k l i n i k a

62

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

Przychodzi pacjent ze stymulatorem do lekarza
– opieka ambulatoryjna nad osobami ze stałą stymulacją serca

Patients with pacemakers – standard ambulatory care

Marcin Grabowski, Roman Steckiewicz

S

S tt rr e

e s

s z

z c

c z

z e

e n

n ii e

e

Sta³a stymulacja serca jest powszechn¹ metod¹ leczenia zaburzeñ automatyzmu i przewodnictwa
przedsionkowo-komorowego w miêœniu sercowym. Mimo ¿e ka¿dy pacjent z wszczepionym
stymulatorem serca objêty jest sta³¹ opiek¹ w poradniach kontroli stymulatorów, lekarz w gabinecie
zawsze powinien dokonaæ podstawowej oceny funkcjonowania uk³adu stymuluj¹cego serce. Artyku³
podsumowuje podstawowe informacje na temat opieki ambulatoryjnej nad pacjentem z wszczepionym
uk³adem stymuluj¹cym serce.

S

Słło

ow

wa

a k

kllu

uc

cz

zo

ow

we

e::

stymulator serca, leczenie.

A

A b

b s

s tt rr a

a c

c tt

Permanent pacing is common method of treatment of patients with slow rates and conduction
abnormalities in cardiac muscle. Despite, patients with pacemaker are under periodical control in
reference centers, they should be check by general practitioner for main pacemaker abnormalities at
every visit. This article summarizes basic information on ambulatory care on patients with pacemaker.

K

Ke

ey

y w

wo

orrd

ds

s::

pacemaker, treatment.

Pacjenci z wszczepionym stymulatorem serca, ze

wzglêdu na rozpowszechnienie tej metody leczenia
w Polsce, stanowi¹ obecnie znaczn¹ czêœæ chorych
objêtych opiek¹ ambulatoryjn¹. G³ównym wskaza-
niem do leczenia sta³¹ stymulacj¹ serca s¹ wolny
rytm serca lub przerwy w jego pracy oraz powstaj¹-
ce w ich nastêpstwie objawy kliniczne. D³ugotrwa³a
bradykardia prowadzi do objawów niewydolnoœci
serca, natomiast nag³e wyst¹pienie wolnego rytmu
serca b¹dŸ przerwa w pracy serca trwaj¹ca kilka se-
kund powoduj¹ utratê przytomnoœci, okreœlon¹ ja-
ko zespó³ MAS (zespó³ Morgagniego, Adamsa
i Stokesa). Napady zespo³u MAS mog¹ byæ przy-
czyn¹ upadków i niebezpiecznych urazów. Najczêst-
szym mechanizmem bradykardii jest niewydolnoϾ
chronotropowa wêz³a zatokowego, a drugim co
do czêstoœci – blok przedsionkowo-komoro-
wy II i III stopnia.

Poradnie kontroli stymulatorów

Ka¿dy pacjent po implantacji uk³adu stymuluj¹-

cego powinien otrzymaæ dok³adne wskazówki i zale-
cenia (ustne i pisemne), dotycz¹ce istoty stymulacji
serca i postêpowania po zabiegu wszczepienia,
a przede wszystkim informacje o objawach oraz za-
chowaniu w sytuacji dostrze¿enia jego nieprawid³o-

wego funkcjonowania. Pacjenci podlegaj¹ sta³ej opie-
ce w poradniach kontroli stymulatorów podczas pla-
nowych wizyt zwykle po 1., 3. i 6. mies. od pierwszej
implantacji, a nastêpnie raz lub dwa razy w roku, kie-
dy to dokonywana jest gruntowna ocena stymulatora
zarówno pod wzglêdem prawid³owoœci jego pracy,
jak i stanu baterii. Pacjenci objêci kontrol¹ stymula-
tora zg³aszaj¹ siê równie¿ na pilne kontrole w przy-
padku zauwa¿enia objawów z³ej pracy stymulatora.

Opieka ambulatoryjna

Pomimo ¿e chorzy z wszczepionym stymulatorem

serca objêci s¹ sta³¹ opiek¹ specjalistycznych poradni
kontroli stymulatorów, lekarz rodzinny czy internista
zawsze powinien dokonaæ podstawowej oceny funk-
cjonowania uk³adu stymuluj¹cego serce, przy czym
ocenia siê nie tylko sam stymulator – bateriê i pro-
gram stymulacji serca, ale równie¿ pozosta³e czêœci
uk³adu stymuluj¹cego, takie jak elektrody, a przede
wszystkim stan kliniczny samego pacjenta.

