Slajd 1

REGULACJA TKANKOWEGO PRZEPŁYWU KRWI

1. MECHANIZM METABOLICZNY

-uwalniane z tkanek metabolity działają wazodylatacyjnie

- CO

- H

- K

- adenozyna

- histamina

2. MECHANIZM TLENOWY

- hipoksja powoduje relaksację zwieracza przedwłośniczkowego

(wyjątkiem są naczynia w krążeniu płucnym)

- podobne działanie ma hipoglikemia

PRZEWLEKŁY EFEKT HIPOKSJI

- Reakcja w ciągu godzin- dni-tygodni

- Hipoksja aktywuje produkcję tkankowych stymulatorów angio-

genezy

- Spadek średniego ciśnienia krwi poniżej 60 mm Hg i utrzymywanie się

tego stanu przez dłuższy czas prowadzi do neowaskularyzacji tkanek

- Skuteczność neowaskularyzacji jest odwrotnie proporcjonalna do wieku

REGULACJA TKANKOWEGO PRZEPŁYWU KRWI

3. MECHANIZM MIOGENNY

  - w zakresie wartości średniego cisnienia krwi 75 – 170 mm Hg
    przepływ tkankowy pozostaje na wzglednie stałym (± 10-25%)
    poziomie
  - rozciągnięcie ściany naczynia powoduje jego skurcz i odwrotnie

4. MECHANIZMY NERWOWE

  - reakcja w ciągu sekund minut
  - relatywnie większe unerwienie współczulne występuje w nerkach, prze-
       wodzie pokarmowym, śledzionie,skórze
  - impulsacja współczulna jest regulowana przez ośrodek naczynioruchowy
  -pobudzenie ośrodka naczynioruchowego powoduje:

- wzrost oporu tętniczego

- obkurczenie żył => wzrost powrotu żylnego

- stymulację pracy serca

REGULACJA TKANKOWEGO PRZEPŁYWU KRWI

5. MECHANIZMY HUMORALNE
-

reakcja w ciągu minut

- skurcz naczyń:
  - katecholaminy:

- noradrenalina kurczy większość naczyń

- adrenalina nie powoduje skurczu naczyń w mięśniach

szkieletowych i mięśniu sercowym

- angiotensyna II

- wazopresyna

- endoteliny

- związki rozszerzające naczynia:

- bradykinina

- serotonina

- histamina

- prostaglandyny

- NO

• relaksacja miocytów

↓

układ współczulny

•

↓

endotelina

•

↓

tkankowy aktywator plazminogenu

•

↓

adhezja/agregacja płytek krwi

•

↓

śródbłonkowe białka adhezyjne

•

↓

adhezja leukocyty- śródbłonek

•

↓

proliferacja miocytów

TLENEK AZOTU

WAZODYLATACJA

DZIAŁANIE

PRZECIWMIAŻDŻYCOWE

Cukrzyca-Nadciśnienie- Papierosy-Otyłość-

Starzenie

↑

NADPH oksydaza

ONOO

Zmiana struktury eNOS

STRES OKSYDACYJNY

HIPERGLIKEMIA

NADPH - oksydaza

ONOOO

↓

eNOS

↑

glikacja białek

↑

endotelina

↑

COX-zależny wazokonstryktor

↑

utlenianie LDL

↓

↑

insulinooporność

↑

zapalenie

NO, EDHF,

Prostacyklina,

Bradykinina

Endotelina, Wolne rodniki,

Angiotensyna II

NO, EDHF,

Prostacyklina, Bradykinina

Endotelina,

Wolne rodniki,

Angiotensyna

FIZJOLOGIA

CUKRZYCA

śródbłonek

śródbłonek

Hamowanie stresu oksydacyjnego - wazodylatacj

• 18 pacjentów z choroba wieńcową

• Oxypurinol iv. oksydaza ksantynowa

• Ocena Ach zależnej wazodylatacji

┴

Przepływ krwi – tętnica ramienna

Aktywność Oksydazy Ksantynowej

Baldus S, Free Rad. Biol. Med. 2005:39:118

REGULACJA TKANKOWEGO PRZEPŁYWU KRWI

6. MECHANIZMY NARZĄDOWE

- reakcja w ciągu minut - godzin

- przesunięcie płynu: przestrzeń wewnątrznaczyniowa  zewnątrznaczyniowa

(zakres działania od -15% do + 30% zmiany wyjściowego ciśnienia krwi)

