2

kwota / waluta

kwota / waluta

Wynagro-

dzenie

brutto

Koszty

uzyskania

przychodu

Pozostałe przychody, np. z działalności gospodarczej, kapitału, wynajmu i dzierżawy

Rodzaj przychodów

zagranicznego oraganu podatkowego do zeznania podatkowego dot. podatku dochodowego

- dla obywateli krajów Unii Europejskiej (UE) i Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EOG)

- dla osób zatrudnionych w niemieckiej służbie publicznej, pracujących na podstawie zlecenia służbowego poza

granicami UE/EOG (§ 1 a ust.2 Ustawy o podatku dochodowym)

Zaświadczenie / kraje UE/EOG

201

Osoba podlegająca opodatkowaniu, w przypadku małżonków:

mąż

Żona

Nazwisko

Imię

Data urodzenia

Obywatelstwo

Kraj zamieszkania

Kod pocztowy, miejsce zamieszkania

Ulica, numer domu

Wdowiec/wdowa od dn.

Rozwiedziony/-a od dn.

W trwałej seperacji od dn.

Żonaty/mężatka od dn.

Dane osobowe

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

linijka

Przychody podlegające opodatkowaniu w kraju zamieszkania

Podpis

Poświadczenie zagranicznego organu podatkowego

Osoba podlegająca opodatkowaniu/mąż

Żona

kwota / waluta

kwota / waluta

Wynagro-

dzenie

brutto

Koszty

uzyskania

przychodu

Pozostałe przychody, np. z działalności gospodarczej,

kapitału, wynajmu i dzierżawy

Rodzaj przychodów

Zapewniam, że powyższe dane są według mojej wiedzy prawdziwe.

Data

Data

Podpis osoby podlegającej opodatkowaniu/męża

Podpis żony

Nazwa i adres zagranicznego organu podatkowego

Niniejszym poświadczamy,

2. że nic nam nie wiadomo o tym, żeby powyższe dane dotyczące warunków osobistych oraz dochodów były niezgodne z prawdą.

Bescheinigung EU/EWR - Polnisch -

Sept. 2004

Z

aświadczenie UE/EOG - Język polski -

2. Ausfertigung für das deutsche Finanzamt

2. Egzemplarz dla niemieckiego urzędu skarbowego

Nazwisko

Imię

Data urodzenia

Obywatelstwo

Kraj zamieszkania

Kod pocztowy, miejsce zamieszkania

Ulica, numer domu

osoba/osoby podlegająca/-e opodatkowaniu, w r. 200 miała/-y swoje miejsce zamieszkania w naszym kraju;

1. że wyżej wymieniona/-e

Miejscowość i data

Pieczęć urzędowa i podpis

PLN

PLN

PLN

PLN

PLN

PLN

PLN

PLN

PLN

PLN

PLN

PLN

2A

kwota / waluta

kwota / waluta

Wynagro-

dzenie

brutto

Koszty

uzyskania

przychodu

Pozostałe przychody, np. z działalności gospodarczej, kapitału, wynajmu i dzierżawy

Rodzaj przychodów

zagranicznego oraganu podatkowego do zeznania podatkowego dot. podatku dochodowego

- dla obywateli krajów Unii Europejskiej (UE) i Europejskiego Obszaru Gospodarczego (EOG)

- dla osób zatrudnionych w niemieckiej służbie publicznej, pracujących na podstawie zlecenia służbowego poza

granicami UE/EOG (§ 1 a ust.2 Ustawy o podatku dochodowym)

Zaświadczenie / kraje UE/EOG

201

Osoba podlegająca opodatkowaniu, w przypadku małżonków:

mąż

Żona

Nazwisko

Imię

Data urodzenia

Obywatelstwo

Kraj zamieszkania

Kod pocztowy, miejsce zamieszkania

Ulica, numer domu

Wdowiec/wdowa od dn.

Rozwiedziony/-a od dn.

W trwałej seperacji od dn.

Żonaty/mężatka od dn.

Dane osobowe

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

linijka

Przychody podlegające opodatkowaniu w kraju zamieszkania

Podpis

Poświadczenie zagranicznego organu podatkowego

Osoba podlegająca opodatkowaniu/mąż

Żona

kwota / waluta

kwota / waluta

Wynagro-

dzenie

brutto

Koszty

uzyskania

przychodu

Pozostałe przychody, np. z działalności gospodarczej,

kapitału, wynajmu i dzierżawy

Rodzaj przychodów

Zapewniam, że powyższe dane są według mojej wiedzy prawdziwe.

Data

Data

Podpis osoby podlegającej opodatkowaniu/męża

Podpis żony

Nazwa i adres zagranicznego organu podatkowego

Niniejszym poświadczamy,

2. że nic nam nie wiadomo o tym, żeby powyższe dane dotyczące warunków osobistych oraz dochodów były niezgodne z prawdą.

Nazwisko

Imię

Data urodzenia

Obywatelstwo

Kraj zamieszkania

Kod pocztowy, miejsce zamieszkania

Ulica, numer domu

osoba/osoby podlegająca/-e opodatkowaniu, w r. 200 miała/-y swoje miejsce zamieszkania w naszym kraju;

1. że wyżej wymieniona/-e

Miejscowość i data

Pieczęć urzędowa i podpis

PLN

PLN

PLN

PLN

PLN

PLN

PLN

PLN

PLN

PLN

PLN

PLN

3. Ausfertigung für die ausländische Steuerbehörde

3. Egzemplarz dla zagranicznego organu podatkowego

Bescheinigung EU/EWR - Polnisch -

Sept. 2004

Z

aświadczenie UE/EOG - Język polski -