Badanie podmiotowe i przedmiotowe

Zajmuj¹c siê pacjentem z wszczepionym uk³adem

stymuluj¹cym serce, nale¿y zawsze zwróciæ uwagê
na objawy mog¹ce sugerowaæ nieprawid³owe jego
funkcjonowanie. Nale¿y zapytaæ pacjenta, czy obser-

k l i n i k a

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

63

wowane wczeœniej objawy, z powodu których wszcze-
piono stymulator, nie nawracaj¹. Ponadto trzeba spy-
taæ m.in. o zaburzenia œwiadomoœci, utraty
przytomnoœci, ko³atania serca czy uczucie jego zamie-
rania. Wywiad dotycz¹cy samego zabiegu implantacji
stymulatora powinien uwzglêdniæ pytania dotycz¹ce
bólów w okolicy lo¿y stymulatora, wyst¹pienia gor¹cz-
ki, uczucia stymulacji miêœni klatki piersiowej czy
przepony. Ocena pracy stymulatora uwzglêdnia rów-
nie¿ objawy choroby podstawowej, jak np. niewydol-
noœci serca, choroby niedokrwiennej serca. Pacjent
z wszczepionym stymulatorem serca powinien stoso-
waæ siê do zaleceñ farmakologicznych, co równie¿ na-
le¿y mieæ na uwadze w trakcie zbierania wywiadu.

W badaniu przedmiotowym, oprócz parametrów

¿yciowych, takich jak ciœnienie têtnicze krwi, têtno,
temperatura cia³a, nale¿y doszukiwaæ siê objawów na-
silenia chorób uk³adu sercowo-naczyniowego – obrzê-
ków obwodowych, zastojów w kr¹¿eniu p³ucnym,
wype³nienia ¿y³ szyjnych. Badaj¹c okolicê lo¿y stymu-
latora, nale¿y zwróciæ uwagê na ewentualny obrzêk tej
okolicy, obecnoœæ p³ynu, tworz¹ce siê odle¿yny czy
przesuniêcie stymulatora z pierwotnej lo¿y w inne
miejsce. Poszerzenie ¿y³, œciany klatki piersiowej
i obrzêk koñczyny górnej po stronie stymulatora mo-
g¹ wskazywaæ na zakrzepicê ¿y³ spowodowan¹ za³o-
¿onym uk³adem stymuluj¹cym. Stymulacja miêœni
piersiowych, sta³a lub okresowa, czy stymulacja prze-
pony s¹ ³atwe do stwierdzenia w trakcie badania
przedmiotowego. Zarówno te, jak te¿ inne objawy mo-
g¹ wystêpowaæ okresowo, np. przy przyjêciu pewnej
pozycji cia³a przez pacjenta, kiedy napina siê ca³y
uk³ad stymuluj¹cy. To równie¿ powinno zwróciæ uwa-
gê lekarza i byæ czêœci¹ badania przedmiotowego. Z³e
funkcjonowanie uk³adu stymuluj¹cego mo¿e byæ spo-
wodowane tak¿e przyczynami i schorzeniami poza-
sercowymi, np. zaburzeniami elektrolitowymi
w przebiegu nasilenia niewydolnoœci nerek, co mo¿e
prowadziæ do zwiêkszenia lub zmniejszenia progu po-
budliwoœci.

Maj¹c do dyspozycji zdjêcie przegl¹dowe klatki

piersiowej, lekarz powinien oceniæ po³o¿enie stymu-
latora i koñca elektrod, a tak¿e przeœledziæ ich prze-
bieg w celu wykrycia ewentualnych przemieszczeñ
i przerwañ ci¹g³oœci. Nale¿y pamiêtaæ, ¿e popularne
dotychczas standardowe miejsca stymulacji, jakimi
s¹ uszko prawego przedsionka i koniuszek prawej
komory, s¹ obecnie zastêpowane alternatywnymi,
bardziej fizjologicznymi od strony elektrofizjolo-
gicznej, miejscami stymulacji. S¹ to np. przegroda
miêdzyprzedsionkowa, ujœcie zatoki wieñcowej czy
droga odp³ywu prawej komory. Takie po³o¿nie elek-
trody nie musi œwiadczyæ o jej przemieszczeniu, a je-
dynie o celowym umieszczeniu w takiej pozycji.