- retencja lub wydalanie Na

i wody przez nerki

KOMPENSACJA W STANACH ZMNIEJSZONEGO

RZUTU SERCA

1. MECHANIZMY NERWOWE

- reakcja natychmiastowa,mało precyzyjna, krótkotrwała

A. Odruch z baroreceptorów wysokociśnieniowych

- wrażliwość w zakresie średniego ciśnienia 60 – 180 mmHg

B. Odruch z chemoreceptorów obwodowych

- pobudzenie przy obniżeniu średniego ciśnienia poniżej 80 mm Hg

C. Odruch z niedokrwienia OUN

- pobudzenie przy obniżeniu średniego ciśnienia poniżej 50 mm Hg

KOMPENSACJA W STANACH ZMNIEJSZONEGO

RZUTU SERCA

2. KOMPENSACJA HUMORALNA

- reakcja w ciągu kilku minut

- katecholaminy

- angiotensyna II

- ADH

3. MECHANIZMY NARZĄDOWE

- reakcja w ciągu minut-godzin

- przesunięcie płynu z przestrzeni zewnątrznaczyniowej do

naczyń krwionośnych

- retencja Na

i wody w nerkach

WSTRZĄS

RODZAJE WSTRZĄSU

1. Kardiogenny

2. Hipowolemiczny

3. Dystrybucyjny

(niskooporowy)

- wstrząs septyczny

- wstrząs neurogenny

- wstrząs anafilaktyczny

4. Obturacyjny

(utrudnienie przepływu krwi)

- zatory w układzie tętniczym

- odma opłucnowa

- tamponada serca

WSTRZĄS -PARAMETRY KRĄŻENIOWE

Czynność

serca

Objętość

Wyrzutowa

serca

Minutowy

Rzut serca

Opór

Naczyniowy

KARDIOGENNY

HIPOWOLEMICZNY

lub

SEPTYCZNY

WSTRZĄS -PARAMETRY KRĄŻENIOWE

OŚRODKOWE CIŚNIENIE ŻYLNE

- ciśnienie w prawym przedsionku
- norma 2-6 mm Hg
-wzrost:

- hiperwolemia
- zastój krwi w płucach

- spadek: hipowolemia

Centralne Ciśnienie

Żylne

Ciśnienie krwi

Rozpoznanie

Niskie

Hipowolemia

Prawidłowe

Niskie

Obwodowa

niewydolność krążenia

Wysokie

Niskie

Niewydolność serca

WSTRZĄS -PARAMETRY KRĄŻENIOWE

ZAKLINOWANE CIŚNIENIE W TĘTNICY PŁUCNEJ

Rodzaj Wstrząsu

Zaklinowane Ciśnienie

Płucne

Hipowolemiczny

Obniżone

Kardiogenny

Podwyższone

Obturacyjny

Podwyższone

Dystrybucyjny

Obniżone

- pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej (~25/10 mm Hg)
- pośrednia ocena ciśnienia w lewym przedsionku
- wzrost w:

- niewyolność lewej komory
- zwężenie zastawki mitralnej

WSTRZĄS KARDIOGENNY

PRZYCZYNY
• Ostre uszkodzenie mięśnia sercowego ( > 40%)

• Ostre zaburzenie funkcji zastawek aortalnych

• Ostra niewydolność zastawki dwudzielnej

• Ostry tętniak serca

SKUTKI

• zmniejszenie frakcji wyrzutowej komory

• spadek rzutu minutowego serca

WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY

A. Utrata krwi

B. Zmniejszenie objętości osocza

- utrata płynu drogą przewodu pokarmowego

- utrata płynu przez skórę

- utrata płynu przez nerki

- sekwestracja płynu w „trzeciej przestrzeni”

