O WIADCZENIE

O wiadczam, e zostałam(em) zapoznana(y) z przepisami, zarz dzeniami i
regulaminami dotycz cymi bezpiecze stwa, higieny pracy i ochrony
przeciwpo arowej wynikaj cymi z „Instrukcji szkolenia studentów
Politechniki Łódzkiej w dziedzinie bezpiecze stwa i higieny pracy podczas
praktyk”, oraz obowi zuj cymi w ……………………………………………
………………………………………………………………………………..
i zobowi zuj si do ich przestrzegania.
Wydział PŁ …………………………………………………………………..
Data szkolenia ……………………………………………………………….
Prowadz cy szkolenie ……………………………………………………….

Lp.

Nazwisko i imi

Podpis studenta

1

2

3

O WIADCZENIE

O wiadczam, e zostałam(em) zapoznana(y) z przepisami, zarz dzeniami i
regulaminami dotycz cymi bezpiecze stwa, higieny pracy i ochrony
przeciwpo arowej wynikaj cymi z „Instrukcji szkolenia studentów
Politechniki Łódzkiej w dziedzinie bezpiecze stwa i higieny pracy podczas
praktyk”, oraz obowi zuj cymi w …………………………………………….
…………………………………………………………………………………
i zobowi zuj si do ich przestrzegania.
Wydział PŁ ……………………………………………………………………
Data szkolenia …………………………………………………………………
Prowadz cy szkolenie …………………………………………………………

Lp.

Nazwisko i imi

Podpis studenta

1

2

3