CUKRZYCA W CIĄŻY W PRAKTYCE LEKARZA PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

CUKRZYCA W CIĄŻY W PRAKTYCE LEKARZA

PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ

Jacek Zamłyński

Piotr Bodzek

Małgorzata Kozioł

Katedra i Oddział Klinicznego Położnictwa i Ginekologii w Bytomiu

p.o.Kierownika: dr n.med. Anita Olejek

Kurator Naukowy : prof. dr hab.n.med. Kazimierz Kamiński

Cukrzyca wg Światowej Organizacji Zdrowia to schorzenie metaboliczne o

niejednolitej etiologii ,charakteryzujące się przewlekłą hiperglikemią, z zaburzeniami

metabolizmu węglowodanów, tłuszczów i białek na skutek defektu wydzielania i/lub działania

insuliny.

Ocenia się, że częstość występowania cukrzycy w ciąży wynosi od 2 do 12%. Około

90% przypadków cukrzycy w ciąży stanowi cukrzyca ciężarnych. Pojawienie się u tak dużej

grupy ciężarnych powikłań metabolicznych typowych dla cukrzycy wymaga ze zmian

regulacji przemiany materii u kobiety ciężarnej, której głównym efektem jest wzrost oporności

organizmu na insulinę.

DIABETOGENNE DZIAŁANIE CIĄŻY

W czasie ciąży dochodzi do znacznego wzrostu stężenia hormonów takich jak :

laktogen łożyskowy (którego stężenie gwałtownie wzrasta szczególnie w I trymestrze ciąży,

a jego działanie metaboliczne polega na podwyższeniu glikemii), prolaktyna, hormon

luteinizujący, ludzka gonadotropina kosmówkowa, progesteron, kortyzol, glukagon (będący

antagonistą insuliny). Niektórzy autorzy przypisują efekt diabetogenny także estrogenom

i progesteronowi, szczególnie w II połowie ciąży, jednak rola tych hormonów w gospodarce

węglowodanowej jest do dziś niejasna. Działanie diabetogenne wymienionych hormonów

powoduje spadek tolerancji na glukozę, wzrost oporności na insulinę, spadek zapasu

glikogenu w wątrobie i wzrost glukoneogenezy wątrobowej. Fizjologicznie glukoza przebiega

przez łożysko zgodnie z gradientem stężeń, przy czym stężenie glukozy we krwi płodu jest

o 20-30mg% niższe niż we krwi matki. Łożysko stanowi barierę dla hormonów białkowych

matki. Podstawowy w regulacji metabolizmu węglowodanów hormon – insulina –

w warunkach fizjologicznych nie przechodzi przez barierę łożyskową. Oznacza to, że

metabolizm węglowodanów w tkankach płodu jest kontrolowany wyłącznie przez insulinę

płodu. W miarę rozwoju ciąży zwiększa się wydzielanie insuliny przez trzustkę, jednocześnie

dochodzi do rozwoju oporności na insulinę. Zmiany metaboliczne w ciąży powodują wzrost

zapotrzebowania na insulinę o blisko 70-100% pod koniec ciąży. Hiperglikemia płodu,

ketonemia i ketoza matki, przechodzenie ketonów do krwi płodu uważane są za czynniki

teratogenne w ciąży powikłanej cukrzycą. Wymienione zaburzenia metaboliczne

niewyrównanej cukrzycy są również przyczyną poronień, porodów przedwczesnych oraz

odległych zaburzeń w rozwoju dzieci. Niebezpiecznym zjawiskiem jest przenikanie

z organizmu matki do krwi płodu przeciwciał przeciwinsulinowych. Wiążą one insulinę płodu,

mogą także bezpośrednio uszkadzać jego komórki β, powodując ich zmiany czynnościowe,

mogą przyczyniać się do hiperinsulinemii u płodu i hipoglikemii u noworodka. Na rycinie 1

przedstawiono schematyczne przenikanie substratów i hormonów z organizmu matki do

płodu.

PODZIAŁ KLINICZNY CUKRZYCY W CIĄŻY

Cukrzycę u kobiety ciężarnej dzieli się na cukrzycę przedciążową (głównie typu I)

{DM- diabetes mellitus} i cukrzycę ujawnioną w czasie bieżącej ciąży { GDM- gestational

diabetes mellitus}.

Aktualnie powszechnie stosowanym podziałem jest klasyfikacja cukrzycy ciążowej wg

Priscilla White, uwzględniająca czynnik czasowy trwania cukrzycy oraz występowanie zmian

naczyniowych. [ tabela 1].

POWIKŁANIA CUKRZYCY W CIĄŻY

Wg danych Banku Środków Technicznych Stosowanych w Diagnostyce i Leczeniu

Cukrzycy w Polsce obecnie rozpoznawanych jest zaledwie około 20% przypadków cukrzycy

ciężarnych (GDM).

Tkanki

rozwijającego się płodu są bardzo wrażliwe na zaburzenia metaboliczne

zachodzące w organizmie matki. Brak jest jednoznacznie określonej wartości glikemii, której

przekroczenie powoduje wystąpienie zmian patologicznych. Istnieje raczej ciągła zależność

pomiędzy wzrostem stężenia glukozy we krwi ciężarnej a ryzykiem wystąpienia powikłań

u matki i płodu. Tkani i narządy płodu są najbardziej wrażliwe na zaburzenia metaboliczne

w okresach kluczowych dla ich rozwoju, dlatego istotny w ocenie ryzyka powikłań jest nie

tylko stopień hiperglikemii, ale także okres ciąży, w którym występowało podwyższone

stężenie glukozy.

Decydujące dla rozwoju płodu jest pierwsze 8-10 tygodni ciąży, w których dochodzi

do kształtowania się zawiązków poszczególnych narządów. Podwyższenie stężenia glukozy

w tym okresie koreluje ze wzrostem liczby wad wrodzonych płodu.

Nierozpoznanie cukrzycy ciężarnych jako powikłania ciąży może prowadzić zatem do

zwiększonego odsetka powikłań perinatalnych, do których zaliczamy :

samoistne poronienia (10% ogólnej liczby ciąż u chorych na cukrzycę)

wewnątrzmaciczne obumarcie płodu, którego częstość w Ośrodkach

diabetologicznych jest obecnie praktycznie taka sama jak w ciążach

niepowikłanych (0,3-0,5%)

umieralność okołoporodowa ( w Ośrodkach Diabetologicznych 2% i mniej)

wady rozwojowe ( przeciętnie częstość wystąpienia wad jest 3x większa, zaś wad

letalnych 6x większa niż wśród dzieci matek zdrowych)

schorzenia matki { infekcje dróg moczowych, niedokrwistość, stan

przedrzucawkowy } (20-25% ciężarnych)

poród przedwczesny, wielowodzie (20% ciężarnych)

Częstość występowania wad wrodzonych u płodów matek z cukrzycą wynosi około

6,5-13%, przy częstości populacyjnej około 2-3%. Przyczynami wystąpienia wad w ciąży

powikłanej cukrzycą jest hiperglikemia oraz niewyrównanie cukrzycy w I trymestrze ciąży ,

jak również długotrwała cukrzyca z towarzyszącymi jej komplikacjami w postaci zmian

naczyniowych i przewlekłych stanów niedotlenienia płodu.

Do najczęstszych wad rozwojowych płodów w ciąży cukrzycowej zaliczamy :

1. wady OUN – bezmózgowie, bezczaszkowie, przepuklina oponowo-mózgowa,

przepuklina oponowa rdzenia, rozszczep kręgosłupa.

2. wady układu krążenia – przełożenie wielkich naczyń, ubytki w przegrodzie

międzykomorowej, koarktacja aorty, hipoplazja lewokomorowa, serce

jednokomorowe, stenoza lub brak zastawek tętnicy płucnej.

3. wady układu moczowego - agenezja nerek, nerki torbielowate, zdwojenia

moczowodów, wodonercze towarzyszące wadom moczowodów i cewki moczowej –

ahydramnion.

4. wady układu pokarmowego – niedrożność odbytu i dwunastnicy, przetoka

przełykowo-tchawicza, uchyłek Meckela, choroba Hirschprunga .

5. wady układu kostnego – niedorozwój kończyn górnych i dolnych, sacral agenesis,

niedorozwój całej dolnej połowy ciała.

Należy pamiętać, że częstość i nasilenie tych powikłań zależą bardzo wyraźnie od

poprawności leczenia cukrzycy od początku ciąży.

najczęstszych powikłań u noworodków zaliczamy obecnie makrosomię lub wyższą

od należnej masę urodzeniową noworodka. Nadmierny wzrost masy ciała, a zwłaszcza

tkanki tłuszczowej, zależy w dużym stopniu od stężenia glukozy w III trymestrze ciąży.

Wyższe stężenie glukozy we krwi matki powoduje hiperglikemię u płodu i wzrost wydzielania

insuliny płodowej. Hiperglikemia i hiperinsulinemia płodowa stymuluje proces lipogenezy i

rozrost tkanki tłuszczowej. Ryzyko makrosomii płodu wzrasta już przy stężeniu glukozy u

matki wyższym niż 100mg/dl; przy stężeniu 130 mg/dl jest ponad 2x większe , niż w ciąży nie

powikłanej cukrzycą. Bezpośrednim skutkiem większej masy urodzeniowej jest wzrost

odsetka cięć cesarskich oraz urazów okołoporodowych noworodka lub kanału rodnego

rodzącej.

ROZPOZNANIE CUKRZYCY CIĄŻOWEJ

Obecnie przez pojęcie cukrzycy ciężarnych /gestational diabetes mellitus, GDM/

rozumiemy zaburzenia tolerancji węglowodanów, które wystąpiły lub zostały po raz pierwszy

rozpoznane w czasie aktualnej ciąży.

ukończeniu ciąży powikłanej cukrzycą ciężarnych w 80-90% dochodzi do

normalizacji glikemii, zatem należy wykonać ponownie test diagnostyczny celem określenia,

czy zaburzenia tolerancji węglowodanów utrzymują się po porodzie. Z definicji wynika , że

cukrzyca ciężarnych jest zespołem heterogennym, obejmującym zarówno chore z cukrzycą

1, jak 2 typu. Obecnie coraz więcej zwolenników zrównuje sobie koncepcja , że

zdecydowana większość przypadków cukrzycy ciężarnych stanowi wolno rozwijająca się

cukrzyca 2 typu. Za taką koncepcją przemawia fakt, że u 30-50% kobiet z cukrzycą

ciężarnych w okresie do 10 lat po porodzie występuje cukrzyca 2 typu; zwykle rozpoznanie

to dotyczy kobiet otyłych i starszych; ponadto wskazuje się na podobieństwa genetyczne

między cukrzycą ciężarnych a cukrzycą 2 typu.

Najważniejszym momentem bezpośrednio rzutującym na przebieg cukrzycy ciążowej,

a przede wszystkim na wyniki perinatalne, jest wczesne rozpoznanie i wdrożenie właściwego

postępowania terapeutycznego. W ramach aktualnie istniejącego schematu organizacyjnego

służby zdrowia rozpoznanie cukrzycy ciązowej powinno być dokonane na etapie

podstawowej opieki zdrowotnej. Schemat diagnostyczny wczesnego rozpoznania cukrzycy

został opracowany przez Zespół Ekspertów ds. Wczesnego Rozpoznawania Cukrzycy w

Ciąży powołanego przez Polskie Towarzystwo Diabetologiczne i przedstawia się

następująco:

1. Wykonanie u wszystkich ciężarnych, w czasie pierwszej w ciąży wizyty u lekarza,

oznaczenia stężenia glukozy we krwi na czczo.

Jeżeli stężenie glukozy w surowicy krwi żylnej nz czczo będzie równe lub wyższe od

105 mg/dl (5,8 mmol/l) należy wykonać test diagnostyczny z doustnym obciążeniem

75 mg glukozy zgodnie z kryteriami Światowej Organizacji Zdrowia. Cukrzycę

rozpoznajemy, gdy glikemia na czczo wynosi > 140 gm%, w 60 minucie testu równa

lub wyższa niż 140 mg/dl. Ciężarne z cukrzycą, granicznym wynikiem testu,

utrzymującą się z glikozurią lub ketonurią należy skierować do regionalnego ośrodka

diabetologiczno-położniczego.

2. U wszystkich ciężarnych z prawidłowymi wynikami glikemii na czczo należy pomiędzy

24 a 28 tygodniem ciąży wykonać test przesiewowy z doustnym obciążeniem 50 g

glukozy i oznaczeniem w 60 minucie stężenia glukozy we krwi. Test przesiewowy

może być wykonany bez względu na porę doby i czas od ostatniego posiłku.

Jeżeli stężenie glukozy w surowicy krwi żylnej w 60 minucie testu będzie równe lub

wyższe od 140 mg/dl (7,8 mmol/l), ale niższe od 180 mg/dl (19,0 mmol/l) należy

wykonać test diagnostyczny z doustnym obciążeniem 75 mg glukozy. Przy stężeniu

glukozy równym lub wyższym od 180 mg/dl (10,0/l) ciężarną należy skierować

bezpośrednio do regionalnego ośrodka diabetologiczno-położniczego.

3. Przy nieprawidłowym wyniku testu przesiewowego (50g) a prawidłowym wyniku testu

diagnostycznego (75g), należy w 32 tygodniu ciąży powtórnie wykonać test

diagnostyczny.

Zaniechanie wykonania oznaczenia poziomu glikemii na czczo oraz wymienionych testów

przesiewowych w okresie ciąży wg opinii zespołu ekspertów kwalifikowane może być jako

błąd w sztuce lekarskiej.

Kobietę ciężarną z cukrzycą należy objąć wielospecjalistyczną opieką już od pierwszych

tygodni ciąży. Należy podkreślić bardzo ważną rolę prawidłowej opieki nad kobietą ciężarną

z cukrzycą. Powinny one być prowadzone w jednym z kilkunastu, działających na terenie

naszego kraju ośrodków diabetologiczno-położniczych.

OPIEKA PZREDKONCEPCYJNA - PLANOWANIE CIĄŻY

Każda zgłaszająca się do lekarza pierwszego kontaktu kobieta, która planuje zajść

w ciążę, powinna mieć przeprowadzony wywiad w kierunku występowania u niej czynników

ryzyka cukrzycy ciążowej. Do czynników tych zaliczamy:

cukrzyca w rodzinie,

obciążony wywiad położniczy,

otyłość i nadwaga – BMI > 28,

wiek powyżej 25 lat,

glikozuria,

poprzednio stwierdzona cukrzyca ciężarnych,

obecność przeciwciał przeciwwyspowych,

genotyp HLA DR3 lub DR4.

Stwierdzenie tych czynników ryzyka kwalifikuje pacjentkę do przedciążowej wizyty

w Ośrodku Diabetologicznym, celem wykrycia ewentualnych zaburzeń w gospodarce

węglowodanowej. Ponadto u pacjentek z obecnymi czynnikami ryzyka, niepowodzeniami

w poprzednich ciążach o etiologii związanej z cukrzycą, koniecznie są prenatalne

genetyczne badania przesiewowe:

dyskusja genetyka z pacjentką m. in. o teratogennym wpływie hyperglikemii na płód

w I trymestrze ciąży,

preferowane jest oznaczenie Hb A1c dla określenia ryzyka wystąpienia anomalii

u płodu (jej poziom może być fałszywie niski przy współistnieniu matczynej

hemoglobinopatii).

Docelowe stężenia glukozy we krwi pacjentek z czynnikami ryzyka, kobiet chorych na

cukrzycę planujących ciążę oraz ciężarnych z cukrzycą przedstawiają się jak pokazano

w tabeli.

czas pobrania

glikemia (mg%)

przed śniadaniem 60-90

przed innym posiłkiem 60-105

2 godziny po posiłku mniej

niż 120

pomiędzy 2.00 w nocy a 8.00 rano

ponad 60

Rutynowym postępowaniem jest również stosowanie profilaktyki wad ośrodkowego

układu nerwowego poprzez układu nerwowego poprzez stosowanie kwasu foliowego w

dawce 40 mikrogramów pro die na czas 3 miesiące przed planowanym zajściem w ciążę i

jest kontynuowane w I trymestrze ciąży.

Reasumując, prawidłowe prowadzenie pacjentek ciężarnych z cukrzycą jest

niezmiernie ważnym problemem diabetologicznym i perinatologicznym. Szczególnie istotnym

w uzyskaniu dobrych wyników perinatalnych jest wczesne rozpoznanie cukrzycy, uzyskanie

wyrównania glikemii w trakcie całego czasu trwania ciąży oraz właściwy dobór czasu

i sposobu zakończenia ciąży. Spełnienie powyższych parametrów możliwe jest jedynie

w regionalnych Ośrodkach Opieki Diabetologiczno-Położniczej specjalizujących się

w prowadzeniu ciąży powikłanej cukrzycą, których kryteria przedstawiono na rycinie 2.

Uzyskiwane wyniki perianatalne w tych Ośrodkach zbliżone są do wyników uzyskiwanych

w ciążach fizjologicznych. Ciąża wikłana cukrzycą ze względu na złożoność procesów

metabolicznych, konieczność posiadania dużego doświadczenia w prowadzeniu

i rozwiązywaniu ciężarnych bez względu na postać kliniczną cukrzycy nie powinna być

prowadzona w miejskich oddziałach ginekologiczno-połozniczych ze względu na osiągane

tam gorsze wyniki perinatalne. W województwie śląskim istnieje Regionalny Ośrodek

Perinatalny Diabetologiczno-Połozniczy, w skład którego wchodzą Klinika Diabetologii

i Chorób Wewnętrznych w Zabrzu, Wojewódzka Przychodnia Dla Chorych Na Cukrzycę

w Zabrzu, oraz Katedra i Oddział Kliniczny Położnictwa i Ginekologii Śląskiej Akademii

Medycznej w Bytomiu, Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii w Katowicach-Ligocie oraz

Katedra i Klinika patologii Ciąży i Rozrodczości w Zabrzu.

piśmiennictwo u autorów

adres autorów:

Katedra I Oddział Kliniczny Położnictwa i Ginekologii

ul. Batorego 15

41-902 Bytom

tel. 2810021

Wojewódzka Przychodnia Dla Chorych Na Cukrzycę

ul. 3 Maja 13/15

41-800 Zabrze

tel. 2713756

tabela 1. Klasyfikacja cukrzycy w ciąży wg P.White

klasa cukrzycy kryterium

cukrzyca rozpoznana w obecnej ciąży, nie wymagająca podawania insuliny

(leczona dietą)

cukrzyca rozpoznana w obecnej ciąży, wymagająca podawania insuliny

B początek cukrzycy powyżej 20 rż i czas trwania cukrzycy poniżej 10 lat, bez

zmian naczyniowych

C1 początek cukrzycy w wieku 10-20 lat, bez zmian naczyniowych

czas trwania cukrzycy 10-19 lat, bez zmian naczyniowych

D1 początek cukrzycy poniżej 10 rż

czas trwania cukrzycy powyżej 20 lat

łagodna retinopatia

D4 zwapnienie

naczyń kończyn dolnych

D5 nadciśnienie tętnicze

E zwapnienie

tętnic miednicy

F nefropatia

G zaburzenia

wielonarządowe

R retinopatia

proliferacyjna

stan po transplantacji nerek