Elektrokardiogram spoczynkowy

Elektrokardiogram spoczynkowy jest podstawo-

wym badaniem oceniaj¹cym prawid³owe funkcjono-
wanie stymulatora. Impulsy ze stymulatora objawiaj¹
siê w postaci w¹skiej iglicy, po której powinny wyst¹-
piæ wystymulowane za³amki P i/lub zespo³y QRS.
Typowy, wystymulowany QRS jest poszerzony i znie-
kszta³cony, morfologicznie zbli¿ony do bloku odno-
gi. Interpretacjê EKG utrudnia coraz czêstsze
stosowanie elektrod dwubiegunowych, daj¹cych ma-
³e sygna³y i dyskretne iglice w EKG. Je¿eli w³asna
czynnoϾ serca jest szybsza od zaprogramowanej
w stymulatorze, aktywnoœæ stymulatora bêdzie hamo-
wana i nie bêd¹ obserwowane impulsy stymulacji, tyl-
ko w³asny rytm kardiotopowy. Przy³o¿enie magnesu
nad stymulator spowoduje okresow¹ pracê stymulato-
ra sztywnym zaprogramowanym rytmem (tzw. magnet
rate), bez hamowania przez pobudzenia w³asne. Ru-
tyn¹ powinno byæ wykonywanie EKG u pacjenta ze
stymulatorem serca z magnesem i bez. Pe³na ocena
pracy uk³adu wymaga konfrontacji zapisu EKG z pa-
rametrami ustawieñ stymulatora. W przypadku rów-
noczesnego wyst¹pienia w³asnego pobudzenia
kardiotopowego i próby stymulacji, w EKG mo¿na
obserwowaæ obecnoœæ tzw. pobudzeñ zsumowanych
lub pseudozsumowanych, bêd¹cych pobudzeniami
przewiedzionymi czêœciowo drogami fizjologiczny-
mi, czêœciowo zale¿nymi od stymulacji. Nie œwiadcz¹
one o nieprawid³owej funkcji stymulatora.

W przypadku pacjentów z bólami d³awicowymi

stymulacja komorowa zaburza elektrokardiograficz-
n¹ interpretacjê niedokrwienia. Ocena niedokrwie-
nia w pobudzeniach w³asnych w okresach miêdzy
stymulacj¹ jest mo¿liwa, ale ograniczona zjawiskiem
pamiêci elektrycznej (utrzymuj¹ce siê za³amki T
niewynikaj¹ce z niedokrwienia). Z drugiej strony,
sama stymulacja przedsionkowa nie zaburza kszta³-
tu QRS, który powinno interpretowaæ siê jak
w przypadku braku stymulacji.

Warto podkreœliæ, ¿e dzisiejszy stan wiedzy wska-

zuje, i¿ najlepsza dla pacjenta jest jak najrzadsza sty-
mulacja. Dzisiejsze stymulatory maj¹ zaawansowane
programy promuj¹ce rytm w³asny, co w spoczynko-
wym EKG mo¿e wygl¹daæ pozornie jako Ÿle funk-
cjonuj¹cy uk³ad. Dlatego te¿ dok³adna ocena mo¿e
byæ dokonana jedynie z u¿yciem programatora.

Legitymacja stymulatorowa

Ka¿dy pacjent z wszczepionym uk³adem stymu-

luj¹cym serce powinien otrzymaæ i nosiæ przy sobie
ksi¹¿eczkê stymulatorow¹ z zapisanymi podstawo-
wymi parametrami stymulatora i odnotowanymi wi-
zytami kontrolnymi.

