16 Wykonywanie rehabilitacyjnych ćwiczeń pleoptycznych

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

MINISTERSTWO EDUKACJI

NARODOWEJ

Anna Możejko

Wykonywanie rehabilitacyjnych ćwiczeń pleoptycznych
322[05].Z5.02

Poradnik dla ucznia

Wydawca

Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy
Radom 2007

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Recenzenci:

dr n. biol. Halina Bryg
mgr Dorota Piszczek

Opracowanie redakcyjne:
mgr Anna Możejko

Konsultacja:
mgr Maria Żukowska

Poradnik stanowi obudowę dydaktyczną programu jednostki modułowej 322[05].Z5.02
Wykonywanie rehabilitacyjnych ćwiczeń pleoptycznych, zawartego w modułowym
programie nauczania dla zawodu ortoptystka.

Wydawca

Instytut Technologii Eksploatacji – Państwowy Instytut Badawczy, Radom 2007

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

SPIS TREŚCI

Wprowadzenie

Wymagania wstępne

Cele kształcenia

Materiał nauczania

4.1. Przygotowanie dziecka z niedowidzeniem do ćwiczeń

4.1.1. Materiał nauczania

4.1.2. Pytania

sprawdzające 9

4.1.3. Ćwiczenia 9
4.1.4. Sprawdzian

postępów 10

4.2. Zastosowanie obturacji w leczeniu niedowidzenia

4.2.1. Materiał nauczania

4.2.2. Pytania

sprawdzające 13

4.2.3. Ćwiczenia 13
4.2.4. Sprawdzian

postępów 14

4.3. Zastosowanie penalizacji w leczeniu niedowidzenia

4.2.1. Materiał nauczania

4.2.2. Pytania

sprawdzające 17

4.2.3. Ćwiczenia 17
4.2.4. Sprawdzian

postępów 17

4.4. Ćwiczenia pleoptyczne metodą Cüppersa lub Bangertera

4.4.1. Materiał nauczania

4.4.2. Pytania

sprawdzające 24

4.4.3. Ćwiczenia 25
4.4.4. Sprawdzian

postępów 30

4.5.

Zastosowanie innych metod leczenia niedowidzenia jednostronnego

4.5.1. Materiał nauczania

4.5.2. Pytania

sprawdzające 32

4.5.3. Ćwiczenia 33
4.5.4. Sprawdzian

postępów 34

4.6.

Leki rozszerzające źrenice

4.6.1. Materiał nauczania

4.6.2. Pytania

sprawdzające 37

4.6.3. Ćwiczenia 37
4.6.4. Sprawdzian

postępów 38

4.7. Przygotowanie dziecka i rodziców do wykonywania ćwiczeń w domu

4.7.1. Materiał nauczania

4.7.2. Pytania sprawdzające 40
4.7.3. Ćwiczenia 40
4.7.4. Sprawdzian postępów 41
5. Sprawdzian osiągnięć ucznia

6. Literatura

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

1. WPROWADZENIE

Poradnik

będzie Ci pomocny w doskonaleniu umiejętności wykonywania

rehabilitacyjnych ćwiczeń pleoptycznych.
Poradnik

zawiera:

– wymagania

wstępne – zakres wiedzy i niezbędnych umiejętności, które powinieneś mieć

opanowane, abyś bez problemów mógł korzystać z poradnika,

– cele kształcenia – wykaz umiejętności, jakie ukształtujesz podczas pracy z poradnikiem,
– materiał nauczania – wiadomości teoretyczne niezbędne do opanowania umiejętności

wykonywania rehabilitacyjnych ćwiczeń pleoptycznych,

– pytania

sprawdzające wiedzę potrzebną do wykonywania ćwiczeń,

– ćwiczenia, które pomogą Ci zweryfikować wiadomości teoretyczne oraz ukształtować

umiejętności praktyczne,

– sprawdzian postępów – zestaw pytań sprawdzających Twoje opanowanie wiedzy

i umiejętności po wykonywaniu ćwiczeń,

– sprawdzian osiągnięć – zestaw pytań sprawdzających Twoje opanowanie wiedzy

i umiejętności z zakresu całej jednostki modułowej,

– literaturę.
Jeśli masz trudności ze zrozumieniem tematu lub ćwiczenia, to poproś nauczyciela lub
instruktora o wyjaśnienie i ewentualne sprawdzenie, czy dobrze je wykonujesz.

Po przerobieniu materiału spróbuj przystąpić do sprawdzianu z zakresu jednostki

modułowej.

Jednostka modułowa „Wykonywanie rehabilitacyjnych ćwiczeń pleoptycznych”, której

treść teraz poznasz jest jednym z modułów koniecznych do zdobycia wiedzy z zakresu
rehabilitacji w zezie i niedowidzeniu.

Bezpieczeństwo

i higiena pracy

W czasie pobytu w pracowni szkolnej, placówce opieki zdrowotnej musisz przestrzegać

regulaminów, przepisów bhp oraz instrukcji przeciwpożarowych, wynikających z rodzaju
wykonywanych ćwiczeń. Przepisy te dokładnie zostały omówione w jednostce modułowej
„Stosowanie przepisów bhp, ochrony przeciwpożarowej i ochrony środowiska”
322[05].O1.03.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Schemat struktury układu jednostek modułowych – moduł 322[05].Z5

322[05].Z5

Rehabilitacja w zezie i niedowidzeniu

322[05].Z5.01

Wykonywanie rehabilitacyjnych

ćwiczeń ortoptycznych

322[05].Z5.02

Wykonywanie rehabilitacyjnych

ćwiczeń pleoptycznych

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

2. WYMAGANIA WSTĘPNE

Przystępując do realizacji programu jednostki modułowej, powinieneś umieć:

–

rozróżniać kliniczne postaci zeza,

–

charakteryzować poszczególne rodzaje niedowidzenia,

–

rozróżniać leki stosowane miejscowo do oka,

–

przeprowadzać wywiad z pacjentem lub jego opiekunem,

–

rozpoznawać rodzaju zeza metodą oglądania i sprawdzania ustawienia oczu,

–

wykonywać badania ostrości wzroku w dal i z bliska,

–

wykonywać badania fiksacji i rozróżniania jej typów,

–

wykonywać badania kątów zeza różnymi metodami,

–

wykonywać badania widzenia obuocznego różnymi metodami,

–

rozróżniać narzędzia i aparaty stosowane do badań strabologicznych,

–

obsługiwać i regulować urządzenia do badań strabologicznych,

–

rozpoznawać i zapobiegać zagrożeniom zdrowia pacjentów w trakcie przeprowadzania
badań,

–

znać psychologiczne podstawy komunikowania się z dzieckiem i jego rodziną,

–

organizować stanowiska pracy zgodnie z wymaganiami ergonomii,

–

przestrzegać przepisy bezpieczeństwa i higieny pracy, ochrony przeciwpożarowej oraz
ochrony środowiska.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

3. CELE KSZTAŁCENIA

W wyniku realizacji programu jednostki modułowej powinieneś umieć:

–

zorganizować stanowisko pracy zgodnie z wymaganiami ergonomii,

–

zastosować przepisy bhp, ochrony przeciwpożarowej i ochrony środowiska,

–

wyjaśnić przyczyny powstawania niedowidzenia,

–

wypełnić dokumentację medyczną ćwiczeń pleoptycznych pacjenta,

–

przygotować pacjenta do ćwiczeń, wyjaśnić ich celowość i metody wykonania,

–

dokonać wyboru ćwiczeń do fiksacji i ostrości wzroku,

–

zastosować właściwy sprzęt i aparaty do przeprowadzania ćwiczeń,

–

przeprowadzić ćwiczenia różnymi metodami w niedowidzeniu jednostronnym,

–

zastosować reduktory ostrości wzroku,

–

zastosować różne metody obturacji,

–

zastosować leczenie metodą penalizacji,

–

zastosować środki farmakologiczne rozszerzające źrenice,

–

zastosować naprzemienną atropinizację i obturację,

–

przeanalizować, ocenić i zapisać wyniki ćwiczeń w dokumentacji pacjenta,

–

zapewnić dziecku fizyczne i psychiczne bezpieczeństwo podczas wykonywania ćwiczeń,

–

nauczyć dziecko i jego rodziców/opiekunów samodzielnego wykonywania w domu

ćwiczeń poprawiających ostrość wzroku.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4. MATERIAŁ NAUCZANIA

4.1. Przygotowanie dziecka z niedowidzeniem do ćwiczeń

4.1.1. Materiał nauczania

Niedowidzenie (amblyopia) jest to obniżenie ostrości wzroku (jednego oka lub rzadziej
obu oczu), które nie może być uznane za bezpośrednie następstwo nieprawidłowości budowy
gałki ocznej lub dróg wzrokowych i po najlepszym skorygowaniu wady wzroku.

Niedowidzenie jest przede wszystkim zahamowaniem widzenia centralnego. W okolicy

plamki stwierdza się mroczek środkowy.
Przyczyny niedowidzenia

Niedowidzenie jest spowodowane nieprawidłową stymulacją wzrokową we wczesnym

okresie życia z powodu:
–

zeza,

–

anizometropii lub wysokiej obustronnej wady refrakcji,

–

deprywacji wzrokowej (pozbawienie bodźców wzrokowych).

Badania

dowodzą, że istnieją krytyczne okresy wrażliwości w rozwoju niedowidzenia.

Okresy krytyczne odpowiadają momentowi, kiedy rozwijający się układ wzrokowy dziecka
jest wrażliwy na nieprawidłowy sygnał docierający do ośrodkowego układu nerwowego,
spowodowany brakiem bodźca, zezem lub znaczną wadą refrakcji [2].

Zazwyczaj niedowidzenie wywołane deprywacją wzrokową występuje najwcześniej

i rozwija się w krótszym czasie niż w przypadku zeza i różnowzroczności.
Okres

podatności na leczenie to czas, kiedy ambliopia rozwija się. Jeśli u dziecka nadal

trwa ten okres to nie powinny wystąpić ograniczenia zakresu poprawy widzenia podczas
leczenia.
Okres

podatności na leczenie wynosi:

–

od kilku tygodni do kilku miesięcy dla ambliopii deprywacyjnej,

–

do ok. 9 r. życia dla ambliopii zezowej,

–

do ok. 11–12 r. życia dla ambliopii anizometropijnej [7].

Niedowidzenie zezowe

Jest to najczęstsza postać niedowidzenia. Rozwija się w oku stale zezującym – zez

jednostronny. Dochodzi do hamowania bodźców wzrokowych okolicy plamki oka zezującego
– pojawia się mroczek środkowy na skutek konfuzji.
W ambliopii spowodowanej zezem wytwarza się:
–

fiksacja ekscentryczna,

–

nieprawidłowa korespondencja siatkówkowa,

–

nieprawidłowa lokalizacja wzrokowa.

Stopnie niedowidzenia (wg Bangertera):
–

niedowidzenie dużego stopnia – ostrość wzroku 5/50 lub mniej,

–

niedowidzenie średniego stopnia – ostrość wzroku 5/50 – 5/15,

–

niedowidzenie małego stopnia – ostrość wzroku 5/15 – 5/8.

Stopień niedowidzenia zależy od wieku, w którym pojawia się zez.
Metody leczenia niedowidzenia
–

zasłanianie (obturacja, okluzja),

–

penalizacja,

–

ćwiczenia pleoptyczne,

–

leczenie metodą lokalizacyjną.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ćwiczenia pleoptyczne polegają na pobudzaniu i oświetlaniu odpowiednich miejsc

siatkówki oraz wywoływaniu powidoków.
Metody

ćwiczeń pleoptycznych:

–

metoda Cüppersa,

–

metoda Bangertera.

Aparaty i przyrządy do wykonywania ćwiczeń w niedowidzeniu:
–

pleoptofor,

–

lokalizator świetlny i dźwiękowy,

–

koordynator,

–

separator,

–

eutyskop,

–

lampa błyskowa i biały ekran do czytania w powidokach,

–

obturatory,

–

reduktory ostrości wzroku.

gabinecie

ćwiczeń wszystkie urządzenia powinny znajdować się na stolikach

z regulacją wysokości, aby łatwo było je dostosować do wzrostu dziecka.
W

przypadku

ćwiczeń dzieci z niedowidzeniem szczególnego znaczenia nabiera

właściwe urządzenie pomieszczenia do ich wykonywania. Gabinet w miarę możliwości
powinien być przestronny, a aparaty do ćwiczeń ustawione tak, aby dziecko mogło swobodnie
przemieszczać się między nimi.

Ćwiczenia pleoptyczne metodą Cüppersa muszą być przeprowadzane w ciemnym

pomieszczeniu. Gabinet do ćwiczeń pleoptycznych powinien posiadać wydzieloną część tzw.
ciemnię. Zarówno dla personelu jak i dla pacjentów korzystne jest urządzenie ciemni
w oddzielnym pomieszczeniu, przeznaczonym tylko do ćwiczeń.
Przygotowanie dziecka niedowidzącego do ćwiczeń:

–

nawiązanie kontaktu z dzieckiem,

–

nawiązanie współpracy z rodzicami dziecka,

–

wyjaśnienie dziecku celu ćwiczeń w sposób zrozumiały i dostosowany do jego wieku,

–

poinstruowanie dziecka jak ma się zachować w czasie ćwiczeń,

–

udzielenie dziecku wsparcia, zmniejszenie lęku, uspokojenie.

Zagadnienie przygotowania dziecka do badań i ćwiczeń zostały omówione
w

poprzednich jednostkach modułowych („Wykonywanie podstawowych badań

okulistycznych”, „Wykonywanie rehabilitacyjnych ćwiczeń ortoptystycznych”).

Ortoptystka w pracy zawodowej styka się z dziećmi o różnym stopniu niedowidzenia.

Podczas kontaktów z dziećmi słabo widzącymi musi szczególnie zadbać o spokojną
atmosferę, która sprzyja eliminowaniu lęku i początkowej nieufności małego pacjenta.
Zjawiska, z którymi będzie stykało się dziecko, muszą być określone i przewidywalne,
wówczas będą wzmagać poczucie bezpieczeństwa. Służą temu wyraźnie określone
wymagania, które stawia się dziecku oraz rzetelne informacje o tym, co go będzie czekało
podczas ćwiczeń.

Metoda leczenia niedowidzenia przede wszystkim musi być dostosowana do możliwości

dziecka i stanu niedowidzenia. Należy stale monitorować samopoczucie dziecka
i zaangażowanie podczas ćwiczeń. Czasami konieczne jest wprowadzenie modyfikacji
techniki ćwiczenia, aby odnieść pożądany skutek w leczeniu.
Wyjaśnienie dziecku i rodzicom celu ćwiczeń jest niezbędne na początku leczenia, ale
zagadnienie to należy poruszać w trakcie realizowania ćwiczeń. Sprzyja to zmotywowaniu
rodziców do konsekwentnej realizacji planu terapii niedowidzenia, która jest trudna
i długotrwała.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.1.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.
1. Co oznacza pojęcie niedowidzenie?
2. Jakie znasz przyczyny niedowidzenia?
3. Jakie znasz skutki niedowidzenia w zezie?
4. Jakie znasz stopnie niedowidzenia?
5. Jaki

znasz

urządzenia i aparaty wykorzystywane do ćwiczeń w niedowidzeniu?