Skutki hemodynamiczne wynikające z utraty objętości krwi
- do 10% objętości – brak efektów
- 10 – 40% objętości – częściowa kompensacja, zmniejszająca się
w miarę narastania hipowolemii
- powyżej 40% - mechanizmy kompensacyjne są niewydolne

- Nasilenie zaburzeń zależy dodatkowo od szybkości ich powstawania

KOMPENSACJA - WSTRZĄS KRWOTOCZNY

Utrata krwi

[mL]

<750

Tętno/min

<100

Ciśnienie krwi

[mm Hg]

Prawidłowe

Oddechy/min

14-20

Objętość

moczu

[mL/hr]

>30

OUN

Norma

KOMPENSACJA - WSTRZĄS KRWOTOCZNY

Utrata krwi

[mL]

<750

750 – 1500

Tętno/min

<100

>100

Ciśnienie krwi

[mm Hg]

Prawidłowe

Obniżone

Oddechy/min

14-20

20-30

Objętość

moczu

[mL/hr]

>30

20-30

OUN

Norma

Niepokój

KOMPENSACJA - WSTRZĄS KRWOTOCZNY

Utrata krwi

[mL]

<750

750 – 1500

1500 –2000

Tętno/min

<100

>100

>120

Ciśnienie krwi

[mm Hg]

Prawidłowe

Obniżone

Oddechy/min

14-20

20-30

30-40

Objętość

moczu

[mL/hr]

>30

20-30

5-15

OUN

Norma

Niepokój

Splątanie

KOMPENSACJA - WSTRZĄS KRWOTOCZNY

Utrata krwi

[mL]

<750

750 – 1500

1500 –2000

>2000

Tętno/min

<100

>100

>120

>140

Ciśnienie krwi

[mm Hg]

Prawidłowe

Obniżone

Oddechy/min

14-20

20-30

30-40

>35

Objętość

moczu

[mL/hr]

>30

20-30

5-15

OUN

Norma

Niepokój

Splątanie

Letarg

WSTRZĄS - ETAPY

1. Wstrząs niepostępujący

- mechanizmy kompensacyjne są wydolne

- zachowany obwodowy przepływ krwi

2. Wstrząs postępujący

- rozpoczyna się niewydolność mechanizmów kompensacyjnych

- hipoperfuzja narządów

3. Wstrząs nieodwracalny

- uszkodzenie narządów

- uszkodzenie mięśnia sercowego

WSTRZĄS ODWRACALNY => NIEODWRACALNY

1. Zaburzenia krążenia trzewnego

- relatywnie duży wzrost oporu naczyniowego i spadek przepływu

krwi

- niedokrwienie głównie warstwy śluzówkowej i podśluzówkowej

ściany jelita

- uszkodzony nabłonek jelitowy jest miejscem transmigracji endo-

toksyn i bakterii

- niedokrwione tkanki jelit i trzustki uwalniają substancje określane

jako Czynnik Działający Depresyjnie na Mięsień Sercowy:

- wazokonstrykcja naczyń trzewnych

- blokowanie układu siateczkowo-śródbłonkowego w ścianie jelit

- upośledzenie funkcji mięśnia sercowego

WSTRZĄS ODWRACALNY => NIEODWRACALNY

2. Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe

A. Czynniki krążeniowe

- spadek rzutu serca

- spowolnienie przepływu krwi => wzrost lepkości

- spadek oporu zwieraczy przedwłośniczkowych

B. Nadkrzepliwość krwi

- kwasica

- katecholaminy

- zwiększona adhezyjność płytek krwi

- uszkodzenie śródbłonka

- uwalnianie tromboplastyny tkankowej z uszkodzonych komórek

- endotoksyny, egzotoksyny

- blokada układu siateczkowo-śródbłonkowego

OBNIŻENIE OPORU NACZYNIOWEGO

Aktywacja kanałów K

zależnych od ATP (H

,Mleczan)

Wypływ K

z komórki

Hiperpolaryzacja wnętrza komórki

Zmniejszona wrażliwość na czynniki presyjne (ANGII, katecholaminy)