k l i n i k a

64

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

Podstawowa informacja, jak¹ mo¿na uzyskaæ

z ksi¹¿eczki stymulatorowej pacjenta, to tryb stymu-
lacji zapisywany 3-literowym kodem. Pierwsza lite-
ra oznacza jamê serca, która jest stymulowana
(A – przedsionek, V – komora, D – przedsionek
i komora ³¹cznie), druga litera okreœla, z której ja-
my odbierany jest sygna³ steruj¹cy prac¹ rozruszni-
ka (O – brak sterowania, A – z przedsionka,
V – z komory, D – z przedsionka i komory), a trze-
cia litera okreœla sposób odpowiedzi stymulatora
na wykryte pobudzenia w³asne (O – nie ma wp³y-
wu, I – stymulacja hamowana wykrytym w³asnym
pobudzeniem, T – stymulacja wyzwalana w³asnym
pobudzeniem, D – hamowanie lub wyzwalanie,
w zale¿noœci od potrzeb). Czasami wpisuje siê
czwart¹ literê – R, okreœlaj¹c¹ stymulator z mo¿li-
woœci¹ adaptacji czêstoœci rytmu serca do aktywno-
œci fizycznej pacjenta. W praktyce najczêœciej
spotykanymi trybami stymulacji s¹ AAI, VVI
i DDD. Przyk³adowe zapisy EKG poszczególnych
trybów pracy stymulatora przedstawiono
na ryc. 1.–3.

Oprócz trybu pracy, w legitymacji stymulatorowej

znajduj¹ siê informacje na temat rytmu w³asnego pa-
cjenta (okreœla stopieñ zale¿noœci chorego od rytmu

ze stymulatora), zaprogramowanej czêstoœci stymula-
cji czy histerezy. Znaj¹c tylko nastawienia stymulato-
ra, mo¿na dok³adnie okreœliæ, czy jego funkcjonowanie
w danym momencie jest prawid³owe.

Powik³ania stymulatorowe mo¿na podzieliæ

na powik³ania zwi¹zane z implantacj¹ lub uszkodze-
niem czêœci uk³adu stymuluj¹cego serce. Objawy
powik³añ mog¹ wyst¹piæ tu¿ po implantacji lub
w trakcie dalszej opieki i kontroli pacjenta z wszcze-
pionym uk³adem stymuluj¹cym serce.

Powikłania związane z implantacją stymulatora

Wiêkszoœæ pacjentów poddanych zabiegowi im-

plantacji stymulatora we wczesnym okresie poope-
racyjnym odczuwa pewien dyskomfort w okolicy
lo¿y stymulatora. Mog¹ to byæ dolegliwoœci bólowe,
pojawienie siê wybroczyn, krwiaka, p³ynu w tej oko-
licy lub w samej lo¿y. £agodne dolegliwoœci leczy siê
zwykle œrodkami przeciwbólowymi, bardziej nasilo-
ne objawy wymagaj¹ konsultacji w oœrodku dokonu-
j¹cym zabiegu wszczepienia. Do powa¿nych
i z³o¿onych objawów nale¿¹ pojawienie siê odmy
op³ucnowej, krwawienia do op³ucnej, przetoki têt-
niczo-¿ylnej czy uszkodzenie przewodu piersiowe-

R

Ryycc.. 1

1.. Stymulacja w trybie AAI. Impuls stymuluj¹cy poprzedza za³amek P, stymulator nie ma wp³ywu na dalsze przewodzenie do komór, które

odbywa siê naturalnymi szlakami przewodzenia – odstêp PQ jest naturalnym czasem przep³ywu impulsu. Tryb stymulacji wykorzystany u
pacjentów z zaburzeniami automatyzmu w wêŸle zatokowo-przedsionkowym i prawid³owo funkcjonuj¹c¹ pozosta³¹ czêœci¹ uk³adu
przewodz¹cego serca

Opis EKG: stan po wszczepieniu stymulatora typu AAI. Rytm zatokowy miarowy 65/min, zwolnienie czêstoœci rytmu powoduje w³¹czenie siê stymulatora typu AAI 60/min.
Prawid³owa stymulacja i sterowanie.

k l i n i k a

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

65

go b¹dŸ splotu ramiennego. W miejscu wszczepienia
stymulatora mo¿e pojawiæ siê krwiak, szczególnie
u pacjentów, u których zastosowano przewlekle le-
czenie przeciwkrzepliwe, czêsto rozpoczynane jesz-
cze w trakcie hospitalizacji pacjenta po zabiegu
wszczepienia stymulatora. Postêpowanie zale¿y
od nasilenia objawów i rozmiaru krwiaka.