6. Jakie znasz zasady przygotowania dziecka słabo widzącego do ćwiczeń i czy potrafisz je
wyjaśnić?

4.1.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1
Zapoznaj

się z przykładową dokumentacją leczenia niedowidzenia u dziecka. Ustal

przyczynę i stopień niedowidzenia.

Sposób

wykonania

ćwiczenia

Aby

wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) zapoznać się z dokumentacją leczenia niedowidzenia u dziecka,
2) wynotować informacje:

–

wiek dziecka w którym pojawiło się niedowidzenie,

–

ogólny stan zdrowia dziecka,

–

przypadki chorób oczu w rodzinie,

–

wyniki badań okulistycznych i strabologicznych,

3) przeanalizować dane i ocenić przyczynę i stopień niedowidzenia,
4) przedstawić i przedyskutować wnioski na forum grupy.

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

arkusze papieru formatu A4, flamastry,

– przykładowa,

uzupełniona

dokumentacja leczenia niedowidzenia.

Ćwiczenie 2

Na podstawie analizy dokumentacji leczenia niedowidzenia ustal rodzaj i skuteczność

stosowanych metod leczenia.

Sposób

wykonania

ćwiczenia

Aby

wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) zapoznać się z tekstem przewodnim do ćwiczenia,
2) wykonać ćwiczenie zgodnie z tekstem przewodnim.

Tekst przewodni do ćwiczenia:
Informacje (pytania prowadzące):
1. Co oznacza pojęcie niedowidzenie?
2. Jakie

są przyczyny niedowidzenia?

3. Jakie

są stopnie niedowidzenia?

4. Jakie

są metody leczenia niedowidzenia?

5. Na czym polegają poszczególne metody leczenia niedowidzenia?
6. Jakie

są wskazania i przeciwwskazania do stosowania poszczególnych metod w leczeniu

niedowidzenia?

7. Jakie badania wykonuje się podczas leczenia niedowidzenia?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Planowanie (pytania prowadzące):
1. W jakim wieku zauważono niedowidzenie u dziecka?
2. Jaki jest stan ogólny dziecka?
3. Jakie były wyniki badań okulistycznych i strabologicznych na początku leczenia?
4. Czy niedowidzeniu towarzyszą inne zaburzenia w obrębie narządu wzroku?
5. Jakie metody stosowano w leczeniu niedowidzenia?
6. Jakie były wyniki badań kontrolnych?
7. Czy rodzice dziecka przeprowadzali ćwiczenia w domu?
8. Czy rodzice i dziecko przestrzegają zalecenia, stosują się do zasad leczenia
niedowidzenia?
9. Od czego zależą rokowania w leczeniu niedowidzenia?
Ustalenie
1. Uczniowie pracując w grupach wynotowują potrzebne informacje z dokumentacji

medycznej.

2. Uczniowie na podstawie analizy zebranych danych ustalają przyczynę i rodzaj

niedowidzenia.

3. Uczniowie ustalają rodzaje i wyniki przeprowadzanych badań okulistycznych

i strabologicznych.

3. Uczniowie konsultują z nauczycielem sposób analizowania zebranych informacji

i poprawność wstępnie ustalonych wniosków.

Faza IV. Wykonanie
1. Uczniowie na podstawie zebranych informacji ustalają rodzaje stosowanych metod

leczenia niedowidzenia.

2. Uczniowie

analizują wyniki badań kontrolnych.

3. Uczniowie analizują uwagi dotyczące przestrzegania zasad leczenia przez dziecko

i rodziców.

3. Uczniowie

oceniają przebieg leczenia niedowidzenia.

4. Uczniowie

prezentują wnioski na forum grupy.

5. Uczniowie

dyskutują na temat metod najczęściej stosowanych w leczeniu niedowidzenia

i ich skuteczności w poszczególnych rodzajach niedowidzenia.

Sprawdzanie
1. Czy zebrano wszystkie potrzebne informacje z dokumentacji medycznej dziecka?
2. Czy wyniki badań zostały prawidłowo zinterpretowane?
3. Czy prawidłowo ustalono rodzaje metod leczenia niedowidzenia?

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

instrukcja z tekstem przewodnim,

–

arkusze papieru formatu A4, flamastry,

– przykładowa,

uzupełniona

dokumentacja leczenia niedowidzenia.

4.1.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1) zdefiniować pojęcie niedowidzenie?

2) wyjaśnić przyczyny i stopnie niedowidzenia?

3) wymienić sprzęt i aparaturę medyczną, wykorzystywaną do ćwiczeń

w niedowidzeniu?

4) przygotować dziecko niedowidzące do ćwiczeń?

5) przeanalizować i ocenić informacje zawarte w dokumentacji leczenia

niedowidzenia?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.2. Zastosowanie obturacji w leczeniu niedowidzenia

4.2.1. Materiał nauczania

Zasłanianie

–

(obturacja, okluzja) oka zdrowego jest podstawowym zabiegiem leczącym

niedowidzenie.
Stosując tą metodę usuwamy impulsy hamujące widzenie oka słabszego, które działają
z oka zdrowego. Zasłanianie zdrowego oka zmusza oko niedowidzące do pracy, co w efekcie
daje poprawę ostrości wzroku.
Rodzaje obturacji:
1) profilaktyczna – najczęściej naprzemienna, stosowana w celu zapobiegania ambliopii,

nieprawidłowej korespondencji siatkówkowej, tłumienia,

2) przygotowawcza – obturacja oka chorego stosowana w celu przerwania patologicznych

stosunków sensorycznych pomiędzy obojgiem oczu. Stosowana w przypadku fiksacji
ekscentrycznej u dzieci powyżej 6 roku życia przed rozpoczęciem leczenia
pleoptycznego,

3) lecznicza – obturacja oka zdrowego stosowana w celu leczenia ambliopii

i nieprawidłowej korespondencji siatkówkowej.

Pojęcie obturacji obejmuje redukcję ostrości wzroku za pomocą:
–

obturatorów – tzw. zasłonek,

–

atropinizacji,

–

reduktorów ostrości wzroku,

Rodzaje obturatorów:
–

zasłonki bezpośrednio przyklejane na skórę,

–

zasłonki mocowane do okularów,

–

soczewki kontaktowe z czarną kropą w środku.

Zasłonki

bezpośrednio przyklejane na skórę powodują całkowite zasłonięcie oka

zdrowego, czyli wyłączenie go z procesu widzenia. Efektem stosowania tej metody jest
usunięcie mroczka środkowego i poprawa ostrości wzroku.

Podczas stosowania obturacji całkowitej istnieje niebezpieczeństwo rozwinięcia się

niedowidzenia w oku zasłanianym. Aby temu zapobiec, wizyty kontrolne powinny być częste,
podczas których należy sprawdzać ostrość wzroku w obu oczach.

W małym stopniu niedowidzenia można zastosować zasłanianie częściowe, mocując

zasłonkę do szkła okularowego lub reduktor ostrości wzroku. Do oka zdrowego dociera
wówczas światło i nie wyeliminowane są całkowicie bodźce hamujące z tego oka. Ten rodzaj
zasłaniania stosuje się również w zezach naprzemiennych w celu zapobiegania
nieprawidłowej korespondencji siatkówkowej.

Rys. 1. Folie okluzyjne całkowicie nieprzejrzyste z zabawnymi motywami dla dzieci do zaklejania szkieł

okularowych

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Atropinizacja

Jest to skuteczna metoda leczenia w:

–

w profilaktyce niedowidzenia u niemowląt i małych dzieci,

–

w leczeniu niedowidzenia średniego i małego stopnia w nadwzroczności,

–

w oczopląsie – metoda z wyboru, ponieważ zasłanianie oka nasila ruchy oczopląsowe.

Stosując tą metodę podaje się do zdrowego oka lek porażający akomodację w postaci
kropli 1 x dziennie (rano). Najczęściej jest to atropina w stężeniu odpowiednim do wieku
dziecka (0,25%, 0,5%, 1%).
Reduktory ostrości wzroku

Są to specjalne folie plastikowe (folie Bangertera) o różnej przezroczystości, które są

naklejane bezpośrednio na szkło okularowe. W handlu dostępne są reduktory, które obniżają
ostrość wzroku od 0,8 normy do percepcji światła.

Mają zastosowanie przy stopniowej obturacji, czyli powolnej redukcji ostrości wzroku.
Co kilka dni zakładamy przed oko zdrowe silniejszy reduktor, obniżający ostrość wzroku. Jest
to stopniowe przyzwyczajenie do całkowitej obturacji.

Reduktory zalecane są również po leczeniu niedowidzenia w celu utrwalenia efektu

leczenia zamiast obturacji.
Reduktory

ostrości wzroku powinny być dobierane indywidualnie dla każdego przypadku.

Należy uczulić rodziców, aby okulary noszone przez dziecko były dobrze dopasowane, aby
uniemożliwić „zerkanie” nad okularami.
Zasłanianie sektorowe

Jest to ograniczenie części pola widzenia jednego lub obu oczu przez zasłanianie części

szkieł okularowych. Zasłanianie sektorowe stosuje się najczęściej po operacji zeza w celu:
–

ćwiczenia odwodzenia, przywodzenia,

–

wyłączenia obszaru siatkówki z miejscem ekscentrycznej fiksacji w oku niedowidzącym

i znaczne ograniczenie pola widzenia oka zdrowego.

Zasady stosowania obturacji w leczeniu niedowidzenia
1) Podczas stosowania obturacji ostrość wzroku oraz fiksacja musi być stale kontrolowana

w obu oczach, aby zapobiec niedowidzeniu w oku początkowo lepiej widzącym.

2) Korzystne jest zasłanianie zgodne z regułą – 1 tydzień zasłaniania na każdy rok życia

dziecka, np. dziecku 2-letniemu należy zasłaniać oko przez 2 tygodnie. Jeśli nie ma
istotnej poprawy, czas zasłaniania może być dwukrotnie dłuższy.

3) Podczas leczenia dążymy do całodziennej obturacji. W niektórych przypadkach można

też zasłaniać oko zdrowe codziennie na 1-6 godz., zależnie od stopnia ambliopii.

4) Podczas stosowania obturacji należy polecić stosowanie prostych ćwiczeń celowniczych

w domu.

5) Jeżeli obturacja nie przynosi efektu należy zastosować inne metody terapii. Wówczas

ważne jest ponowne przeprowadzenie badań.

6) Podczas leczenia ważne jest wykluczenie organicznych przyczyn osłabienia ostrości

widzenia. W tym celu można wykonać m.in. badanie wywołanych potencjałów
wzrokowych (VEP, VER).

7) W przypadku fiksacji ekscentrycznej powyżej 6 roku życia, zasłanianie należy stosować

z dużą ostrożnością.

8) Im młodsze dziecko, tym szybsza jest poprawa ostrości wzroku, ale też większe ryzyko

powstania niedowidzenia odwrotnego (amblyopia verte) w zdrowym oku [2, 7].

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.2.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.
1. Jaki jest cel stosowania obturacji w leczeniu niedowidzenia?
2. Jakie znasz rodzaje obturacji w leczeniu zeza i niedowidzenia?
3. Jakie znasz rodzaje zasłonek i ich zastosowanie?
4. Jakie znasz wskazania do stosowania atropinizacji?
5. W jakim celu stosujemy reduktory ostrości wzroku?
6. Jakie znasz ogólne zasady stosowania obturacji w leczeniu niedowidzenia?

4.2.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Zastosuj obturację dla dziecka w wieku przedszkolnym, używając różnych materiałów.

Sposób

wykonania

ćwiczenia (początkowo uczniowie mogą ćwiczyć czynności na sobie)

Aby

wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) wybrać materiały do wykonania zasłonek,
2) zaprojektować zasłonki dla dzieci w różnym wieku,
3) nawiązać kontakt z dzieckiem,
4) zaprezentować dziecku zasłonkę i krótko objaśnić sposób jej zakładania,
5) wyjaśnić cel stosowania zasłonki stosując metody odpowiednie do wieku i wrażliwości

dziecka oraz zasady obowiązujące podczas jej noszenia,

6) użyć gotowego obturatora, kupionego w aptece,
7) umyć ręce,
8) posadzić dziecko wygodnie, zdjąć okulary, polecić aby skierowało wzrok w twoją stronę,
9) odkleić paski zabezpieczające wewnętrzną część zasłonki,
10) ostrożnie, ale dokładnie przykleić zasłonkę na okolicę oczodołu oka zdrowego,
11) przypomnieć dziecku jeszcze raz o zasadach obowiązujących podczas noszenia zasłonki,
12) przeprowadzić rozmowę z rodzicem bądź opiekunem dziecka, wyjaśnić wszelkie

wątpliwości,

13) zaplanować ćwiczenia do domu w czasie stosowania obturacji i wyjaśnić rodzicom jak je

stosować.

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

materiały do wykonania zasłonek wg pomysłu (np. białe i kolorowe kartki papieru, folie,
szeroki przylepiec),

–

gotowe zasłonki do mocowania na skórę,

–

dowolne okulary.

Ćwiczenie 2

Dobierz i zastosuj na okulary reduktor ostrości wzroku.

Sposób

wykonania

ćwiczenia

Aby

wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) zapoznać się z zasadami stosowania reduktorów ostrości wzroku,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

2) przygotować pomieszczenie i sprzęt do badania, zgodnie z zasadami wykonywania,

przepisami bhp i ergonomii pracy,

3) przygotować pacjenta do badania,
4) wykonać badanie ostrości wzroku obu oczu zgodnie z zasadami,
5) dobrać wartość reduktora w zależności od stopnia niedowidzenia,
6) wymodelować kształt folii redukcyjnej i zamocować na szkło okularowe w sposób

podany w instrukcji,

7) uporządkować stanowisko pracy,
8) udokumentować dobranie reduktora w karcie ćwiczeń.

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

folie redukcyjne,

–

reduktory,

–

nożyczki,

–

bieżąca woda,

–

ściereczka przeznaczona do czyszczenia okularów.

Ćwiczenie 3

Na podstawie analizy dokumentacji dziecka z niedowidzeniem dobierz rodzaj obturacji.

Sposób

wykonania

ćwiczenia

Aby

wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) zapoznać się z kartą badań okulistycznych i strabologicznych dziecka,
2) przeanalizować dane i ocenić przyczynę i stopień niedowidzenia,
3) dobrać rodzaj obturacji,
4) zaplanować czas stosowania obturacji,
5) ustalić częstotliwość kontroli,
4) przedstawić i uzasadnić wnioski na forum grupy,
5) przeprowadzić dyskusję na temat zasad dobierania rodzaju obturacji w leczeniu zeza

i niedowidzenia.

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

arkusze papieru formatu A4, flamastry,

–

przykładowe, uzupełnione karty badań okulistycznych i strabologicznych.

4.2.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1) wyjaśnić cel stosowania obturacji w leczeniu niedowidzenia?

2) scharakteryzować rodzaje obturacji w leczeniu zeza i niedowidzenia?

3) zastosować dziecku ścisłą obturację?

