O WIADCZENIE
O wiadczam, e zostałam(em) zapoznana(y) z przepisami, zarz dzeniami i O wiadczam, e zostałam(em) zapoznana(y) z przepisami, zarz dzeniami i regulaminami dotycz cymi bezpiecze stwa, higieny pracy i ochrony regulaminami dotycz cymi bezpiecze stwa, higieny pracy i ochrony przeciwpo arowej wynikaj cymi z „Instrukcji szkolenia studentów przeciwpo arowej wynikaj cymi z „Instrukcji szkolenia studentów Politechniki Łódzkiej w dziedzinie bezpiecze stwa i higieny pracy podczas Politechniki Łódzkiej w dziedzinie bezpiecze stwa i higieny pracy podczas praktyk”, oraz obowi zuj cymi w ……………………………………………
praktyk”, oraz obowi zuj cymi w …………………………………………….
………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
i zobowi zuj si do ich przestrzegania.
i zobowi zuj si do ich przestrzegania.
Wydział PŁ …………………………………………………………………..
Wydział PŁ ……………………………………………………………………
Data szkolenia ……………………………………………………………….
Data szkolenia …………………………………………………………………
Prowadz cy szkolenie ……………………………………………………….
Prowadz cy szkolenie …………………………………………………………
Lp.
Nazwisko i imi
Podpis studenta
Lp.
Nazwisko i imi
Podpis studenta
1
1
2
2
3
3