W przypadku ma³ych krwiaków dozwolone jest
postêpowanie zachowawcze, a w przypadku wiêk-
szych wskazane jest odbarczenie, aspiracja z ewa-
kuacj¹ krwiaka i ewentualnie zastosowanie ucisku
w miejscu lo¿y. W przypadku podejrzenia infekcji
zaleca siê wykonanie badania bakteriologicznego
zaaspirowanego p³ynu.

R

Ryycc.. 2

2.. Stymulacja w trybie VVI. Impuls poprzedza wystymulowany, zniekszta³cony (o morfologii bloku odnogi) zespó³ QRS. Tryb stymulacji

stosowany zazwyczaj u pacjentów z migotaniem przedsionków

Opis EKG: Stan po wszczepieniu stymulatora typu VVI. Migotanie przedsionków. Rytm komór ze stymulatora VVI 60/min, prawid³owa stymulacja i sterowanie. Pojedyncze
pobudzenia w³asne przewiedzione, zsumowane i pseudozsumowane.

R

Ryycc.. 3

3.. Stymulacja w trybie DDD. Stymulowany jest przedsionek i komora. Jest to stymulator, który w zale¿noœci od automatyzmu wêz³a

zatokowego i przewodzenia przedsionkowo-komorowego mo¿e pracowaæ w trybach AAI, VVI, VDD, DDD

Opis EKG: Stan po wszczepieniu stymulatora typu DDD. Prawid³owa stymulacja typu DDD 90/min. Blizna po zawale œciany dolnej i bocznej serca.

k l i n i k a

66

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

Inne powik³anie zwi¹zane z implantacj¹, czêsto

przebiegaj¹ce jako klinicznie nieme, z objawami subkli-
nicznymi to zakrzepica ¿y³y podobojczykowej. Rozpo-
znanie potwierdzaj¹ objawy sugeruj¹ce wystêpowanie
zakrzepicy ¿y³y podobojczykowej, takie jak obrzêk koñ-
czyny czy bolesnoœæ. Postêpowanie w takich przypad-
kach musi byæ zindywidualizowane. U niektórych
pacjentów konieczna okazuje siê antykoagulacja.

Typowe powik³ania zwi¹zane z elektrod¹ to prze-

mieszczenie elektrody, obluzowanie w porcie stymu-
latora, z³amanie spirali przewodz¹cej oraz przerwanie

os³onki elektrody. Ryzyko przemieszczenia elektrody
jest najwiêksze w okresie pooperacyjnym i z czasem
zmniejsza siê, ale zawsze nale¿y siê z nim liczyæ. Du-
¿a dyslokacja elektrody mo¿e byæ wykrywana radio-
logicznie na klasycznym zdjêciu przegl¹dowym
klatki piersiowej. Wskazane jest wykonanie zdjêcia
w projekcjach tylno-przednich oraz bocznych.

Okresowa lub ca³kowita nieskuteczna stymula-

cja mo¿e wskazywaæ na obluzowanie siê koñcówki
elektrody na d³ugoœci po³¹czenia elektrody ze sty-
mulatorem lub na utratê integralnoœci, z³amanie spi-

R

Ryycc.. 4

4.. Zaburzenie stymulacji elektrody komorowej

Opis EKG: Stan po wszczepieniu stymulatora DDD. Rytm zatokowy miarowy 83/min, blok przedsionkowo-komorowy ca³kowity z zastêpczym rytmem komorowym 30/min,
zaburzenia stymulacji elektrody komorowej – brak odpowiedzi elektrycznej na impulsy ze stymulatora, prawid³owa detekcja rytmu zatokowego przez elektrodê przedsionkow¹.

k l i n i k a

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

67

rali przewodz¹cej i utratê przewodzenia przez elek-
trodê. Przerwanie ci¹g³oœci os³onki elektrody nie
wystêpuje czêsto i mo¿e siê objawiaæ nieprawid³o-
woœciami zarówno w wyczuwaniu impulsów, jak
i w skutecznoœci stymulacji. Zazwyczaj uszkodzenie
os³onki elektrody zwi¹zane jest z mechanicznym
uszkodzeniem, takim jak zmia¿d¿enie, szczególnie
w okolicy podobojczykowej, gdzie na elektrodê dzia-
³aj¹ najwiêksze si³y tarcia i nacisku przesuwaj¹cych
siê miêœni i uk³adu kostnego.