4) wykonać zasłonkę do mocowania na okulary?

5) modelować i wklejać folie redukcyjne lub reduktory na okulary?

6) dobrać metodę obturacji?

7) omówić zasady stosowania obturacji w leczeniu zeza

i niedowidzenia?

8) zaplanować czas stosowania obturacji i częstotliwość badań
kontrolnych?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.3. Zastosowanie penalizacji w leczeniu niedowidzenia

4.3.1. Materiał nauczania

Penalizacja
Metoda

zaczerpnięta od autorów francuskich (Quéré, Rossazza, Delplace 1969) polega na

zastosowaniu takiej korekcji wady refrakcji, która umożliwia jednemu oku dobre widzenie
z bliska, a drugiemu z daleka. Aby wzmocnić efekt penalizacji dodatkowo stosuje się atropinę.

Nazwa pochodzi od słowa poena (kara), la penalisation (ukaranie) co ma obrazować

sztuczne obniżenie ostrości wzroku oka dobrze widzącego – jakby jego ukaranie – aby
zwiększyć szanse oka niedowidzącego i ułatwić w ten sposób dalsze leczenie korespondencji
siatkówkowej i redukcję kąta zeza.
Bodźcem do rozpracowania tej metody była obserwacja Pfandla, który twierdził, że u osób
zezujących, posiadających umiarkowaną krótkowzroczność jednego oka i niedużego stopnia
nadwzroczność oka drugiego, nie dochodzi do niedowidzenia, a także do utrwalenia
nieprawidłowej korespondencji siatkówek. Zaczęto opracowywać taką korekcję optyczną, która
wywołałaby podobny stan widzenia jak w przypadkach obserwowanych przez Pfandla[1].

W klasycznej metodzie penalizacji oko prowadzące przystosowuje się do patrzenia w dal,

a oko niedowidzące do patrzenia z bliska. W tym celu do oka zdrowego podaje się atropinę
i przepisuje się korekcję okularową w dal, dostosowaną do wady refrakcji. Natomiast przed
oko niedowidzące stosuje się korekcję silniejszą o +1,0 do +3,0 Dsph do pełnego wyrównania
wady refrakcji.
Zastosowanie penalizacji
–

leczenie niedowidzenia (szczególnie u małych dzieci, z oczopląsem, w niedowidzeniu

wtórnym),

–

leczenie nieprawidłowej korespondencji siatkówkowej.

Zalety penalizacji
–

uzyskanie prawidłowej orientacji przestrzennej,

–

wtórne zmniejszenie obiektywnego kąta zeza,

–

zmniejszenie czynnika akomodacyjnego w zezie.

Penalizacja jest korzystniejszą metodą leczenia niedowidzenia u dzieci z oczopląsem niż

obturacja. Zasłanianie oka prowadzącego powoduje nasilenie ruchów oczopląsowych lub
może wyzwolić oczopląs ukryty. A to z kolei jest przeszkodą w uzyskaniu poprawy ostrości
wzroku.
Przeciwwskazania do stosowania penalizacji:
–

krótkowzroczność,

–

zez rozbieżny,

–

uczulenie na atropinę.

Rodzaje penalizacji
1) Penalizacja z bliska – metoda Poliquena

W pierwszej fazie leczenia do oka prowadzącego podaje się atropinę i przepisuje się

szkło planum, a przed oko niedowidzące stosuje się korekcję silniejszą o +1,0 do +3,0 Dsph
do pełnego wyrównania wady refrakcji. W miarę postępu leczenia oko niedowidzące powinno
przejąć fiksację do bliży. Wówczas w zdrowym oku wyrównuje się wadę refrakcji,
zapewniającą dobre widzenie w dal i w dalszym ciągu podaje się atropinę. Jeżeli oko
niedowidzące będzie utrzymywało fiksację do bliży stopniowo redukuje się atropinizację oka
zdrowego.
Zastosowanie metody:
–

niedowidzenie dużego stopnia u małych dzieci z nadwzrocznością,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

–

normalizacja korespondencji siatkówkowej.

2) Penalizacja w dal
Stosując tą metodę penalizacji oko niedowidzące przystosowuje się do patrzenia w dal,
a oko prowadzące do patrzenia z bliska. W tym celu do oka zdrowego podaje się atropinę
i przepisuje się korekcję okularową silniejszą o +1,0 do +3,0 Dsph. Natomiast przed oko
niedowidzące stosuje się korekcję do pełnego wyrównania wady refrakcji.
Zastosowanie metody:
–

niedowidzenia średniego stopnia u małych dzieci, jako kontynuacja po leczeniu obturacją

lub penalizacją z bliska,

–

zapobieganie nawrotowi niedowidzenia,

–

leczenie nieprawidłowej korespondencji siatkówkowej.

3) Penalizacja

całkowita

Metoda ta polega na uzyskaniu podobnego stanu jak w przypadku obturacji oka

zdrowego. W tym celu do zdrowego oka podaje się atropinę i przepisuje się szkła
rozpraszające lub obniżoną korekcję nadwzroczności o 4 – 5 D w zależności od wielkości
wady. Natomiast oko niedowidzące ma wyrównaną wadę refrakcji. Ten rodzaj penalizacji
stosujemy najczęściej u dzieci starszych.
Zastosowanie metody:
–

niedowidzenie dużego i średniego stopnia u dzieci z wysoką nadwzrocznością,

–

niedowidzenie średniego i małego stopnia u starszych dzieci, które źle znoszą obturację.

4) Penalizacja

naprzemienna

Metoda ta pozwala na uzyskanie podobnego stanu jak obturacja naprzemienna. Podczas

leczenia stosuje się dwie pary okularów z nadkorekcją od +1,5 do +3,0 Dsph. Jedna para ma
nadkorekcję dla oka prawego, druga dla oka lewego. Wskazane jest również zastosowanie
pryzmatu wyrównującego odchylenie zezowe. W tej metodzie nie stosuje się atropiny.
Zastosowanie metody:
–

leczenie nieprawidłowej korespondencji siatkówkowej,

–

leczenie obustronnego niedowidzenia w nadwzroczności.

5) Penalizacja wybiórcza – selektywna
Stosując tą metodę do oka prowadzącego podaje się atropinę i przepisuje się korekcję
wyrównującą wadę refrakcji. Natomiast dla oka niedowidzącego przepisuje się szkło
dwuogniskowe, z wyrównaną korekcją do dali i nadkorekcją +2,0 Dsph z bliska.

Zastosowanie metody:
–

u dzieci po zabiegu operacyjnym, u których nadal występuje zez przy fiksacji z bliska,

–

w zezie akomodacyjnym z niedowidzeniem.

6) Penalizacja ulgowa – podtrzymująca
Metodę tą stosujemy w końcowym etapie leczenia niedowidzenia. Polega na
zastosowaniu nadkorekcji o 1,0 – 1,5 D przed okiem prowadzącym, a przed okiem
niedowidzącym wyrównanie wady refrakcji. W tej metodzie nie stosuje się atropiny.
Zastosowanie metody:
–

zapobieganie nawrotowi niedowidzenia i tłumienia, utrzymanie widzenia obuocznego,

–

u małych dzieci z ambliopią średniego i małego stopnia z fiksacją centralną lub

nieustaloną centralną.

7) Metoda penalizacyjna zmodyfikowana

Modyfikacja polega na zastosowaniu przed okiem prowadzącym pryzmatu o mocy

odpowiadającej kątowi zeza. W ten sposób oko prowadzące ustawia się w zezie,
a niedowidzące na wprost. Metoda ta ma na celu uzyskanie prawidłowej lokalizacji ręka-oko.
Zastosowanie metody:
–

niedowidzenie dużego stopnia z fiksacją ekscentryczną.

–

w zezach o dużym kącie i z wysokim stopniem niedowidzenia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.3.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.
1. Na czym polega metoda penalizacji?
2. W jakich przypadkach można zastosować metodę penalizacji?
3. Jakie znasz rodzaje penalizacji?
4. Czym

różnią się poszczególne rodzaje penalizacji?

5. W jakich przypadkach nie należy stosować penalizacji?

4.3.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Na podstawie analizy wybranej dokumentacji dziecka zaplanuj zastosowanie penalizacji.

Wnioski przedstaw w postaci graficznej lub w tabeli.

Sposób

wykonania

ćwiczenia

Aby

wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) odszukać potrzebne informacje na temat penalizacji w poradniku dla ucznia i literaturze

przedmiotu (rozdział 6),

2) wynotować potrzebne dane: wskazania do zastosowania poszczególnych metod

penalizacji,

3) zapoznać się z kartą badań okulistycznych i strabologicznych dziecka,
4) przeanalizować wyniki badań i ocenić przyczynę i stopień niedowidzenia,
5) zaplanować stosowanie kolejno poszczególnych rodzajów penalizacji w zależności od

wyników badań,

6) ustalić częstotliwość stosowania penalizacji i badań kontrolnych,
7) przedstawić wnioski grupie i przedyskutować ewentualne różnice w opracowaniu

zagadnienia.

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

poradnik dla ucznia,

–

literatura z rozdziału 6,

–

arkusze papieru formatu A4,

–

przykładowa, uzupełniona karta badań okulistycznych i strabologicznych.

4.3.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1) określić zasadę penalizacji?

2) wyjaśnić zalety stosowania penalizacji w leczeniu zeza

i niedowidzenia?

3) wymienić rodzaje penalizacji?

4) scharakteryzować poszczególne rodzaje penalizacji?

5) dokonać zróżnicowania poszczególnych rodzajów penalizacji
w

zależności od zastosowania?

6) wymienić p/wskazania do stosowania penalizacji?

7) określić częstotliwość stosowania penalizacji?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.4. Ćwiczenia pleoptyczne metodą Cüppersa lub Bangertera

4.4.1. Materiał nauczania

Pleoptyka – jest leczeniem polegającym na przywróceniu plamce oka niedowidzącego

prawidłowej czynności i dominacji nad obwodem siatkówki.

Ćwiczenia pleoptyczne polegają na pobudzaniu i oświetlaniu odpowiednich miejsc

siatkówki oraz wywoływaniu powidoków.
Ćwiczenia pleoptyczne mają na celu:
–

usunąć mroczek środkowy,

–

poprawić ostrość wzroku,

–

przywrócić prawidłową lokalizację przestrzenną.

Do podstawowych metod pleoptycznych zalicza się metodę Cüppersa i Bangertera.
Schemat leczenia niedowidzenia:
1) Leczenie podstawowe – to zabiegi mające na celu uzyskanie centralnej fiksacji i poprawę

ostrości wzroku. W leczeniu podstawowym stosuje się ćwiczenia pleoptyczne za pomocą
eutyskopu lub pleoptoforu, a następnie ćwiczenia na lokalizatorze, koordynatorze,
centroforze. Podczas leczenia podstawowego stosujemy obturację oka zdrowego.

2) Leczenie główne – to zabiegi prowadzące do dalszego podniesienia ostrości wzroku oka

zezującego i ćwiczenia obuocznego widzenia z wykorzystaniem takich aparatów jak:
separator, mnemoskop, korektory akustyczne, cheiroskop, synoptofor, stereoskop,
diploskop.

Metoda Cüppersa
Cüppers

zakłada,

że w zezie i niedowidzeniu nierównoległe ustawienie oczu, czy

osłabienie ostrości wzroku nie jest głównym objawem. Ważniejsza jest patologicznie
zmieniona funkcja w ośrodkowym układzie nerwowym.
Obniżenie ostrości wzroku w niedowidzeniu wywołane jest:
–

mroczkiem środkowym (w wyniku hamowania),

–

przesunięciem lokalizacji „na wprost” na ekscentryczne miejsce siatkówki.

Zarówno zjawisko hamowania jak i zmiana lokalizacji ma swój początek w korze

mózgowej. Skuteczność leczenia niedowidzenia zależy więc od tego, czy uda nam się
rozbudzić odruchy fizjologiczne lub dostatecznie je wyćwiczyć.

Zasady leczenia niedowidzenia wg Cüppersa

1. W przypadkach z fiksacją centralną – eliminacja procesów hamowania w okolicy

plamkowej (przywrócenie fizjologicznej dominacji plamki nad obwodem siatkówki).

2. W przypadkach z fiksacją ekscentryczną:

–

odzyskanie przez plamkę głównego kierunku widzenia i doprowadzenie do normy
wartości przestrzennej całej siatkówki,

–

koordynacja ruchów oka z fizjologicznym kierunkiem widzenia,

–

odbudowę sensomotorycznej koordynacji ruchów, zwłaszcza ręki.

3. Ograniczenie dominacji oka prowadzącego, a przez to usunięcie obuocznie

uwarunkowanych odruchów hamujących i zmiany lokalizacji obuocznej.

4. Leczenie tzw. objawów towarzyszących : zaburzeń spostrzegania kształtów oraz

trudności w rozróżnianiu gęsto ułożonych znaków [8].

Metodę Cüppersa można nazwać lokalizacyjną, ponieważ w leczeniu zeza z fiksacją
ekscentryczną główną wagę przywiązuje się do zmiany lokalizacji wzrokowej.

Do leczenia ambliopii metodą Cüppersa wykorzystuje się:

1) powidoki wywołane eutyskopem,
2) zjawisko

Haidingera.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Metoda powidokowa
Podstawą aktywnego leczenia tą metodą są powidoki, powstające po zadziałaniu silnym
światłem na siatkówkę. Cüppers skonstruował specjalny aparat w kształcie wziernika –
eutyskop, który ma wbudowane przesłony o różnej średnicy. Służą one do ochraniania plamki
w czasie olśniewania siatkówki w części pozaplamkowej. Wielkość przesłony dobierana jest
według zasady: im bliżej plamki znajduje się punkt ekscentrycznej fiksacji, tym mniejszy
znaczek osłaniający plamkę.
Po

olśnieniu obwodowej części siatkówki pacjent po krótkiej fazie ciemnej powinien

dostrzec:
–

powidok pozytywny – jasny pierścień z ciemniejszym kółkiem w środku,

–

powidok negatywny - ciemny pierścień z jasnym kółkiem w środku.

Powidoki te pojawiają się kilkakrotnie coraz słabsze na przemian z fazą ciemną, aż do

całkowitego ich wygaszenia.
Podczas

ćwiczenia stosuje się migające światło, oświetlające biały ekran, na który patrzy

pacjent. Ułatwia to przejście powidoku pozytywnego w negatywny i utrzymanie go przez
dłuższy czas. Jeżeli pacjent jest w stanie zobaczyć powidok negatywny i utrzymać go przez
dłuższy czas wówczas prognoza leczenia niedowidzenia jest korzystniejsza.

Powidok negatywny powstaje w korze mózgowej – pacjent widzi go jak realny przedmiot

w przestrzeni. Powidok negatywny ułatwia usuwanie procesów hamujących w części
środkowej siatkówki – mroczka środkowego. W centrum olśnienia powstaje małe pole
widzenia, odpowiadające nie olśnionej części siatkówki – pacjent fiksuje plamką, a tym
samym wraca fizjologiczny kierunek widzenia.

