc, morfologia, etiologia.

Dwa nowotwory złośliwe tkanek miękkich, morfologia, etio.

Nowotwory niemelanocytarne skóry, morfologia.

Rak płuca: etio, morfologia wybranego przykładu.

Grupa D:

1. Podać dwa przykłady zmian morfologicznych warunkowanych autoimmunologicznie (czy

jakoś tak)

2. Morfologia czerniaka

3. Porównać pod kątem morfologicznym nowotwór łagodny ze złośliwym

4. Włóknienie płuc - morfologia, przyczyny

5. Morfologia łagodnego rozrostu gruczołu krokowego

1. ARDS

2. Zapalenia tarczycy obraz morfologiczny

3. Rak prostaty

4. Porównanie ostre przewlekłe zapalenie

5. Nowotwory germinalne jajnikai opisz jeden

WŁÓKNIENIA PŁUC

1) IDIOPATYCZNE WŁÓKNIENIE PŁUC

etiologia: cykle aktywacji i uszkodzenia nabłonków przez nieznany czynnik. W histologii

zapalenie i odpowiedź komórkowa indukowana komórkami Th2 z eozynofilami, kk tucznymi,

IL 3 i IL 13 w obrębie zmian. Znaczenie mogą mieć odmiennie aktywowane makrofagi i

nieprawidłowe naprawa nabłonka w miejscu uszkodzenia i zapalenia prowadząca do

nadmiernej proliferacji fibroblastów i miofibroblastów. Powstają ogniska fibroblastyczne. TGF-

beta uwalnia się z pneumocytów typu I i indukuje transformację fibroblastów w miofibroblasty.

Niektórzy pacjenci mają mutacje, które skracają telomerazy, co prowadzi do nagłego

starzenia się i apoptozy pneumocytów.

morfologia: makroskopowo: powierzchnie opłucnowe mają wygląd kostki brukowej.

Powierzchnia przekroju wykazuje włóknienie (twarde, elastyczne, białawe pola) głównie w

dolnym płacie. Struktura włóknienia określana jest jako zwykłe śródmiąższowe zapalenie

płuca; jego cechą charakterystyczną jest ogniskowe włóknienie śródmiąższowe.

•

proliferacja fibroblastów → ogniska fibroblastyczne – z czasem stają się mniej

komórkowe a bardziej kolagenowe.

•

gęste włóknienie powoduje tworzenie się torbielowatych przestrzeni wyścielonych

hiperplastycznymi pneumocytami typu II oraz nabłonkiem oskrzelików (włóknienie o

strukturze plastra miodu).

•

śródmiąższowe włóknienie często rozproszone

•

naciekanie przegród międzypęcherzowych: głównie przez limfocyty + komórki

tuczne, eozynofile i plazmocyty.

•

często stwierdza się zmiany związane z nadciśnieniem płucnym: zwłóknienie błony

wewnętrznej i pogrubienie warstwy środkowej tętnic płucnych.

2) NIESWOISTE ŚRÓDMIĄŻSZOWE ZAPALENIE PŁUC

3) KRYPTOGENNE WYTWÓRCZE ZAPALENIE PŁUC (BOOP)

4) ZAJĘCIE PŁUC W KOLAGENOZACH NACZYNIOWYCH

WŁÓKNIENIE W PYLICACH

-

łagodne

złośliwe

różnicowanie i anaplazja

- dobrze zróżnicowane
komórki, przypominają ich
prawidłowe odpowiedniki
- rzadkie mitozy, zwykle mają
prawidłową strukturę

- szerokie spektrum stopnia
zróżnicowania komórek
- komórki anaplastyczne =
niezróżnicowane
- pleomorfizm komórek =
różnice w kształcie i wielkości
- duże, hiperchromatyczne
jądra
- liczne, atypowe mitozy

tempo wzrostu

- zwykle rosną wolno
- tempo wzrostu zależne od
unaczynienia

- zwykle rosną szybko
- często długa faza
powolnego wzrostu,
następnie faza szybkiego
rozrostu

miejscowe naciekanie

- nie wykazują naciekania
miejscowego czy przerzutów
- zwykle mają włóknistą
torebkę → oddzielenie od
innych tkanek (ale nie
wszystkie mają torebkę!)
- brak torebki nie zawsze
oznacza złośliwość

- zwykle brak torebki
- mogą naciekać otaczające
struktury (wtedy m.in.
resekcja z szerokim
marginesem)

przerzutowanie = rozwój

wtórnych przerzutów

niemających ciągłości z

guzem pierwotnym

- pozostają w miejscu w
którym powstały

- zdolność przerzutowania
jednoznacznie wskazuje na
złośliwość
- im większa anaplazja i im
większe ognisko pierwotne,
tym większe ryzyko
przerzutów
- rozsiew w obrębie jam ciała,
drogą limfatyczną,
krwionośną