Stymulacja przepony mo¿e wynikaæ zarówno

z bezpoœredniej stymulacji miêœnia przeponowego,
jak te¿ ze stymulacji nerwu przeponowego. Mo¿e
byæ wykryta we wczesnym okresie po zabiegu
i zwi¹zana z przemieszczeniem elektrody. Powinna
byæ wykryta w okresie pooperacyjnym, a postêpo-
waniem w takim przypadku jest zazwyczaj dokona-
nie repozycji elektrody lub zwiêkszenie impulsu
stymulacji.

Stan zapalny lo¿y stymulatora jest powik³aniem

rzadkim, najczêœciej bêd¹cym wynikiem opóŸnionej
infekcji. Zazwyczaj objawia siê miejscowym stanem
zapalnym i ropniem w lo¿y stymulatora. Powik³a-
niem zaka¿enia uk³adu stymuluj¹cego jest infekcyj-
ne zapalenie wsierdzia z obecnoœci¹ wegetacji
bakteryjnych na elektrodach. Postêpowaniem w ta-
kim przypadku jest usuniêcie uk³adu stymuluj¹ce-
go w ca³oœci, wymagaj¹ce zazwyczaj interwencji
kardiochirurgicznej. Zachowawczo nale¿y leczyæ je-
dynie zaka¿enia ograniczone do linii ciêcia, nieosi¹-
gaj¹ce lo¿y stymulatora.

Rzadkim, ale dramatycznym powik³aniem im-

plantacji urz¹dzenia, jest perforacja komory przez
elektrodê – z prawej komory do osierdzia lub z pra-
wej komory do lewej. W pierwszym przypadku ob-
jawami mog¹ byæ naroœniêcie progu stymulacji,
pojawienie siê skurczu miêœni miêdzy¿ebrowych lub
przepony, szmeru tarcia osierdzia lub cech zapale-
nia osierdzia z wysiêkiem osierdziowym, a nawet
tamponad¹ serca. W drugim sygna³em mo¿e byæ
wyst¹pienie zmiany w zapisie EKG, np. obraz blo-
ku prawej odnogi pêczka Hisa. Badaniem mog¹cym
potwierdziæ perforacjê jest badanie radiologiczne
klatki piersiowej b¹dŸ badanie echokardiograficzne.

Zaburzenia związane ze stymulacją

Nieprawid³ow¹ pracê stymulatora, zwi¹zan¹

z zaburzeniami stymulacji, mo¿na podzieliæ na zbyt
woln¹ lub zbyt szybk¹.

Wolna czynnoϾ serca u pacjenta z wszczepio-

nym stymulatorem mo¿e byæ przede wszystkim
zwi¹zana z wyczerpaniem baterii b¹dŸ z niesku-
teczn¹ stymulacj¹ objawiaj¹c¹ siê brakiem wysty-

mulowanych za³amków P i/lub zespo³ów QRS
po iglicach ze stymulatora. W przypadku elektrod
wieloletnich mo¿na obserwowaæ naroœniêcie pro-
gu stymulacji, a nastêpnie nieskuteczn¹ stymula-
cjê, spowodowan¹ wytworzeniem tkanki ³¹cznej
w miejscu styku elektrody i wsierdzia, co powodu-
je izolacjê elektryczn¹ i w konsekwencji nieskutecz-
n¹ stymulacjê (tzw. exit block). Warto zaznaczyæ, ¿e
zaburzenia stymulacji mog¹ pojawiaæ siê okreso-
wo, np. gdy nast¹pi³o przerwanie ci¹g³oœci elektro-
dy i w pewnych pozycjach cia³a dochodzi do braku
styku pêkniêtej elektrody. Wolna praca stymulato-
ra mo¿e byæ objawem celowego zaprogramowania
wolnej czêstoœci podstawowej stymulatora (zazwy-
czaj u pacjentów, u których tylko okresowo wystê-
puje wolna czynnoϾ serca) lub zaprogramowania
histerezy, polegaj¹cej na wystêpowaniu d³u¿szej
pauzy ni¿ zaprogramowany rytm podstawowy
przed pierwszym wystymulowanym pobudzeniem,
po w³asnych pobudzeniach kardiotopowych.