A B

Rys. 2. Powidok wywołany eutyskopem: A - powidok pozytywny, B - powidok negatywny

Wywoływanie powidoków eutyskopem

Przebieg ćwiczenia:
1) Przygotowanie dziecka do ćwiczenia: nawiązanie kontaktu, wyjaśnienie celu i przebiegu

ćwiczenia.

2) Rozszerzenie

źrenicy oka niedowidzącego: podanie leku krótko działającego w postaci

kropli do worka spojówkowego (np. 1% tropikamidu).

3) Wywołanie powidoku w oku zdrowym, aby wytłumaczyć dziecku zjawisko powidoku.
4) Zasłonięcie oka zdrowego. W przypadku dużego kąta zeza i dalekiej ekscentrycznej

fiksacji odwiedzenie tego oka, aby oko niedowidzące ustawiło się na wprost.

5) Zbadanie fiksacji oka niedowidzącego.
6) Oświetlanie obwodowej części siatkówki eutyskopem po osłonięciu plamki czarną

przesłoną, chroniącą przed olśnieniem. Czas naświetlania 20 s, przy ustawieniu
transformatora, regulującego napięcie żarówki na 4,5 – 5 V.

7) W nowszych typach eutyskopów tzw. błyskowych oświetlanie wykonujemy przez

naciśnięcie tzw. flesza.

8) Po wywołaniu powidoku dziecko staje przed białym ekranem, oświetlanym przerywanym

światłem. Zaczynamy od dłuższej fazy ciemnej i stopniowo wydłużamy fazę jasną –

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

ułatwia to przejście powidoku pozytywnego w powidok negatywny i wzmacnia jego
intensywność.

9) W

trakcie

ćwiczenia uczymy dziecko, aby jak najdłużej starało się utrzymać powidok

negatywny w fazie jasnej – wtedy hamowanie jest przezwyciężone.

10) Polecamy dziecku, aby wyciągnęło rękę i palcem wskazującym celowało w środek

powidoku, podchodząc do ekranu.

11) Uczymy dziecko prawidłowej lokalizacji powidoku na wprost. W przypadku fiksacji

ekscentrycznej powidok może pojawiać się z boku, wówczas stale sugerujemy
prawidłowy kierunek na wprost.

12) Dziecko ćwiczy do wygaśnięcia powidoku. Następnie ponownie wywołujemy powidok

eutyskopem i dziecko powtarza ćwiczenie lokalizacji powidoku. Wywoływanie
powidoków powtarzamy kilkakrotnie. Czas ćwiczenia od 0,5 – 1 h w zależności od
wieku dziecka i jego koncentracji. Ćwiczenia metodą powidokową przeprowadza się 2 –
3 razy dziennie.

miarę postępu leczenia ambliopii, gdy oko niedowidzące osiąga fiksację centralną,

ćwiczenia można połączyć z fiksowaniem realnego przedmiotu np. optotypu, krzyżyka,
rozproszonego światła. W ten sposób stopniowo pobudzamy oko niedowidzące do używania
prawidłowej lokalizacji w życiu codziennym.

Rys. 3. Wywoływanie powidoków za pomocą eutyskopu

Zjawisko Haidingera można zaobserwować jedynie plamką. Plamka zawiera żółty

barwnik i promienisty układ włókien siatkówkowych co warunkuje spostrzeganie tego
zjawiska. Według Cüppersa zjawisko Haidingera widziane jest przez pacjentów, u których
ostrość wzroku wynosi co najmniej 0,1 normy.
Cüppers

wprowadził

dodatkowo

ćwiczenia, w których wykorzystano zjawisko

Haidingera do pobudzania fiksacji plamkowej i prawidłowej lokalizacji wzrokowej.

Zjawisko Haidingera możemy wykorzystać podczas ćwiczeń za pomocą :

–

koordynatora,

–

koordynatora – cheiroskopu,

–

synoptoforu.

pomocą tych aparatów istnieje możliwość przeprowadzania ćwiczeń jednoocznych

i obuocznych.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ćwiczenia za koordynatorach

Ćwiczenia z wykorzystaniem zjawiska Haidingera polegają na fiksowaniu obracającego

się śmigiełka, określanego też jako wiatraczek, miotełka. Na początku leczenia pacjenci
z fiksacją ekscentryczną widzą śmigiełko z boku. W trakcie ćwiczenia zwracamy uwagę
pacjenta, aby starał się fiksować zjawisko na wprost. W ten sposób ćwiczona jest prawidłowa
lokalizacja w oku niedowidzącym.
W

początkowym okresie ćwiczeń na koordynatorze stosuje się równocześnie

wywoływanie powidoków eutyskopem. Ułatwia to zmianę lokalizacji i fiksacji.

W trakcie postępu leczenia, gdy pacjent prawidłowo lokalizuje plamką można przejść do

ćwiczeń koordynacji zjawiska Haidingera z realnym przedmiotem. Do aparatu zakłada się
obrazek (np. samolot) i pacjent ma za zadanie nałożyć śmigiełko na środkowy punkt obrazka.
W ten sposób ćwiczona jest prawidłowa lokalizacja przestrzenna: punkt fiksacji i śmigiełko
widziane jest w jednym i zgodnym kierunku na wprost.

Kolejnym etapem są ćwiczenia koordynacji motorycznej oko – ręka. Pacjent specjalnym

rylcem wskazuje miejsce, na które nałożony jest wiatraczek. Kontrolujemy prawidłową
lokalizację przez zwężenie okrężne pola za pomocą przesłony w koordynatorze.
W

trakcie

ćwiczeń co jakiś czas należy zmieniać kierunek i szybkość obrotu śmigiełka

oraz intensywność oświetlenia – zapobiega to zjawisku hamowania.
W

miarę postępu leczenia należy przejść do ćwiczeń obuocznych. Ten rodzaj ćwiczeń

można przeprowadzić za pomocą synoptoforu i koordynatora do bliży (koordynator –
cheiroskop). Przed oko zdrowe zakłada się obrazek do fiksacji, a przed okiem niedowidzącym
wywołuje się zjawisko Haidingera. Obrazek powinien być słabo oświetlony, aby śmigiełko
było lepiej widoczne.
Podczas

ćwiczeń na koordynatorze – cheiroskopie pacjent obrysowuje kontury obrazka

specjalnym ołówkiem. Aparat ten jest tak skonstruowany, że pacjent na końcu ołówka widzi
zjawisko Haidingera. W ten sposób oko niedowidzące utrzymuje plamkową fiksację w czasie
ruchów obu oczu.

W koordynatorze – cheiroskopie pacjent ma możliwość ćwiczenia koordynacji obojga

oczu i koordynacji oko – ręka.

Metoda Bangertera
Główne zasady leczenia niedowidzenia wg Bangertera:
1) Stworzenie

możliwie dobrych warunków widzenia:

–

korekcja wady refrakcji,

–

redukcja zbyt dużego kąta zeza,

–

usunięcie innych przeszkód widzenia.

2) Stosowanie odpowiedniego pobudzania plamkowego.
3) Wykorzystanie

współzawodnictwa

między widzeniem centralnym a obwodowym.

4) Wykorzystanie współzawodnictwa obu oczu.
5) Wciągnięcie do współpracy innych zmysłów dla ułatwienia poprawy widzenia.
6) Wykorzystanie

pamięci wzrokowej.

7) Wykorzystanie łatwiejszego rozpoznawania przedmiotów będących w ruchu.
8) Uwzględnienie specjalnych trudności w widzeniu oka niedowidzącego [8].
Leczenie pleoptoforem – metoda olśniewania i pobudzania

Leczenie za pomocą pleoptoforu Bangerter oparł na zasadzie olśnienia i pobudzenia.

Zasada ta polega na wykorzystaniu współzawodnictwa między widzeniem obwodowym
a centralnym poprzez :
–

wyłączenie części obwodowej siatkówki za pomocą mroczka wywołanego w miejscu
fiksacji ekscentrycznej,

–

bezpośrednie celowane pobudzenie plamki.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Pleoptofor jest to precyzyjny aparat pozwalający dokładnie – pod kontrolą wzroku –

wywoływać olśnienie w określonym miejscu siatkówki i pobudzać plamkę. Służą do tego
specjalne szablony zakładane do aparatu.
W

zależności od rodzaju fiksacji stosuje się:

1) olśnienie okrężne siatkówki – olśniewa się siatkówkę dookoła plamki; technikę tą stosuje

się w przypadku fiksacji ekscentrycznej niestałej, braku fiksacji lub w przypadku fiksacji
blisko dołeczka środkowego (parafoweolarnej),

2) olśnienie punktowe – celowane olśnienie miejsca „fałszywej plamki” w przypadku

fiksacji ekscentrycznej ustalonej (oprócz parafoweolarnej).

okrężnego olśnienia siatkówki służą trzy rodzaje szablonów. Każdy z nich składa się

z dwóch części:
–

dolna część zawiera czarny znaczek, służący do zakrycia plamki w czasie fazy
olśniewania,

–

górna część zawiera otwór otoczony czarnym pierścieniem, służący do pobudzania
plamki.

Każdy z trzech szablonów różni się wielkością znaczków i otworów.
Jeżeli stosujemy olśnienie punktowe stosujemy czwarty szablon z dwoma otworami:
większy do olśniewania punktu fiksacji ekscentrycznej, mniejszy do pobudzania plamki.

Przebieg i zasady leczenia za pomocą pleoptoforu:
1) Przygotowanie

dziecka:

–

wyjaśnienie dziecku celu i przebiegu ćwiczenia,

–

rozszerzenie źrenicy oka niedowidzącego lekiem krótko działającym (np. 1%

tropikamidem),

–

zbadanie fiksacji oka niedowidzącego,

–

wygodne posadzenie dziecka przy aparacie i dopasowanie podpórki pod brodę,

–

podczas naświetlania pleoptoforem dziecko ma zdjęte okulary.

2) Ustawienie

wyraźnego obrazu dna oka poprzez wyrównanie refrakcji osoby badającej na

okularze lunety obserwacyjnej oraz refrakcji dziecka na obiektywie lunety obserwacyjnej.

3) Dobranie odpowiedniego szablonu stosownie do przypadku wg zasady: im bliżej plamki

znajduje się punkt ekscentrycznej fiksacji tym mniejszy znaczek osłaniający plamkę
i mniejszy otwór, służący do pobudzania.

4) Dobranie natężenia światła do olśniewania wg zasady: im bliżej plamki punkt

ekscentrycznej fiksacji tym mniejsze natężenie światła (unikamy olśnienia plamki).

5) Ustawienie oka zezującego na wprost poprzez odprowadzenie oka zdrowego za pomocą

znaczka fiksacyjnego. Dziecko ma za zadanie stale fiksować okiem zdrowym.

6) Osłonięcie plamki oka niedowidzącego okrągłym czarnym znaczkiem i olśniewanie

obwodowej części siatkówki przez 1 minutę.

7) W czasie olśniewania ortoptystka stale obserwuje dno oka dziecka i w razie

jakiegokolwiek ruchu stabilizuje czarny znaczek na plamce, poruszając znaczkiem
fiksowanym przez oko zdrowe.

8) Po fazie olśniewania ortoptystka redukuje natężenie światła i przesuwa szablon na część

z otworem. Ustawia tak fiksację dziecka, aby refleks z dołeczka środkowego oka
niedowidzącego znajdował się w centrum otworu.

9) Pobudzanie plamki bodźcami świetlnymi wykonuje się automatycznie. W starym typie

pleoptoforu ortoptystka pobudza plamkę ręcznie, naciskając specjalny wyłącznik.
Częstość bodźców nie powinna przekraczać 1 – 2 na sekundę, a intensywność światła do
pobudzania plamki należy dobrać do wielkości mroczka środkowego. Faza pobudzania
plamki bodźcami świetlnymi powinna trwać 1 minutę.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

10) Po fazie pobudzania należy ponownie przejść do fazy olśniewania. Szablon z czarnym

znaczkiem ortoptystka przesuwa z powrotem, osłania plamkę i olśniewa część
pozaplamkową siatkówki przez 30 sekund.

11) W przypadku stosowania olśniewania punktowego miejsca fiksacji ekscentrycznej do

pleoptoforu zakłada się szablon z otworami. Dziecko ma zasłonięte oko zdrowe.
Ortoptystka poleca dziecku, aby fiksowało okiem niedowidzącym punkt świetlny
w szablonie. Następnie stale obserwując dno oka wykonuje punktowe olśnienie miejsca
fiksacji ekscentrycznej przez 1 minutę. Po odsłonięciu zdrowego oka wykonuje
pobudzanie plamki również przez 1 minutę. W tym przypadku nie wykonuje się
ponownie olśniewania.

Po leczeniu za pomocą pleoptoforu należy przejść do ćwiczeń bierno-czynnych.

Ćwiczenia na lokalizatorze

Ćwiczenia na lokalizatorze (rys. 4) należy zawsze wykonywać po leczeniu oka

niedowidzącego pleoptoforem bądź eutyskopem. Mają na celu przywrócenie prawidłowej
lokalizacji wzrokowej, ćwiczenie prawidłowego odruchu lokalizacyjnego oko – ręka.

Rys. 4. Ćwiczenie na lokalizatorze

Przebieg ćwiczenia:
1) Podczas

ćwiczenia dziecko siedzi wygodnie na odpowiedniej wysokości i w odległości

około 30 cm od powierzchni lokalizatora, a ortoptystka siedzi na niższym taborecie, aby
dokładnie widzieć oczy dziecka. Ćwiczenie przeprowadza się w przyciemnionym pokoju.

2) Ortoptystka sprawdza położenie refleksu rogówkowego w oku prowadzącym i dokładnie

zakrywa to oko.

3) Podczas ćwiczenia ortoptystka przyciskiem uruchamia zapalanie się żaróweczek

w poszczególnych otworach, a dziecko ma za zadanie nakrywać palcem światełko.

4) Ćwiczenie rozpoczyna się od prezentowania światełka na lokalizatorze bez kolorowych

płyt.

5) Podczas

ćwiczenia ortoptystka obserwuje odblask rogówkowy w oku niedowidzącym.

Jeżeli dziecko fiksuje miejscem ekscentrycznym siatkówki (refleks przesunięty)
ortoptystka palcem zakrywa światełko i poleca fiksować palec. Następnie powoli
przesuwa palec w odpowiednim kierunku do momentu, aż odblask światełka lokalizatora
znajdzie się w takim samym miejscu jak wcześniej w oku prowadzącym. W ten sposób
światełko pada na plamkę oka niedowidzącego i dziecko powoli zaczyna lokalizować
zgodnie z fizjologicznym kierunkiem widzenia.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

6) Jeżeli dziecko zaczyna prawidłowo lokalizować światełko należy nakładać na lokalizator

kolorowe plansze z coraz mniejszymi otworkami (od 5mm do 1mm). Aby wyeliminować
w ćwiczeniu zmysł dotyku na plansze zakłada się dodatkowo przezroczystą płytę.
Wówczas dziecko nie ma możliwości lokalizowania otworków dotykiem.

7) Czas

ćwiczenia na lokalizatorze powinien wynosić około 15 minut.

8) Po

ćwiczeniu na lokalizatorze należy sprawdzić fiksację wizuskopem.

Ćwiczenia na lokalizatorze poprzedzone wywoływaniem powidoków za pomocą

eutyskopu lub pleoptoforu powtarza się 2 – 3 razy, tak aby cały cykl trwał około 1 godziny.
Ćwiczenia na centroforze

Ćwiczenia za pomocą centroforu wykonujemy tylko w przypadku fiksacji centralnej.

W miarę postępu leczenia niedowidzenia, kiedy po naświetlaniu i ćwiczeniach na
lokalizatorze uzyskujemy fiksację centralną można uzupełniać leczenie za pomocą tego
urządzenia.
Podczas

ćwiczenia dziecko patrzy okiem niedowidzącym w okular na obracającą się

spiralę. Spirala obraca się koncentrycznie, a to ułatwia fiksowanie środkowego jej punktu.
W środku spirali można prezentować małe optotypy (haki, literki, proste obrazki), jak
również można włączyć zjawisko Haidingera, co zapewni fiksację plamkową. Stosowanie
zjawiska Haidingera i optotypów pobudza biernie plamkę.
Ćwiczenia na separatorze

W niedowidzeniu zezowym występuje tzw. zjawisko natłoku (crowding). Dziecko ma

trudności w rozpoznawaniu gęsto ułożonych znaków. Ćwiczenia za pomocą separatora mają
na celu pokonanie tych trudności.

Separator jest rodzajem tablicy, na której znajdują się optotypy. Podczas ćwiczenia

można zmieniać odległości między optotypami lub regulować oświetlenie poszczególnych
znaków.
Przed

przystąpieniem do ćwiczenia ortoptystka sprawdza z jakiej odległości dziecko

rozpoznaje optotypy. Następnie szczelnie zasłania oko prowadzące. Podczas ćwiczenia
ortoptystka stopniowo zmniejsza odległość między znakami, a dziecko ma za zadanie
odczytywać je. W trakcie ćwiczeń dziecko uczy się pokonywać trudność w oddzielaniu coraz
gęściej ułożonych znaków, uczy się spostrzegania kształtu.

4.4.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.
1. Co oznacza pojęcie pleoptyka?
2. Jaki jest cel ćwiczeń pleoptycznych?
3. Jaki jest schemat leczenia niedowidzenia?
3. Jakie

znasz

metody

ćwiczeń pleoptycznych?

4. Jakie znasz główne założenia metody Cüppersa?
5. Na czym polega metoda powidokowa w leczeniu niedowidzenia?
6. W jaki sposób wywołujemy powidoki eutyskopem?
7. Na czym polega zjawisko Haidingera?
8. Jakie

są zasady i sposób przeprowadzania ćwiczeń za pomocą koordynatora?

9. Na czym polega metoda olśniewania i pobudzania?
10. Jakie znasz zasady i przebieg naświetlania za pomocą pleoptoforu?
11. Jaki jest cel i przebieg ćwiczeń na lokalizatorze?
12. Jaki jest cel i przebieg ćwiczeń na centroforze?
13. Jaki jest cel i przebieg ćwiczeń za pomocą separatora?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.4.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Wykonaj ćwiczenia pleoptyczne za pomocą eutyskopu.

Sposób

wykonania

ćwiczenia (początkowo uczniowie mogą ćwiczyć czynności na sobie)

Aby

wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) zapoznać się z techniką wykonania ćwiczenia przy użyciu eutyskopu,
2) przygotować pomieszczenie i sprzęt do ćwiczeń, zgodnie z zasadami wykonywania

ćwiczenia metodą powidokową, przepisami bhp i ergonomii pracy,

3) przygotować dziecko do ćwiczenia: nawiązać kontakt, wyjaśnić cel i przebieg ćwiczenia,

dostosowując metody do wieku dziecka,

4) rozszerzyć źrenicę oka niedowidzącego, podając 0,5% Sol. Tropicamidum do worka

spojówkowego, zgodnie z zasadami podawania kropli do oczu,

5) wywołać powidok w oku zdrowym, aby wytłumaczyć dziecku zjawisko powidoku,
6) zasłonić oka zdrowe,
7) zbadać fiksację oka niedowidzącego i dobrać rodzaj przesłony chroniącej plamkę przed

olśnieniem,

8) oświetlać obwodową część siatkówki eutyskopem po osłonięciu plamki przesłoną (czas

oświetlania 20 s),

9) po wywołaniu powidoku włączyć oświetlenie ekranu (przerywane) i polecić dziecku, aby

wyciągnęło rękę i palcem wskazującym celowało w środek powidoku, podchodząc do
ekranu,

10) w czasie ćwiczenia regulować oświetlenie ekranu: zacząć od dłuższej fazy ciemnej

i stopniowo wydłużać fazę jasną,

11) polecić dziecku, aby jak najdłużej starało się utrzymać powidok negatywny w fazie jasnej,
12) w trakcie ćwiczeń uczyć dziecko prawidłowej lokalizacji powidoku na wprost,
13) podtrzymywać kontakt z dzieckiem, skupiać jego uwagę na prawidłowym wykonaniu

ćwiczenia, pytać o samopoczucie,

14) ćwiczyć lokalizację do wygaśnięcia powidoku,
15) wywoływanie powidoków powtórzyć kilka razy w zależności od wieku dziecka

i skupienia na ćwiczeniu,

16) uporządkować stanowisko pracy,
17) przeanalizować i ocenić przebieg ćwiczenia oraz udokumentować jego wykonanie

w karcie ćwiczeń dziecka.

Wyposażenie stanowiska pracy:

– eutyskop,
–

wizuskop,

–

biały ekran,

–

lampa z przerywaczem,

–

zestaw do podawania kropli (czyste gaziki, miska nerkowata, pojemnik na odpadki),

–

0,5% Sol. Tropicamidum,

–

zasłonka,

–

karta ćwiczeń dziecka.

Ćwiczenie 2

Wykonaj ćwiczenia za pomocą koordynatora.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Sposób

wykonania

ćwiczenia (początkowo uczniowie mogą ćwiczyć czynności na sobie)

Aby

wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) zapoznać się z techniką wykonania ćwiczenia przy użyciu koordynatora,
2) przygotować pomieszczenie i sprzęt do ćwiczeń, zgodnie z zasadami wykonywania

ćwiczenia, przepisami bhp i ergonomii pracy,

3) przygotować dziecko do ćwiczenia: nawiązać kontakt, wyjaśnić cel i przebieg ćwiczenia,

dostosowując metody do wieku dziecka,

4) w początkowym okresie ćwiczeń na koordynatorze w oku niedowidzącym wywołać

powidok eutyskopem,

5) posadzić dziecko wygodnie przed aparatem i polecić, aby okiem niedowidzącym

fiksowało „śmigiełko” na wprost,

6) w

trakcie

ćwiczeń co jakiś czas należy zmieniać kierunek i szybkość obrotu śmigiełka

oraz intensywność oświetlenia,

7) jeżeli dziecko będzie prawidłowo lokalizowało plamką do koordynatora włożyć obrazek

z samolotem i polecić dziecku, aby starało się nałożyć „śmigiełko” na środkowy punkt
obrazka,

8) wykonać ćwiczenia koordynacji motorycznej oko-ręka: polecić dziecku, aby specjalnym

rylcem wskazywało miejsce, na które nałożone jest „śmigiełko”,

9) kontrolować prawidłową lokalizację przez zwężenie okrężne pola za pomocą przesłony

koncentrycznej,

10) podtrzymywać kontakt z dzieckiem, skupiać jego uwagę na prawidłowym wykonaniu

ćwiczenia, pytać o samopoczucie,

11) ćwiczyć około 15 minut w zależności od wieku dziecka i zdolności do skupienia uwagi,
12) uporządkować stanowisko pracy,
13) przeanalizować i ocenić przebieg ćwiczenia oraz udokumentować jego wykonanie

w karcie ćwiczeń dziecka.

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

koordynator,

–

taboret z regulacją wysokości,

– eutyskop,
–

wizuskop,

–

zasłonka,

–

karta ćwiczeń dziecka.

Ćwiczenie 3

Wykonaj ćwiczenia obuoczne za pomocą koordynatora do bliży.

Sposób

wykonania

ćwiczenia (początkowo uczniowie mogą ćwiczyć czynności na sobie)

Aby

wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) zapoznać się z techniką wykonania ćwiczenia obuocznego przy użyciu koordynatora -

cheiroskopu,

2) przygotować pomieszczenie i sprzęt do ćwiczeń, zgodnie z zasadami wykonywania

ćwiczenia, przepisami bhp i ergonomii pracy,

3) przygotować dziecko do ćwiczenia: nawiązać kontakt, wyjaśnić cel i przebieg ćwiczenia,

posadzić dziecko wygodnie przed aparatem,

4) założyć obrazek przed oko prowadzące i włączyć zjawisko Haidingera przed okiem

niedowidzącym,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

5) polecić dziecku, aby dokładnie obrysowywało kontury obrazka i jednocześnie starało się,

aby przez cały czas widzieć na końcu ołówka „śmigiełko”,

6) po

ćwiczeniu uporządkować stanowisko pracy,

7) przeanalizować i ocenić przebieg ćwiczenia oraz udokumentować jego wykonanie

w karcie ćwiczeń dziecka.

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

koordynator – cheiroskop z zestawem obrazków i ołówkiem,

–

taboret z regulacją wysokości,

–

karta ćwiczeń dziecka.

Ćwiczenie 4
Do

gabinetu

ćwiczeń zgłosiło się dziecko z niedowidzeniem oka prawego i fiksacją

peryferyczną niestałą. Wykonaj ćwiczenia pleoptyczne metodą Bangertera.

Sposób

wykonania

ćwiczenia (początkowo uczniowie mogą ćwiczyć czynności na sobie)

Aby

wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) zapoznać się z techniką wykonania ćwiczenia przy użyciu pleoptoforu,
2) przygotować pomieszczenie i sprzęt do ćwiczeń, zgodnie z zasadami wykonywania

ćwiczenia, przepisami bhp i ergonomii pracy,

3) przygotować dziecko do ćwiczenia: nawiązać kontakt, wyjaśnić cel i przebieg ćwiczenia,

dostosowując metody do wieku dziecka,

4) rozszerzyć źrenicę oka prawego, podając 0,5% Sol. Tropicamidum do worka

spojówkowego, zgodnie z zasadami podawania kropli do oczu,

5) zbadać fiksację oka prawego,
6) posadzić wygodnie dziecko przy aparacie i dopasować podpórkę pod brodę,
7) ustawić wyraźnie obraz dna oka poprzez wyrównanie swojej refrakcji na okularze lunety

obserwacyjnej oraz refrakcji dziecka na obiektywie lunety obserwacyjnej,

8) założyć do pleoptoforu szablon z największym znaczkiem i otworem,
9) oko prawe ustawić na wprost poprzez odprowadzenie oka lewego za pomocą znaczka

fiksacyjnego,

10) polecić dziecku, aby stale fiksowało znaczek lewym okiem,
11) osłonić plamkę oka prawego okrągłym czarnym znaczkiem i olśniewać obwodową część

siatkówki przez 1 minutę,

12) w czasie olśniewania stale obserwować dno oka dziecka i w razie jakiegokolwiek ruchu

stabilizować czarny znaczek na plamce, poruszając znaczkiem, na które dziecko patrzy
lewym okiem,

13) po fazie olśniewania przesunąć szablon na część z otworem i tak ustawić fiksację dziecka,

aby refleks z dołeczka środkowego oka prawego znajdował się w centrum otworu,

14) wykonać pobudzanie plamki bodźcami świetlnymi przez 1 minutę (częstość bodźców nie

powinna przekraczać 1 – 2 na sekundę),

15) następnie ponownie przejść do fazy olśniewania, szablon z czarnym znaczkiem przesunąć

z powrotem, osłonić plamkę i olśniewać część pozaplamkową siatkówki przez 30s,

16) bezpośrednio po naświetlaniu pleoptoforem wykonać ćwiczenia na lokalizatorze,
17) posadzić dziecko wygodnie na odpowiedniej wysokości i w odległości około 30 cm od

powierzchni lokalizatora, a samemu usiąść na niższym taborecie, aby dokładnie widzieć
oczy dziecka,

18) sprawdzić u dziecka położenie refleksu rogówkowego w oku lewym i dokładnie zakryć

to oko zasłonką,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

19) przyciskiem uruchamiać zapalanie się żaróweczek w poszczególnych otworach

lokalizatora i polecić dziecku, aby nakrywało palcem światełko,

20) podczas ćwiczenia obserwować odblask rogówkowy w oku prawym, jeżeli dziecko

fiksuje miejscem ekscentrycznym siatkówki (refleks przesunięty) swoim palcem
zakrywać światełko i polecić dziecku fiksować palec,

21) następnie powoli przesuwać palec w odpowiednim kierunku do momentu, aż odblask

światełka lokalizatora znajdzie się w takim samym miejscu jak wcześniej w oku
prowadzącym,

22) jeżeli dziecko zaczyna prawidłowo lokalizować światełko, stopniować trudność

ćwiczenia, nakładając na lokalizator kolorowe plansze z coraz mniejszymi otworkami (od
5mm do 1mm),

23) aby wyeliminować w ćwiczeniu zmysł dotyku na plansze zakładać dodatkowo

przezroczystą płytę,

24) po ćwiczeniu na lokalizatorze należy sprawdzić fiksację wizuskopem,
25) powtarzać ćwiczenia na pleoptoforze i lokalizatorze 2 – 3 razy (w zależności od wieku

dziecka i skupienia cały cykl powinien trwać około 1 godziny),

26) podczas ćwiczenia podtrzymywać kontakt z dzieckiem, skupiać jego uwagę na

prawidłowym wykonaniu wszystkich czynności, pytać o samopoczucie,

27) po wykonaniu ćwiczenia uporządkować stanowisko pracy,
28) przeanalizować i ocenić przebieg ćwiczenia oraz udokumentować jego wykonanie

w karcie ćwiczeń dziecka.

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

pleoptofor,

–

lokalizator,

–

wizuskop,

–

taborety z regulacją wysokości,

–

zasłonka,

–

zestaw do podawania kropli (czyste gaziki, miska nerkowata, pojemnik na odpadki),

–

0,5% Sol. Tropicamidum,

–

karta ćwiczeń dziecka.

Ćwiczenie 5
Do

gabinetu

ćwiczeń zgłosiło się dziecko z niedowidzeniem oka lewego i ustaloną

fiksacją peryferyczną. Wykonaj ćwiczenia pleoptyczne metodą Bangertera.

Sposób

wykonania

ćwiczenia (początkowo uczniowie mogą ćwiczyć czynności na sobie)

Aby

wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) zapoznać się z techniką wykonania ćwiczenia przy użyciu pleoptoforu,
2) przygotować pomieszczenie i sprzęt do ćwiczeń, zgodnie z zasadami wykonywania

ćwiczenia, przepisami bhp i ergonomii pracy,

3) przygotować dziecko do ćwiczenia: nawiązać kontakt, wyjaśnić cel i przebieg ćwiczenia,

dostosowując metody do wieku dziecka,

4) rozszerzyć źrenicę oka lewego, podając 0,5% Sol. Tropicamidum do worka

spojówkowego, zgodnie z zasadami podawania kropli do oczu,

5) zasłonić prawe oko i zbadać fiksację oka lewego,
6) posadzić wygodnie dziecko przy aparacie i dopasować podpórkę pod brodę (dziecko ma

zasłonięte oko prawe),

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

7) ustawić wyraźnie obraz dna oka poprzez wyrównanie swojej refrakcji na okularze lunety

obserwacyjnej oraz refrakcji dziecka na obiektywie lunety obserwacyjnej,

8) założyć do pleoptoforu szablon do punktowego olśniewania siatkówki i polecić dziecku,

aby fiksowało punkt świetlny w szablonie (okiem lewym),

9) stale

obserwując dno oka wykonać punktowe olśnienie miejsca fiksacji ekscentrycznej

przez 1 minutę,

10) zdjąć zasłonkę oka prawego i wykonać pobudzenie plamki przez 1 minutę zgodnie

z procedurą (patrz poprzednie ćwiczenie),

11) bezpośrednio po fazie pobudzania plamki przejść do ćwiczeń na lokalizatorze,

powtarzając wszystkie czynności jak w poprzednim ćwiczeniu,

12) po wykonaniu ćwiczenia uporządkować stanowisko pracy,
13) przeanalizować i ocenić przebieg ćwiczenia oraz udokumentować jego wykonanie

w karcie ćwiczeń dziecka.

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

pleoptofor,

–

lokalizator,

–

wizuskop,

–

taborety z regulacją wysokości,

–

zasłonka,

–

zestaw do podawania kropli (czyste gaziki, miska nerkowata, pojemnik na odpadki),

–

0,5% Sol. Tropicamidum,

–

karta ćwiczeń dziecka.

Ćwiczenie 6
Wykonaj

ćwiczenia na centroforze.

Sposób

wykonania

ćwiczenia (początkowo uczniowie mogą ćwiczyć czynności na sobie)

Aby

wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) zapoznać się z techniką wykonania ćwiczenia przy użyciu centroforu,
2) przygotować pomieszczenie i sprzęt do ćwiczeń, zgodnie z zasadami wykonywania

ćwiczenia, przepisami bhp i ergonomii pracy,

3) przygotować dziecko do ćwiczenia: nawiązać kontakt, wyjaśnić cel i przebieg ćwiczenia,

dostosowując metody do wieku dziecka,

4) w oku niedowidzącym sprawdzić fiksację wizuskopem, czy jest centralna,
5) posadzić wygodnie dziecko przy aparacie i polecić, aby patrzyło okiem niedowidzącym

w okular na środek obracającej się spirali,

6) na

początku ćwiczenia w celu biernego pobudzania plamki włączyć zjawisko Haidingera,

7) w

miarę postępu ćwiczenia prezentować w środku spirali obrazki i stopniowo zmniejszać

ich wielkość,

8) podczas ćwiczenia podtrzymywać kontakt z dzieckiem, pytać o samopoczucie,

kontrolować, czy dziecko fiksuje środek spirali,

9) ćwiczyć na centroforze 10 – 15 minut w zależności od wieku i skupienia dziecka,
10) po wykonaniu ćwiczenia uporządkować stanowisko pracy,
11) przeanalizować i ocenić przebieg ćwiczenia oraz udokumentować jego wykonanie

w karcie ćwiczeń dziecka.

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

centrofor,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

–

wizuskop,

–

taborety z regulacją wysokości,

–

karta ćwiczeń dziecka.

Ćwiczenie 7
Wykonaj

ćwiczenia na separatorze.

Sposób

wykonania

ćwiczenia (początkowo uczniowie mogą ćwiczyć czynności na sobie)

Aby

wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) zapoznać się z techniką wykonania ćwiczenia przy użyciu separatora,
2) przygotować pomieszczenie i sprzęt do ćwiczeń, zgodnie z zasadami wykonywania

ćwiczenia, przepisami bhp i ergonomii pracy,

3) przygotować dziecko do ćwiczenia: nawiązać kontakt, wyjaśnić cel i przebieg ćwiczenia,

dostosowując metody do wieku dziecka,

4) sprawdzić fiksację wizuskopem w oku niedowidzącym, czy jest centralna,
5) posadzić dziecko przed tablicą separatora, w odległości, z jakiej najlepiej rozpoznaje

optotypy,

6) zasłonić oko prowadzące,
7) prezentować dziecku kolejno optotypy i polecić, aby je odczytywał,
8) w

trakcie

ćwiczenia stopniowo zmniejszać odległość między optotypami,

9) ćwiczenie prowadzić przez 10–15 minut w zależności od wieku i koncentracji dziecka,
10) po wykonaniu ćwiczenia uporządkować stanowisko pracy,
11) przeanalizować i ocenić przebieg ćwiczenia oraz udokumentować jego wykonanie

w karcie ćwiczeń dziecka.

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

separator,

–

wizuskop,

–

taborety z regulacją wysokości,

–

karta ćwiczeń dziecka.

4.4.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1) zinterpretować schemat leczenia niedowidzenia?

2) scharakteryzować cel ćwiczeń pleoptycznych?

3) wyjaśnić na czym polega metoda powidokowa?

4) wykonać ćwiczenia pleoptyczne przy pomocy eutyskopu?

5) wyjaśnić na czym polega zjawisko Haidingera?

6) wykonać ćwiczenia jednooczne za pomocą koordynatora?

7) wykonać ćwiczenia obuoczne za pomocą koordynatora do bliży?

8) scharakteryzować metodę olśniewania i pobudzania?

9) wykonać ćwiczenia za pomocą pleoptoforu?

10) omówić cel i zasady ćwiczenia na lokalizatorze?

11) przeprowadzić ćwiczenia na lokalizatorze?

12) przeprowadzić ćwiczenia na centroforze?

13) przeprowadzić ćwiczenia na separatorze?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.5. Zastosowanie innych metod leczenia niedowidzenia

jednostronnego

4.5.1. Materiał nauczania

Leczenie niedowidzenia metodą Campbella

Metoda ta oparta jest na stymulowaniu komórek kory mózgowej za pomocą pasków

o dużym kontraście. Celem tej metody jest pobudzenie widzenia plamkowego, a następnie
poprawa ostrości wzroku.

Ćwiczenia przeprowadza się za pomocą stymulatora wzrokowego CAM, w którym

stosuje się testy z czarnymi prążkami na białym tle. Do urządzenia dołączone jest 7 okrągłych
płyt (dysków) stanowiących serię z naniesionymi na nich wzorami o stopniowanej
częstotliwości przestrzennej. W czasie ćwiczenia test jest dobrze oświetlony i obraca się
powoli, wykonując 1 obrót na minutę. Z przodu aparatu nad obracającym się dyskiem można
umieścić przezroczystą płytę, na której można rysować kolorowymi pisakami. Pisaki muszą
być łatwo ścieralne. W zestawie do aparatu znajduje się również komplet przeźroczy
wykonanych z folii. Przeźrocza te można wkładać pomiędzy 2 płyty, aby dziecko mogło
dokładnie obrysować kontury umieszczonego na nich obrazka.
Przystępując do ćwiczeń na stymulatorze należy sprawdzić jakiej szerokości paski widzi
niedowidzące oko. Do badania można użyć kart Tellera (stosowanych do testu PL).
Podczas

ćwiczenia dziecko ma zasłonięte szczelnie oko prowadzące i skupia uwagę na

obracającym się teście. Dodatkowo polecamy dziecku, aby na tle testu obrysowywało kontury
zamieszczonego obrazka lub rysowało proste rysunki na przezroczystej płycie, zamontowanej
z przodu urządzenia. Czas jednorazowego ćwiczenia na stymulatorze wynosi 7 minut.
W czasie ćwiczenia test można zmieniać co 1 minutę lub stosować tylko jeden wybrany
rodzaj testu.

Wskazania do ćwiczeń na stymulatorze CAM

Tą metodę można zastosować u bardzo małych dzieci 2,5 – 3-letnich. W przypadku

uporczywego niedowidzenia lub leczonego przez dłuższy okres czasu, wskazane jest łączenie
tej metody z reduktorem ostrości wzroku, ćwiczeniami pleoptycznymi i celowniczymi.

Przeciwwskazania do stosowania tej metody są takie same jak w przypadku leczenia

obturacją. Ze szczególną ostrożnością należy ją stosować u dzieci powyżej 8 roku życia
z ustaloną fiksacją ekscentryczną. W tych przypadkach metodę tą łączy się z metodą
powidokową Cüppersa i dokładnie ocenia się fiksację, stale ją kontrolując [3].
Stymulacja laserowa plamki
Laserostymulację plamki wykonuje się przy użyciu lasera argonowego. Do stymulacji
stosuje się energię promieniowania laserowego kilka tysięcy razy niższą niż energię
wykorzystywaną w terapii.

Przed zabiegiem stymulacji w oku niedowidzącym rozszerza się źrenicę krótko

działającym lekiem np. 1% roztworem tropikamidu oraz znieczula się rogówkę np. 0,5 %
Alkainą. Na rogówkę nakłada się soczewkę nagałkową, pokrytą 1% roztworem
metylocelulozy w celu lepszego przylegania szkła do rogówki.
Leczenie

tą metodą polega na codziennym stymulowaniu plamki przez kilka dni

w seriach powtarzanych co 3 – 6 miesięcy. W trakcie jednego seansu wykonuje się 60
aplikacji, ogniskując wiązkę promienia laserowego dokładnie w plamce.
Metodę tą stosuje się w niedowidzeniu z fiksacją centralną, z fiksacją ekscentryczną oraz
w niedowidzeniu po operacji zeza w połączeniu z leczeniem pleoptycznym [14].

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Metoda lokalizacyjna leczenia zeza i niedowidzenia

Metoda ogłoszona po raz pierwszy przez prof. W. Starkiewicza w 1956 r. Nazwa

„lokalizacyjna” powstała dla podkreślenia głównej jej cechy – ćwiczeń optycznych odruchów
lokalizacyjnych.
Starkiewicz

zakłada,

że zmysł wzroku to nie tylko zdolność rozpoznawania przedmiotów,

ale przede wszystkim zdolność lokalizowania ich. Optyczne odruchy lokalizacyjne są
źródłem i przyczyną wszystkich wrażeń przestrzennych.

Optyczne odruchy lokalizacyjne

Jest to reakcja ruchowa organizmu na bodziec optyczny (świetlny), który trafia na

określony punkt siatkówki. Reakcja ta przejawia się ruchem ręki lub całego ciała w kierunku
tego bodźca. U człowieka optyczne odruchy lokalizacyjne są wyłącznie odruchami
warunkowymi (nabytymi po urodzeniu). W trakcie kształtowania się widzenia jedno
i obuocznego powstają tak zwane połączenia czasowe między korowymi ośrodkami wzroku,
ruchu oczu, rąk, nóg i całego tułowia oraz ośrodkami czucia, słuchu i mowy. Istnienie takich
połączeń szczególnie między potylicznymi ośrodkami wzroku i ośrodkami ruchu rąk czy też
nóg w płacie czołowym, można udowodnić doświadczalnie.

W przypadku zeza połączenia korowe dla oka zezującego są nieprawidłowe. Zarówno

centralne jak i obwodowe części siatkówki oka zezującego są pobudzane przez bodźce
optyczne wpadające do oka z kierunku, w którym oko zezuje. Jednocześnie dochodzi do
prawidłowych pobudzeń siatkówki oka prowadzącego przez bodźce padające z kierunku jego
fiksacji. W tej sytuacji bodźce optyczne padające równocześnie na oko zezujące i prowadzące
dochodzą do niekorespondujących ze sobą, czyli niesymetrycznych części siatkówek w obu
gałkach ocznych.

Metoda lokalizacyjna leczenia zeza i niedowidzenia opiera się na ćwiczeniu tych

samych odruchów lokalizacyjnych przy pobudzaniu symetrycznych punktów obu siatkówek.
Aby umożliwić równoczesne pobudzenie plamek obu oczu zaleca się skorygować kąt zeza za
pomocą :
–

korekcji pryzmatycznej,

–

zabiegu operacyjnego – w przypadku dużego kąta [1].

szczecińskim ośrodku leczenia zeza opracowano dokładne schematy leczenia różnych

typów zeza i niedowidzenia metodą lokalizacyjną, które są dokładnie opisane w literaturze
zamieszczonej w rozdziale 6.

4.5.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.
1. Na czym polega leczenie niedowidzenia metodą Campbella?
2. W jaki sposób wykonujemy ćwiczenia na stymulatorze CAM?
3. Jakie

są wskazania i p/wskazania do leczenia metodą Campbella?

4. Na czym polega leczenie niedowidzenia za pomocą stymulacji laserowej plamki?
5. Na czym polega metoda lokalizacyjna leczenia zeza i niedowidzenia?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.5.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Zaprojektuj i wykonaj różne rodzaje obrazków do ćwiczeń za pomocą stymulatora CAM.

Sposób

wykonania

ćwiczenia

Aby

wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) zorganizować stanowisko pracy zgodnie z wymaganiami bhp i ergonomii pracy,
2) zapoznać się ze sposobem ćwiczeń metodą Campbella,
3) zaprojektować różnego rodzaju rysunki do ćwiczeń na stymulatorze dla dzieci w różnych

stopniach niedowidzenia i wieku (proste schematy, bardziej złożone, z coraz większą
ilością szczegółów, o grubych i cieńszych konturach itp.),

4) przedstawić projekty grupie,
5) wykonać rysunki na folii do stymulatora,
6) uporządkować stanowisko pracy.

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

arkusze papieru,

–

flamastry,

–

folia.

Ćwiczenie 2
Wykonaj

ćwiczenie za pomocą stymulatora wzrokowego dla dziecka w wieku

przedszkolnym.

Sposób

wykonania

ćwiczenia

Aby

wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) zapoznać się z techniką wykonania ćwiczenia przy użyciu stymulatora wzrokowego,
2) przygotować pomieszczenie i sprzęt do ćwiczeń, zgodnie z zasadami wykonywania

ćwiczenia, przepisami bhp i ergonomii pracy,

3) przygotować dziecko do ćwiczenia: nawiązać kontakt, wyjaśnić cel i przebieg ćwiczenia,

dostosowując metody do wieku dziecka,

4) wykonać badanie ostrości wzroku w dal i z bliska, kątów zeza i stanu obuocznego

widzenia zgodnie z procedurą wykonania badań,

5) zasłonić szczelnie zdrowe oko,
6) dobrać rodzaj testu do ćwiczenia, które dziecko rozpoznaje okiem niedowidzącym,
7) posadzić dziecko wygodnie na odpowiedniej wysokości i w odległości około 30 cm od

płaszczyzny

stymulatora,

8) polecić dziecku, aby skupiało uwagę na obracającym się teście,
9) w

zależności od wieku dziecka i stopnia niedowidzenia polecić dziecku rysowanie na

przezroczystej płycie, umieszczonej przed testem lub przerysowanie założonego
gotowego obrazka,

10) w czasie ćwiczenia podtrzymywać kontaktu z dzieckiem, zachęcać do ćwiczenia,

obserwować reakcję dziecka na ćwiczenie,

11) ćwiczyć na stymulatorze 7 minut,
12) przeanalizować i ocenić przebieg ćwiczenia,
13) udokumentować wykonanie ćwiczenia w karcie ćwiczeń.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

stymulator wzrokowy na stoliku z regulacją wysokości,

–

taborety,

–

pisaki łatwo zmywalne,

–

zestaw przeźroczy do obrysowywania,

–

stanowisko do badania ostrości wzroku,

–

synoptofor.

4.5.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1) wyjaśnić na czym polega leczenie niedowidzenia metodą Campbella?

2) wykonać ćwiczenia metodą Campbella?

3) scharakteryzować leczenie niedowidzenia metodą stymulacji

laserowej plamki?

4) scharakteryzować leczenie zeza i niedowidzenia metodą

lokalizacyjną?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.6. Leki rozszerzające źrenice

4.6.1. Materiał nauczania

rozszerzenia

źrenic (mydriasis) i porażenia akomodacji (cycloplegio) stosuje się leki

w postaci kropli do oczu.

Leki podane do worka spojówkowego wnikają do wnętrza gałki ocznej przede wszystkim

przez rogówkę. Tylko część leku jest w stanie zatrzymać się na powierzchni rogówki i zostać
wchłonięta tą drogą. Większa ilość leku przenika przez o wiele większą powierzchnię
spojówki do naczyń układu krążenia [10].
Pojemność worka spojówkowego jest ograniczona i nawet jedna kropla leku stanowi
objętość przewyższającą tą pojemność. W związku z tym część leku spływa drogami łzowymi
do jamy nosowej i gardła.

Stąd też leki o silnym działaniu podane w postaci kropli do oczu mogą powodować

objawy uboczne zarówno miejscowe jak i ogólne. Podając leki w kroplach do worka
spojówkowego należy znać objawy uboczne. Dotyczy to głównie atropiny, która może
powodować silną reakcję uczuleniową (zaczerwienienie skóry, suchość skóry i błon
śluzowych, gorączka, pobudzenie, przyspieszenie tętna, zawroty głowy). Natomiast
fenylefryna jest lekiem z grupy sympatykomimetyków, który może u niemowląt wywołać
tachykardię, zaburzenia rytmu serca i podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi. Powinno się
u tych pacjentów zachować szczególną ostrożność i stosować mniejsze stężenia tych leków,
jak również wnikliwie obserwować w kierunku wystąpienia niepokojących objawów.

Bezpieczne stosowanie leków w postaci kropli do oka zależy również od właściwej

techniki ich podania. Technika podawania kropli do oczu została dokładnie opisana
w Materiale nauczania 4.2.1. jednostki modułowej „Wykonywanie podstawowych badań
okulistycznych”.

Przed podaniem kropli rozszerzających źrenice niezbędne jest przeprowadzenie wywiadu

w kierunku jaskry. Leki te podwyższają ciśnienie śródgałkowe.
Leki rozszerzające źrenicę można podzielić na:
1) sympatykomimetyki – rozszerzają źrenicę nie powodując porażenia akomodacji
(mydriatica):

–

fenylefryna (Sol. Neo-Synephrine

2,5%, 10%),

–

adrenalina (roztwór do wstrzyknięć, w okulistyce stosowana do wstrzyknięć
podspojówkowych),

2) parasympatykolityki–

rozszerzają źrenicę i powodują porażenie akomodacji (mydriatica-

cycloplegica):

–

atropina (Sol. Atropinum sulfuricum 1%),

–

scopolamina (Sol. Scopolamini hydrobromati 0,25%),

–

homatropina (Sol. Homatropini 1%),

–

tropikamid (Sol. Tropicamidum 0,5%, 1%),

–

cyklopentolat (Sol. Cyclogyl

0,5%, 1%).

Ze względu na czas działania leki te dzielimy na:
1) długo

działające (atropina, skopolamina),

2) o

średnim czasie działania (homatropina),

3) krótko

działające (cyklopentolat, tropikamid, fenylefryna).

Zasadniczym celem stosowania leków cykloplegicznych jest przygotowanie do badania

refrakcji.

Podczas leczenia zeza i niedowidzenia leki cykloplegiczne stosujemy:

–

jako forma obturacji u małych dzieci,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

–

w różnych rodzajach penalizacji,

–

przed ćwiczeniami pleoptycznymi (przed naświetlaniem eutyskopem i pleoptoforem),

–

w celu leczenia kurczu akomodacji.

Atropina

W okulistyce wykorzystywane jest działanie rozkurczające zwieracz źrenicy oraz mięsień

ciała rzęskowego, co powoduje rozszerzenie źrenicy i porażenie akomodacji oka.
Rozszerzenie źrenicy występuje po ok. 30 min. od podania leku do worka spojówkowego,
a porażenie akomodacji po 2 godz. i utrzymuje się około 7 dni. Dziecko, któremu podaje się
atropinę przez 3 – 5 dni jest niezdolne do pracy wzrokowej przez około 2 tygodnie.
Przeciwwskazania do stosowania:
–

nadwrażliwość na parasympatykolityki lub którykolwiek składnik preparatu,

–

jaskra.

względu na długo utrzymujące się zaburzenia widzenia w okresie leczenia atropiną

nie należy prowadzić pojazdów i obsługiwać urządzeń mechanicznych.
Działania niepożądane
Dotyczące oka: zaburzenia widzenia i akomodacji, zwiększenie ciśnienia śródgałkowego,
zapalenie spojówek, świąd, obrzęk powiek, łzawienie, nadwrażliwość na światło.

Objawy ogólne: zaburzenia równowagi, zaburzenia zachowania, zawroty głowy,

przyspieszenie rytmu serca, niemiarowość, gorączka, omamy (wzrokowe, słuchowe),
wysypki, wzdęcia (u niemowląt), nasilone pragnienie, suchość w ustach, senność, zmęczenie,
osłabienie, suchość skóry. Mogą również wystąpić: zapalenie skóry (egzema), ciężkie reakcje
uogólnione objawiające się obniżeniem ciśnienia krwi oraz pogłębiającymi się zaburzeniami
oddychania.

W przypadku wystąpienia nasilonych działań niepożądanych lub pojawienia się innych,

należy koniecznie przerwać podawanie leku i zgłosić się do lekarza.
Scopolamina
Rozszerzenie

źrenicy występuje po 30 min. od podania leku do worka spojówkowego

i trwa przez 5 dni. Działanie cykloplegiczne uzyskuje się po 60 min. i trwa ok. 30 godzin.
Stosowanie skopolaminy jest przeciwwskazane małych dzieci. Natomiast w wieku 3–15 lat
powinna być używana ostrożnie, gdyż działa narkotycznie na ośrodkowy układ nerwowy.
Przedawkowanie skopolaminy powoduje pobudzenie ośrodkowe.
Tropikamid

Preparat o działaniu parasympatykolitycznym, podobnym do działania atropiny.

Powoduje porażenie mięśnia zwieracza źrenicy i mięśnia rzęskowego, czego wynikiem jest
rozszerzenie źrenicy i porażenie akomodacji. Maksymalne rozszerzenie źrenicy następuje po
10 - 15 minutach od podania preparatu i utrzymuje się przez 1 godzinę w przypadku 0,5%
roztworu tropikamidu oraz 2 godziny dla roztworu 1%. Całkowite ustąpienie objawów
rozszerzenia źrenicy następuje po upływie 3 - 5 godzin. Porażenie akomodacji po podaniu
roztworu 1 % uzyskuje się po 20 – 30 minutach od podania leku do worka spojówkowego
i trwa ono ok. 30 minut. Całkowite ustąpienie porażenia - po ok. 3 godzinach.
U

niemowląt i małych dzieci należy stosować tropikamid tylko w stężeniu 0,5 %.

Przeciwwskazania do stosowania:
–

jaskra pierwotna z tendencją do zamykania kąta przesączania, jaskra z wąskim kątem
przesączania,

–

nadwrażliwość na tropikamid lub inny składnik preparatu.

Podczas stosowania tropikamidu nie należy prowadzić pojazdów ani obsługiwać

urządzeń mechanicznych.
Działania niepożądane
Bezpośrednio po zakropleniu preparatu może pojawić się uczucie pieczenia i łzawienia
utrzymujące się przez ok. 15 - 20 sekund.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Najczęściej występujące objawy niepożądane to: wzrost ciśnienia śródgałkowego,
zaburzenia ostrości widzenia, światłowstręt, suchość w ustach. Czasami, szczególnie u dzieci
i młodzieży mogą wystąpić zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego: objawy
psychotyczne, zaburzenia zachowania oraz objawy nagłej niewydolności krążeniowej
i oddechowej.

U pacjentów dorosłych może wystąpić przyspieszenie rytmu serca, ból głowy lub objawy

nadwrażliwości na lek.
Cyclopentolat

Rozszerzenie

źrenicy występuje po około 20 min. od podania preparatu i trwa do 24

godzin. Porażenie akomodacji uzyskuje się po 30 – 40 minutach i trwa kilkanaście godzin.

Stosowanie cyklopentolatu jest przeciwwskazane u niemowląt. Może powodować

porażenną niedrożność jelit.
Neosynefryna

Lek o szybkim i silnym działaniu mydriatycznym, ale krótkotrwałym. Rozszerzenie

źrenicy uzyskuje się po 20 – 30 minutach i ustępuje po 2 godzinach. Działania uboczne
występują rzadko. U niemowląt może powodować reakcje sercowo – naczyniowe
(tachykardię, zaburzenia rytmu serca i podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi).

4.6.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.
1. W jaki sposób należy podawać krople do oczu?
2. Na co szczególnie trzeba zwrócić uwagę podając krople rozszerzające źrenice

i porażające akomodację?

3. Jakie znasz rodzaje leków rozszerzających źrenicę i porażających akomodację?
4. Jaki jest mechanizm działania leków mydriatycznych?
5. Jak jest mechanizm działania leków cykloplegicznych?
6. Jakie

są objawy reakcji uczuleniowej na atropinę?

7. W jakim celu stosujemy leki cykloplegiczne podczas leczenia zeza i niedowidzenia?

4.6.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Podaj krople rozszerzające źrenice dla dziecka w wieku przedszkolnym.

Sposób

wykonania

ćwiczenia (początkowo uczniowie mogą ćwiczyć czynności na sobie)

Aby

wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) zapoznać się z techniką podawania kropli do oczu,
2) zapoznać się z działaniem i efektami ubocznymi podawanego leku,
3)

zorganizować stanowisko pracy zgodnie z wymaganiami bhp i ergonomii pracy,

4) nawiązać kontakt z dzieckiem i przygotować do zabiegu,
5) umyć ręce,
6) posadzić dziecko wygodnie i polecić, aby skierowało wzrok ku górze,
7) lewą ręką przyłożyć gazik do okolicy powieki dolnej i lekko odchylić powiekę,
8) wpuścić kroplę leku do dolnego załamka worka spojówkowego od strony skroniowej,
9) podczas podawania leku nie dotykać końcówką zakraplacza do powierzchni oka,
10) usunąć gazikiem nadmiar leku, który wypłynie wraz ze łzami na zewnątrz,
11) ucisnąć przez krótką chwilę palcem wskazującym okolicę kanalika łzowego, aby

zredukować jego wchłanianie do układu krążenia,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

12) starać się, aby dziecko nie zaciskało powiek i nie mrugało,
13) podać krople do drugiego oka po upływie 2 – 3 minut,
14) umyć ręce,
15) uporządkować stanowisko pracy po wykonanym zabiegu,
16) odnotować podanie kropli w dokumentacji dziecka.

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

taboret lub krzesło z oparciem pod głowę,

– podręczny stolik,
– lek

rozszerzający źrenice,

– czyste

gaziki,

– miska

nerkowata,

–

pojemnik na odpadki.

4.6.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1) przygotować dziecko do podania kropli?

2) rozróżnić krople stosowane do rozszerzenia źrenicy i porażenia

akomodacji?

3) wymienić objawy niepożądane leków rozszerzających źrenice?

4) podać krople do oczu zgodnie z zasadami?

5) wyjaśnić mechanizm działania leków mydriatycznych?

6) wyjaśnić mechanizm działania leków cykloplegicznych?

7) omówić cel stosowania leków cykloplegicznych w leczeniu

zeza i niedowidzenia?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

4.7. Przygotowanie dziecka i rodziców do wykonywania ćwiczeń

w domu

4.7.1. Materiał nauczania

Leczenie niedowidzenia jest procesem długotrwałym, wymagającym konsekwencji

i cierpliwości nie tylko ze strony personelu leczącego. Właściwa współpraca z rodzicami bądź
opiekunami dziecka podczas leczenia jest jednym z głównych elementów powodzenia terapii.

Powszechnym problemem podczas leczenia niedowidzenia jest brak podporządkowania

się reżimowi terapeutycznemu. Dotyczy to głównie stosowania obturacji oka zdrowego.
Szczególnie na początku leczenia dzieci bronią się przed zasłonięciem zdrowego oka.
W

trudnych przypadkach stosuje się stopniową redukcję ostrości wzroku za pomocą

reduktorów (folii Bangertera). U niemowląt i bardzo małych dzieci korzystną metodą
obturacji jest atropinizacja. Skuteczną metodą zachęty w stosunku do dzieci może okazać się
wyznaczenie celu oraz nagrody po jego osiągnięciu. Zasłanianie można też połączyć z zabawą
w ozdabianie zasłonki każdego dnia inaczej.
Ważnym problemem jest również brak motywacji rodziców do konsekwentnego
przestrzegania zaleceń w domu. Należy wyjaśnić im wszelkie wątpliwości i znaczenie
proponowanej metody leczenia ambliopii u dziecka. Wsparciem dla rodziców może być
informacja, że wymagany codzienny wysiłek będzie stopniowo zmniejszał się. Podczas
kolejnych wizyt kontrolnych należy wskazywać na wymierne korzyści (poprawę ostrości
wzroku) konsekwentnego realizowania zaleceń.

Ważnym elementem współpracy rodziców z zespołem terapeutycznym jest kontynuacja

leczenia w warunkach domowych. Część ćwiczeń rehabilitacyjnych w leczeniu zeza
i niedowidzenia może być przeprowadzone w domu. Należą do nich proste ćwiczenia
celownicze, które stosuje się jako uzupełnienie ćwiczeń pleoptycznych.
Ćwiczenia celownicze (lokalizacji wzrokowej)
Mają na celu wyćwiczenie sensomotorycznej koordynacji ruchów ciała, zwłaszcza
współpracy oko – ręka.
Proste

ćwiczenia lokalizacji wzrokowej wykonuje się poprzez:

–

jazdę na rowerze,

–

chodzenie po linii narysowanej na podłodze,

–

tenis stołowy,

–

obrysowywanie konturów i kolorowanie obrazków,

–

rysowanie linii i kółek (kolorowych szlaczków) w zeszycie kratkowym,

–

zakreślanie pojedynczych liter w tekście,

–

stawianie kropek w okrągłych literkach w tekście,

–

nawlekanie koralików,

–

wyszywanie,

–

majsterkowanie,

–

gry komputerowe.

Aby

ćwiczenia wykonywane w domu przyniosły pożądany skutek, ortoptystka musi

odpowiednio przygotować dziecko i rodziców bądź opiekunów do ich wykonywania.

Przede wszystkim należy wyjaśnić dziecku i rodzicom cel wykonywania ćwiczeń

w domu. To pozwoli rodzicom zrozumieć potrzebę ich zaangażowania podczas leczenia.
Pomoże też zmotywować dziecko i rodziców do konieczności systematycznego
i konsekwentnego wykonywania zaleceń.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

Ważnym elementem przygotowania jest omówienie z rodzicami i dzieckiem zasad
ćwiczeń i wyjaśnienie wszelkich wątpliwości. Tak przygotowany rodzić będzie w stanie
kontrolować, czy dziecko prawidłowo wykonuje zalecone ćwiczenia.

Podczas wykonywania ćwiczeń celowniczych dziecko powinno mieć dokładnie

zasłonięte oko zdrowe. Należy poinformować rodziców, aby w miarę możliwości
obserwowali czy dziecko prawidłowo wykonuje ćwiczenia, z czym ma największe trudności.
Rodzice powinni też zwracać uwagę, aby dziecko podczas ćwiczeń nie posługiwało się
dotykiem.
Należy dokumentować zalecenia wykonywania ćwiczeń w domu w karcie ćwiczeń
dziecka, a podczas kolejnych wizyt dziecka w gabinecie sprawdzać ich efekty. Dziecko może
przynieść pokolorowaną malowankę, wyszyty wzór na kartoniku itp.

4.6.2. Pytania sprawdzające

Odpowiadając na pytania, sprawdzisz, czy jesteś przygotowany do wykonania ćwiczeń.
1. W jaki sposób dobieramy metodę leczenia niedowidzenia?
2. Jakie znasz zasady współpracy z dzieckiem i rodzicami podczas leczenia niedowidzenia?
3. W jaki sposób możemy wspierać dziecko i rodziców podczas leczenia?
4. Jaki jest cel ćwiczeń celowniczych?
5. Jakie znasz metody ćwiczeń celowniczych, które można wykonać w warunkach

domowych?

6. W jaki sposób ortoptystka powinna przygotować dziecko i rodziców do wykonywania

ćwiczeń w domu?

4.6.3. Ćwiczenia

Ćwiczenie 1

Przygotuj dziecko i rodziców do wykonywania ćwiczeń lokalizacji wzrokowej w domu.

Sposób

wykonania

ćwiczenia (początkowo uczniowie mogą ćwiczyć czynności na sobie)

Aby

wykonać ćwiczenie, powinieneś:

1) zapoznać się z metodami ćwiczeń celowniczych do przeprowadzania w warunkach

domowych,

2) przygotować pomieszczenie i sprzęt do ćwiczenia, zgodnie z zasadami ćwiczenia,

przepisami bhp i ergonomii pracy,

3) wyjaśnić dziecku i rodzicom cel wykonywania ćwiczeń w domu,
4) zmotywować dziecko i rodziców do systematycznego wykonywania ćwiczeń,

wyjaśniając znaczenie kontynuacji leczeniu niedowidzenia w domu,

5) zapoznać dziecko i rodziców z metodami ćwiczeń celowniczych,
6) omówić zasady ćwiczeń i wyjaśnić rodzicom, aby w miarę postępu leczenia

niedowidzenia stopniowali trudność ćwiczeń,

7) zlecić dziecku „pracę domową”, np. pokolorowanie malowanki, wyszycie prostego

obrazka na przygotowanym szablonie,

8) udokumentować zalecenia wykonywania ćwiczeń w domu w karcie ćwiczeń dziecka,
9) podczas kolejnych wizyt dziecka w gabinecie sprawdzać efekty ćwiczeń.

Wyposażenie stanowiska pracy:

–

arkusze papieru,

–

kolorowe kredki,

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

–

schematy obrazków lub gotowe malowanki do kolorowania,

–

karta ćwiczeń dziecka.

4.6.4. Sprawdzian postępów

Czy potrafisz:

Tak

Nie

1) scharakteryzować kryteria doboru metody leczenia niedowidzenia?

2) nawiązać współpracę z dzieckiem i rodzicami podczas leczenia

vvvv

niedowidzenia?

3) wyjaśnić cel ćwiczeń lokalizacji wzrokowej?

4) wyjaśnić metody i zasady ćwiczeń celowniczych przeprowadzanych

vvvv

w domu?

5) przygotować dziecko i rodziców do wykonywania ćwiczeń w domu?

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

5. SPRAWDZIAN OSIĄGNIĘĆ

INSTRUKCJA DLA UCZNIA

Przeczytaj uważnie instrukcję.

Podpisz imieniem i nazwiskiem kartę odpowiedzi.

Zapoznaj się z zestawem zadań testowych.

Test zawiera 20 zadań. Do każdego zadania dołączone są 4 możliwości odpowiedzi.
Tylko jedna jest prawidłowa.

Udzielaj odpowiedzi na załączonej karcie odpowiedzi, stawiając w odpowiedniej rubryce
znak X. W przypadku pomyłki należy błędną odpowiedź zaznaczyć kółkiem, a następnie
ponownie zakreślić odpowiedź prawidłową.

Pracuj samodzielnie, bo tylko wtedy będziesz miał satysfakcję z wykonanego zadania.

Jeśli udzielenie odpowiedzi będzie Ci sprawiało trudność, wtedy odłóż jego rozwiązanie
na później i wróć do niego, gdy zostanie Ci wolny czas.

Na rozwiązanie testu masz 45 min.

Powodzenia!

Materiały dla ucznia:

−

instrukcja,

−

zestaw zadań testowych,

−

karta odpowiedzi.

ZESTAW ZADAŃ TESTOWYCH

1. Najdłużej rozwija się ambliopia

a) deprywacyjna.
b) zezowa.
c) anizometropijna.

wtórna.

2. Wynik badania ostrości wzroku w prawidłowej korekcji okularowej do dali wynosi 0,2.

Wskazuje to na

niedowidzenie

dużego stopnia.

niedowidzenie

średniego stopnia.

c) niedowidzenie małego stopnia.

osłabienie

ostrości

wzroku.

3. W wyniku zjawiska hamowania obrazu w niedowidzeniu powstaje
a)

mroczek

środkowy na skutek konfuzji.

mroczek

środkowy na skutek diplopii.

c) mroczek punktu fiksacji na skutek konfuzji.

d) mroczek punktu fiksacji na skutek diplopii.

4. Obturacja nie jest wskazana

a) w zezie jednostronnym.

b) w zezie ukrytym.

c) w zezie z oczopląsem.

d) w zezie skośnym.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

5. Obturację oka chorego można zastosować

a) w niedowidzeniu małego stopnia.

b) w profilaktyce niedowidzenia.

c) w leczeniu nieprawidłowej korespondencji siatkówkowej.

przed

planowaną operacją zeza rozbieżnego.

6. Atropinizacja jest to skuteczna metoda

a) w profilaktyce niedowidzenia u niemowląt i małych dzieci.

b) w leczeniu niedowidzenia dużego stopnia.

c) w leczeniu niedowidzenia z krótkowzrocznością.

d) w leczeniu niedowidzenia z nadwzrocznością.

7. W penalizacji z bliska w oku niedowidzącym stosujemy
a)

nadkorekcję od +1,0 do +3,0 Dsph.

b) nadkorekcję od +1,0 do +3,0 Dsph i atropinę.

obniżenie nadwzroczności o 1,0 – 3,0 Dsph.

d) pełne wyrównanie wady i atropinę.

8. Największe ryzyko powstania niedowidzenia odwrotnego w oku zdrowym zachodzi
podczas

stosowania

a) penalizacji w dal.

penalizacji

całkowitej.

c) penalizacji z bliska.

penalizacji

wybiórczej.

9. Do wywoływania powidoków w leczeniu pleoptycznym służy
a)

wizuskop.

pleoptofor.

oftalmoskop.

eutyskop.

10. Jaki jest właściwy rodzaj ćwiczeń dla małego dziecka z niedowidzeniem i fiksacją
centralną, któremu jest trudno skupić uwagę przez dłuższy czas?
a)

Ćwiczenia na koordynatorze.

Ćwiczenia na centroforze.

Ćwiczenia lokalizacyjne.

Naświetlanie pleoptoforem.

11. Powidok negatywny spostrzegany jest jako
a)

jasny

pierścień z ciemniejszym kółkiem w środku.

b) ciemny pierścień z jasnym kółkiem w środku.

jasne

koło.

ciemne

koło.

12. Po naświetlaniu eutyskopem włączamy migające oświetlenie dążąc do

a) odwrócenia powidoku pozytywnego w negatywny.

b) utrzymaniu powidoku pozytywnego w fazie jasnej.

c) odwróceniu powidoku negatywnego w pozytywny.

d) utrzymaniu powidoku pozytywnego w fazie ciemnej.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

13. Zjawisko Haidingera

jest wykorzystywane w

lokalizatorze.

separatorze.

koordynatorze.

eutyskopie.

14. Podczas leczenia naświetlaniem dobieramy natężenia światła do olśniewania wg zasady:
a)

bliżej plamki punkt ekscentrycznej fiksacji tym większe natężenie światła.

bliżej plamki punkt ekscentrycznej fiksacji tym mniejsze natężenie światła.

c) im mniejszy mroczek centralny tym większe natężenie światła.

stopniowe

zwiększanie natężenia światła podczas kolejnych ćwiczeń.

15. Fiksacja centralna jest warunkiem ćwiczeń za pomocą
a)

centroforu.

pleoptoforu.

eutyskopu.

koordynatora.

16. Podczas leczenia pleoptoforem w fazie pobudzania dołka środkowego

a) dziecko ma zasłonięte oko zdrowe.

b) dziecko patrzy na znaczek fiksacyjny okiem niedowidzącym.

c) dziecko patrzy na znaczek fiksacyjny okiem zdrowym.

d) dziecko patrzy okiem niedowidzącym na punkt świetlny w szablonie.

17. Najbardziej efektywny okres do leczenia niedowidzenia za pomocą ćwiczeń

pleoptycznych to wiek

a) od 3 do 5 lat.

b) od 5 do 7 lat.

c) od 7 do 9 lat.

d) od 9 do 11 lat.

18. Koordynacja motoryczna oko – ręka jest ćwiczona za pomocą

separatora.

stymulatora

wzrokowego.

mnemoskopu.

ćwiczeń lokalizacyjnych.

19. Cyclopentolat jest lekiem rozszerzającym źrenicę zaliczanym do grupy leków
a)

długo

działających.

krótko

działających.

średnim czasie działania.

d) o bardzo długim czasie działania.

20. Efekt cykloplegii najszybciej uzyskamy po podaniu
a)

atropiny.

neosynefryny.

tropikamidu.

homatropiny.

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

KARTA ODPOWIEDZI

Imię i nazwisko ...............................................................................

Wykonywanie rehabilitacyjnych ćwiczeń pleoptycznych

Zakreśl poprawną odpowiedź, wpisz brakujące części zdania lub wykonaj rysunek.

Nr zadania

Odpowiedź Punkty

1 a b c d
2 a b c d
3 a b c d
4 a b c d
5 a b c d
6 a b c d
7 a b c d
8 a b c d
9 a b c d

10 a b c d
11 a b c d
12 a b c d
13 a b c d
14 a b c d
15 a b c d
16 a b c d
17 a b c d
18 a b c d
19 a b c d
20 a b c d

Razem:

„Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego”

6. LITERATURA

Baranowska–George T.: Leczenie zeza ze szczególnym uwzględnieniem metody
szczecińskiej. Wyd. Sylwjana, Szczecin 1993

Basic and Clinical Scence Course sect. 6: Okulistyka pediatryczna i zez. Wydawnictwo
Medyczne Urban & Partner, Wrocław 2004

Campbell F. W.: Preliminary results of a physiologically based treatment of amblyopia –
Wstępne wyniki leczenia amblyopii na zasadach fizjologii. British Journalm of
Ophtalmology 62: 748 – 755 (1978)

Formański J.: Psychologia. PZWL, Warszawa 2003: 321–361

Jarzębińska–Većerowa M., Tuleja D.: Podstawy refrakcji oka i korekcji wad wzroku.
Wyd. Med. Górnicki, Wrocław 2005

Kański J., Nischol K.: Okulistyka. Objawy i różnicowanie. Wyd. Med. Urban & Partner,
Wrocław 2000

Kański J.: Okulistyka kliniczna. Wyd. Med. Górnicki, Wrocław 2005

Krzystkowa K., Kubatko-Zielińska A., Pająkowa J., Nowak-Brygowa H.: Choroba
zezowa. Rozpoznanie i leczenie. PZWL, Warszawa 1989

Litwin M.B., Bryg H.: Wybrane zagadnienia okulistyczne. Podręcznik i poradnik dla
studentów i słuchaczy szkół medycznych. Wyd. Zamkor, Kraków 2005

10.

Litwin M.B.: Zarys okulistyki. PZWL, Warszawa 1997

11.

Niżankowska M.H.: Podstawy okulistyki. VOLUMED, Wrocław 2000

12.

Orłowski W. (red.): Okulistyka współczesna, t. III. PZWL, Warszawa 1992

13.

Prost M.: Problemy okulistyki dziecięcej. PZWL, Warszawa 1998

14.

Szaflik J., Formińska M., Buchta-Demelowa B.: Próby leczenia niedowidzenia przy
pomocy stymulacji laserowej u dzieci z istniejącą fiksacją ekscentryczną. Klinika Oczna
82: 509 – 510 (1980)

15.

Turno-Kręcicka A., Barć A., Kański J.J.: Choroby oczu u dzieci. Kompendium
diagnostyki i terapii. Górnicki Wydawnictwo Medyczne, Wrocław 2002

Czasopisma:
– Klinika

Oczna

–

Kontaktologia i Optyka Okulistyczna

– Magazyn

Okulistyczny

– Okulistyka

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
cwiczenia 19 16.05.2008, cwiczenia - dr skladowski
Życie i poszukiwanie jego sensu, +++Ćwiczenia na Wszystkie Partie Ciała+++, ciało masaż refleksologi
Higiena mleka, Ćwiczenia (3) 16-10-2013, Ćwiczenia (3)
16 Wykonywanie napraw i renowacji wyrobów stolarskich
16 Wykonywanie połączeń elementów odzieży
16 Wykonywanie zabiegow agrotec Nieznany
16 Wykonywanie obsługi i konserwacji maszyn i urządzeń
16 2 Moduły finansowe ćwiczenie16
cwiczenia 16 4.04.2008, cwiczenia - dr skladowski
Temat 16, st. Pedagogika ćwiczenia, pedagogika U P tematy do egzaminów 46 tematów
cwiczenia 4 16.11.2007, cwiczenia - dr skladowski
16 Wykonywanie obsługi i konserwacji elementów instalacji oświetleniowej
Matematyka 16 12 06r ćwiczenia
16 Wykonywanie galanterii metal Nieznany (2)
16 2 Moduły finansowe ćwiczenie

więcej podobnych podstron