OBNIŻENIE OPORU NACZYNIOWEGO

Wzrost ekspresji IndukowanejSyntazy NO

Produkcja NO

Aktywacja kanałów K+ zależnych od wapnia

Wypływ K

z komórki

Hiperpolaryzacja komórki

Relaksacja mięśniówki

OBNIŻENIE OPORU NACZYNIOWEGO

Wzrost ekspresji IndukowanejSyntazy NO

Produkcja NO

Aktywacja miozyny

Relaksacja mięśni

HIPOKSJA + KWASICA MLECZANOWA

Syntaza NO

Otwarte

Kanały K

Ca++

ATP H

Mleczan

Otwarte

Kanały K

ATP

ADH

Zapasy ADH

ADH w osoczu

w cytoplazmie

Fosforylowana miozyna

Wazodylatacja

WSTRZĄS NIEODWRACALNY

SUPLEMENTACJA ADH

1. Brak endogennego ADH => wolne receptory reagujące z egzogennym

ADH

2. ADH nasila presyjne działanie noradrenaliny

3. ADH inaktywuje kanały K

zależne od ATP

4. ADH hamuje syntezę indukowanej syntazy NO

5. ADH hamuje efekt NO na kanały K

zależne od Ca

SUPLEMENTACJA ADH

POTENCJALNIE NIEKORZYSTNE DZIAŁANIE

• skurcz tętnic wieńcowych – niedokrwienie serca

• wzrost obciążenia następczego przy braku działania inotropowo (+)

• skurcz trzewnych naczyń żylnych – nadmierna centralizacja krążenia

• ryzyko obrzęku płuc

• stymulacja agregacji płytek

WSTRZĄS NEUROGENNY

Dysproporcja pomiędzy prawidłową objętością krwi, a zwiększoną

pojemnością łożyska naczyniowego

1. Omdlenie wazowaglne

- pobudzenie OUN=> nadmierna aktywacja układu przywspół-

czulnego => hamowanie czynności serca + rozszerzenie ło-

żyska naczyniowego

2. Wstrząs neurogenny pochodzenia centralnego

- uszkodzenie lub zahamowanie (leki) ośrodka naczynioruchowego

3. Wstrząs neurogenny pochodzenia obwodowego

- zahamowanie przewodzenia bodźców na poziomie rdzenia kręgo-

wego (uszkodzenie, choroby metaboliczne, znieczulenie przewodo-

ANAFILAKSJA

• Reakcja anafilaktyczna – IgE=> mediatory anafilaksji
• Reakcja anafilaktoidalna – czynnik chemiczny => mediatory anafilaksji

Mediatory anafilaksji:

• uwalniane z mastocytów, granulocytów zasadochłonnych (histamina, heparyna,

cytokiny, tryptaza)

• syntetyzowane z kwasu arachidynowego ( leukotrieny – C

, Prostaglandyna D

)

• układ dopełniacza, kalikreina-kininy, kaskada krzepnięcia

WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY

- Ogólna częstość występowania: 0.4 przypadki/1milion/1rok

- Częstość występowania w szpitalach:

0.6 przypadków/1000/1rok

PATOMECHANIZM

- reakcja nadwrażliwości typu I

-skóra-śluzówki (100%); układ oddechowy (69%),

układ krążenia (41%); przewód pokarmowy (24%)

- rozszerzenie łożyska naczyniowego (histamina, leukotrieny)

- pobudzenie receptorów H

w naczyniach wieńcowych => nie-

dokrwienie

- obkurczenie mięśni gładkich oskrzeli + obrzęk śluzówki =>

niedrożność dróg oddechowych

WSTRZĄS SEPTYCZNY

CZYNNIKI SPRAWCZE

1. bakterie Gram (-) 40 – 80%

2. bakterie Gram (+) 10 – 30%

3. infekcje grzybicze, wirusowe

MIEJSCE PIERWOTNYCH INFEKCJI

1. układ moczowo – płciowy

2. układ oddechowy

3. układ pokarmowy

POPULACJA ZA ZWIĘKSZONYM RYZYKIEM

1. Osoby w podeszłym wieku

2. Osoby z urazami wielonarządowymi

3. Osoby z nowotworami

4. Osoby z oparzeniami

5. Osoby z obniżoną funkcją układu immunologicznego

Severe sepsis incidence and mortality

increase with age

-4

-9

-14

-19

-24

-29

-34

-39

-44

-49

-54

-59

-64

-69

-74

-79

-84

ce p

100,

000

lit

Angus Crit Care Med 29:1301, 2001

Mortality

Incidence

WSTRZĄS SEPTYCZNY

SYSTEMOWY ODCZYN ZAPALNY

Występuje dwie lub więcej z wymienionych zmian:

• Temperatura ciała >38.5

• Czynność serca >90 uderzeń/min

• Czynność oddechowa: 20 oddechów/minutę

• lub apCO2 <32 mm Hg
• lub konieczność wentylacji mechanicznej

• Krwinki białe >12 000 mm3 lub < 4000/mm3

• postacie niedojrzałe >10%

WSTRZĄS SEPTYCZNY

NASILONA POSOCZNICA

Posocznica i przynajmniej jeden wykładnik hipoperfuzji narzą-

dowej lub zaburzenie czynności narządu:

• szybkość napełniania mikrokrążenia>3 s

• wydalanie moczu <0.5 mL/kg cc. przez dłuższy okres iż 1 godzina

• kwas mlekowy we krwi > 2mmol/L

• zaburzenia OUN

• płytki krwi <100 000/mL lub objawy wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

• ostra niewydolność oddechowa

• zaburzona czynność serca

CZYNNIK NEKROTYZUJĄCY GUZY (TNF)

• stymuluje uwalnianie cytokin

• aktywuje granulocyty obojętnochłonne

• zwiększa adhezyjność: leukocyty  komórki śródbłonka

• aktywuje aktywność prokoagulogenną śródbłonka

• hamuje aktywność fibrynolityczną śródbłonka

• wywiera ujemne działanie inotropowe na mięsień sercowy

CZYNNIK AKTYWUJĄCY PŁYTKI KRWI

• stymuluje uwalnianie cytokin

• zwiększa adhezyjność leukocytów

• zwiększa przepuszczalność naczyń krwionosnych

• zwiększa napływ wapnia do komórek śródbłonka

• wywołuje ujemny efekt inotropowy na mięsień sercowy

• uszkadza barierę krew mózg

• zwiększa agregację płytek krwi

UKŁAD DOPEŁNIACZA

• stymuluje uwalnianie czynników wazodylatacyjnych z komórek

• zwieksza przepuszczalność naczyń

• stymuluje uwalnianie cytokin

• aktywuje migrację i adhezyjność leukocytów

• blokuje działanie zwieraczy przedwłośniczkowych

WSTRZĄS SEPTYCZNY – MIKROKRĄŻENIE

1. Upośledzona wazokonstrykcja hipoksyjna w płucach

zaburzenia stosunku wentylacja/perfuzja

2. Zaburzenia autoregulacji krążenia

(wyjatek:krążenie mózgowe)

3. Upośledzone obkurczanie tętniczek pod wpływem wazokonstryktorów

4. Zwiększona przepuszczalność mikronaczyń – obrzęk

5. Zmniejszenie ilości perfundowanych mikronaczyń

- wzrost lepkości krwi

- obrzmienie komórek śródbłonka

- adhezja leukocyty-śródbłonek => czopowanie naczyń

ŚRÓDBŁONEK – UKŁAD KRZEPNIĘCIA

AT III

Inaktywacja

aktywatorów

krzepnięcia

Inaktywacja

trombiny

Inhibitor

Czynnika tkankowego

Hamowanie agregacji

płytek

Trombomodulina NO t-PA>

PAI-1

Fibrynoliza

tkankowy aktywator
plazminogenu (t-PA)

urokinazowy aktywator
plazminogenu (u-PA)

FIBRYNOLIZA

Inhibitor aktywatora plazminogenu-1

tkankowy aktywator
plazminogenu (t-PA)
urokinazowy aktywator
plazminogenu (u-PA)

Inhibitor

aktywatora
plazminogenu-1

ZAPALENIE

DEPOZYCJA WŁÓKNIKA

Document Outline