Czêœciej jednak wolny rytm zwi¹zany jest z za-

burzeniem pracy stymulatora. Jednym z pierwszych
objawów wyczerpywania siê baterii stymulatora mo-
¿e byæ zwolnienie czêstoœci stymulacji (zazwyczaj
o ok. 10% wartoœci zaprogramowanej) w celu
oszczêdzania baterii. W takiej sytuacji mo¿na dodat-
kowo obserwowaæ zmianê trybu stymulacji np.
na VOO, cechuj¹c¹ siê jedynie sta³¹ stymulacj¹ ko-
morow¹, bez opcji sterowania w³asnymi pobudzenia-
mi komorowymi. Inn¹ przyczyn¹ mo¿e byæ
zaburzenie typu oversensing – nadczu³oœæ, kiedy sty-
mulator jest nie tylko blokowany w³asnymi pobudze-
niami serca, ale równie¿ innymi potencja³ami, np.
skurczami miêœni szkieletowych czy za³amkami T,
które s¹ odbierane przez rozrusznik jako w³asna ak-
tywnoœæ elektryczna miêœnia sercowego.

Szybka funkcja stymulatora, bêd¹ca prawid³ow¹

jego odpowiedzi¹, choæ nie zawsze hemodynamicz-
nie korzystn¹, mo¿e byæ dostosowaniem siê stymu-
latora do aktywnoœci fizycznej pacjenta (stymulatory
z funkcj¹ R) lub, w przypadku stymulatorów dwuja-
mowych, przyspieszeniem stymulacji komorowej
wtórnie do tachykardii zatokowej (stymulacja w try-
bie VDD). Napad migotania przedsionków u pa-
cjenta ze stymulatorem dwujamowym mo¿e równie¿
powodowaæ niemiarow¹, przyspieszon¹ stymulacjê
komorow¹. Inn¹ przyczyn¹ szybkiej stymulacji mo-
¿e byæ czêstoskurcz stymulatorowy obserwowany np.
u pacjentów z wstecznymi za³amkami P. Zaburze-
nie typu undersensing – niedoczu³oœæ powoduje nie-
wykrywanie w³asnych pobudzeñ i próby wywo³ania
stymulacji.

68

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niikk lekarza

k l i n i k a

Ka¿da nieprawid³owoœæ w pracy stymulatora jest

wskazaniem do skierowania pacjenta do oœrodka spe-
cjalistycznego, najlepiej kontroluj¹cego konkretnego
chorego. W przypadku braku mo¿liwoœci natychmia-
stowej opieki wskazane jest stosowanie ci¹g³ego moni-
torowania EKG, a w wybranych przypadkach
intensywna terapia, w³¹cznie z zastosowaniem dodat-
kowej czasowej wewnêtrznej lub zewnêtrznej stymu-
lacji serca. Osobne zagadnienie stanowi opieka
nad pacjentami z wszczepionym uk³adem stymuluj¹-
cym dwukomorowym (tzw. resynchronizuj¹cym). S¹
to chorzy z za³o¿enia z ciê¿kim uszkodzeniem miê-
œnia sercowego (niska frakcja wyrzutowa lewej komo-
ry, blok lewej odnogi pêczka Hisa, NYHA III–IV),
u których, poza zaawansowanymi formami progra-
mowania i ustawienia stymulatora wskazana jest spe-
cjalistyczna opieka kardiologiczna. W przypadku
stymulacji resynchronizuj¹cej d¹¿y siê do uzyska-
nia 100-procentowej stymulacji.

Piśmiennictwo

1. Braunwald E. Choroby serca. Braunwald E, Bonow RO,

Zipes DP, Libby P (red.). wyd. I pol. Banasiak W, Opolski
G, Poloñski L (red.). Elsevier Urban & Partner, Wro-
c³aw 2007.

2. Krupienicz A. Stymulacja serca. Wydawnictwo Lekarskie

PZWL, 2006.

3. Widomska-Czekajska T. Pacjent z wszczepionym uk³adem

stymuluj¹cym. W: Choroby serca i naczyñ. Poradnik lekarza
rodzinnego. Opolski G, Lukas W, Steciwko A. Wydawnic-
two Via Medica, 2006.

dr n. med. Marcin Grabowski

dr n. med. Roman Steckiewicz

I Katedra i Klinika Kardiologii Akademii Medycznej

w Warszawie

kierownik Katedry i Kliniki

prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski