Microsoft Word - 9NL6_2008_KOTLIŃSKA-LEMIESZEK

Nowiny Lekarskie 2008, 77, 6, 459–473

ALEKSANDRA KOTLIŃSKA-LEMIESZEK, JACEK ŁUCZAK

PODSTAWY ROZPOZNAWANIA I LECZENIA BÓLÓW NOWOTWOROWYCH

THE PRINCIPLES OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF CANCER PAIN

Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Kierownik: dr. n. med. Aleksandra Kotlińska-Lemieszek

Streszczenie

Od 1986 roku w leczeniu bólu u pacjenta z chorobą nowotworową obowiązują zasady ogłoszone przez Światową Organizację Zdro-
wia, obejmujące stosowanie leków z wyboru drogą doustną, w sposób regularny, według drabiny analgetycznej, we właściwych
dawkach, z uważnym monitorowaniem efektu. Warunkiem powodzenia leczenia jest prawidłowa diagnoza dotycząca rodzaju bólu/-
ów oraz właściwy dobór leków analgetycznych i wspomagających. Skuteczność farmakoterapii według zasad WHO sięga 85–90%
chorych. Wśród sposobów poprawy analgezji należy wymienić: zamianę i łączne stosowanie dwóch opioidów, metody anestezjolo-
giczne leczenia bólu, stosowanie ketaminy w dawkach subanestetycznych w uzupełnieniu terapii opioidowej oraz postępowanie
komplementarne z opieką psychologa.

SŁOWA KLUCZOWE: ból nowotworowy, ból neuropatyczny, opioid, lek wspomagający, zasady WHO, drabina analgetyczna.

Summary

The principles of cancer pain management according to World Health Organization have ruled the treatment of the symptom in can-
cer patients since being announced in 1986. They include using oral or other less invasive route of administration of choice, regu-
larly, according to the analgesic ladder, in adequate doses and with close monitoring of the effect.
The key condition of the treatment is the relevant pain diagnosis and adequate recommendation of analgesic agents and adiuvants.
The effectiveness of pharmacotherapy according to WHO achieves 85–90%. Opioid rotation and opioid plus opioid therapy, anesthe-
siologic methods of pain treatment, ketamine in subanaesthetic doses in added to opioids and the complementary management with
psychological support, constitute methods that may improve analgesia.

KEY WORDS: cancer pain, neuropathic pain, opioid, adiuvant, WHO principles, analgesics ladder.

Zasady farmakoterapii bólów nowotworowych opraco-

wane przez zespół ekspertów Światowej Organizacji Zdro-
wia, zostały ogłoszone po raz pierwszy w 1986 r. [1–3].
W ostatnich latach dokument ten został uzupełniony o sze-
reg opracowań przygotowanych przez ekspertów Między-
narodowego Towarzystwa Badania Bólu i Europejskiego
Towarzystwa Opieki Paliatywnej, wśród których należy
wymienić zalecenia dotyczące leczenia morfiną i alterna-
tywnymi opioidami, strategii postępowania w celu łagodze-
nia objawów ubocznych opioidów oraz rozpoznawania i le-
czenia bólów przebijających.

Charakterystyka bólów nowotworowych

Bóle występują u większości chorych na nowotwór.

Ich częstość wzrasta wraz z postępem choroby, sięgając
90% chorych w okresie znacznego zaawansowania, a jed-
nocześnie różne pod względem mechanizmu powstania,
pochodzenia, lokalizacji i nasilenia, często współistnieją
u tego samego chorego.

U większości chorych (ok. 70%) bóle powstają w na-

stępstwie inwazyjnego wzrostu nowotworu. U 1/3 chorych
występują bóle o przyczynie wtórnej do choroby nowotwo-
rowej wynikające z wyniszczenia i ograniczenia aktywności

pacjenta. Przykład stanowią owrzodzenia odleżynowe, przy-
kurcze mięśni lub kandidiaza jamy ustnej. U ok. 20% cho-
rych stwierdza się dolegliwości bólowe powstałe w następ-
stwie leczenia onkologicznego.

Wśród przyczyn bólu jatrogennego należy wymienić

bóle o charakterze neuralgii w obszarze blizny po tora-
kotomii, neuropatię po mastektomii, pleksopatię ramienną
lub lędźwiowo-krzyżową po radioterapii oraz zaburzenia
neurologiczne w postaci neuropatii obwodowych po nie-
których lekach cytostatycznych jak np. winkrystynie,
i innych lekach z grupy alkaloidów barwinka (parestezje
i inne zaburzenia czucia w obszarze dłoni i stóp) lub
taksoidach. U części chorych bóle nie mają związku
z rozwijającą się chorobą nowotworową.
Pod względem patogenezy należy wyróżnić bóle:

– receptorowe – nocyceptywne, powstające na sku-

tek stymulacji receptorów bólowych

oraz

– neuropatyczne – spowodowane dysfunkcją lub

uszkodzeniem struktur układu nerwowego.

W tabeli 1. przedstawiono podział i przykłady bólów

najczęściej spotykanych u pacjentów z chorobą nowo-
tworową. Bóle kostne występują u ponad 40% chorych,
trzewne i neuropatyczne u 30–40%, bóle z uszkodzenia
tkanek miękkich u 20–30% [4].

Aleksandra Kotlińska-Lemieszek, Jacek Łuczak

460

Tabela 1. Rodzaje i przykłady bólów nowotworowych. U ponad 80% chorych występują jednocześnie 2 lub więcej rodzajów bólu
Table 1. Types of cancer pain with common syndromes. In over 80% of cancer patients two or more types of pain are present

Rodzaj bólu:

Przykład

Ból nocyceptywny

kostny

w przerzutach do kości
– złamanie patologiczne

z tkanek miękkich

– owrzodzenia skóry w raku piersi, ślinianki itd.,

zapalenie błony śluzowej jamy ustnej po chemioterapii

trzewny

–

w przerzutach do wątroby

–

w raku trzustki (często jest to ból mieszany
z komponentem receptorowym i neuropatycznym)

–

bóle kolkowe u chorych z rozsiewem nowotworowym
do otrzewnej i objawami niedrożności jelit

mięśniowy

odruchowy przykurcz w następstwie bólu przy poruszaniu

Ból neuropatyczny z uszkodzenia układu nerwowego

ośrodkowy

– zespół ucisku na rdzeń kręgowy

obwodowy

– pleksopatia ramienna w raku szczytu płuca

(guz Pancoasta)

– pleksopatia lędźwiowo-krzyżowa w raku szyjki macicy

i odbytnicy

– pleksopatia po radioterapii, np. u pacjentów z nowo-

tworami głowy i szyi

z ucisku na korzenie nerwów

– w przerzutach do kręgów

Bóle kostne – są to najczęściej bóle dobrze zlokalizo-

wane, nasilające się przy ucisku, ruchu i obciążeniu. Pa-
cjent zwykle jednoznacznie wskazuje miejsce, które boli.
Wyjątek stanowią chorzy z przerzutami do kości miedni-
cy, u których mogą dominować bóle rzutowane, odczu-
wane w pachwinie. Bólom kostnym często towarzyszy
zwiększone napięcie mięśni kończyn, niekiedy też obja-
wy ucisku na nerw (komponent neuropatyczny) lub bóle
rzutowane. W większości przypadków bóle kostne są
spowodowane obecnością przerzutów, znacznie rzadziej
nowotworem wywodzącym się z kości. Trudności w
leczeniu bólów kostnych polegają na opanowaniu bólów
nasilających się przy poruszaniu.

Bóle somatyczne spowodowane zapaleniem i owrzodze-
niami błony śluzowej i skóry występują najczęściej u
chorych z nowotworami w jamie ustnej, sromu i odbyt-
nicy oraz w następstwie chemio- i radioterapii. Charakte-
rystyczny jest ostry ból przy kontakcie z pokarmem,
wydzieliną z rany itd. oraz niska skuteczność stosowa-
nego doustnie lub parenteralnie opioidu.

Bóle trzewne powstają na skutek gwałtownego rozcią-
gania torebki narządu miąższowego (np.wątroby) przez
powiększający się guz nowotworowy lub krwawienie do
guza, kurczu, niedokrwienia i rozstrzeni mięśni jelit;
bądź drażnienia błony surowiczej. Mogą manifestować
się jako słabo zlokalizowane bóle niekolkowe, bóle kol-
kowe oraz bóle rzutowane.

Chorzy z przerzutami do wątroby najczęściej skarżą się
na stały tępy, rozpierający ból w prawym podżebrzu. Ból
ten może promieniować do okolicy międzyłopatkowej lub
prawego barku i nasilać się przy pionizacji, co wynika
z naciągania więzadeł wątrobowych przez ciężką wątrobę.
Uporczywy, często trudny do uśmierzenia ból występu-
jący w przebiegu guzów trzustki lokalizuje się w śród-
brzuszu i z reguły (guzy głowy trzustki) promieniuje do
kręgosłupa na granicy odcinka piersiowego i lędźwio-
wego. Ulega złagodzeniu, gdy pacjent przyjmuje tzw.
pozycję  płodową, a nasila się w pozycji leżącej na
wznak. Ból ten jest spowodowany naciekaniem i rozcią-
ganiem przez guz nerwów znajdujących się w przestrze-
ni zaotrzewnowej, zaczopowaniem i rozciąganiem prze-
wodów  żółciowych lub naciekaniem innych struktur
wrażliwych na ból w otoczeniu trzustki.

U pacjentów z chorobą nowotworową bóle kolkowe

występują najczęściej w przebiegu niedrożności jelit
u chorych z rakiem jelit, jajników lub innych nowotwo-
rów przewodu pokarmowego. Spowodowane są rozcią-
ganiem krezki na skutek gwałtownych kurczów jelit
powyżej przeszkody. Są z reguły lokalizowane przez
chorych w śród- lub podbrzuszu, występują nagle, napa-
dowo – początkowo co kilka dni lub tygodni, w okresie
późniejszym ich siła i częstotliwość gwałtownie narasta.

Bóle odbytnicy i pęcherza moczowego (tenesmoidalne)

Symptomatologia bólów u pacjentów z nowotwora-

mi narządów miednicy małej jest bardzo złożona i obej-

Podstawy rozpoznawania i leczenia bólów nowotworowych

461

Tabela 3. Objawy uszkodzenia splotu szyjnego, ramiennego i lędźwiowo-krzyżowego u pacjentów w zaawansowanym okresie
choroby nowotworowej.
Table 3. Symptoms of cervical, brachial and lumbosacral plexipathies in patients with the advanced cancer

Ból spowodowany

uszkodzeniem

splotów nerwowych –

poziom uszkodzenia

Występowanie

Lokalizacja bólu, inne objawy

Pleksopatia szyjna
(4 górne nerwy szyjne)

najczęściej spotykana
u pacjentów z guzami
głowy, szyi lub przerzu-
tami do węzłów chłon-
nych szyjnych

w okolicy przed- i zausznej oraz na przedniej powierzchni
szyi, może promieniować do szczęki i ramion

Pleksopatia ramienna
(gałęzie przednie dolnych
nerwów szyjnych i pierw-
szego piersiowego-C

-Th

)

najczęściej w przebiegu
raka piersi, płuc i w chło-
niakach – na skutek
wciągnięcia w proces
chorobowy węzłów nad-
obojczykowych, pacho-
wych lub szczytu płuc

zajęcie górnej części splotu ramiennego (C

-C

) – bóle oko-

licy obręczy barkowej, promieniujące wzdłuż kończyny po
stronie odpromieniowej do palca wskazującego i kciuka;
zajęcie dolnej części splotu ramiennego (C

-Th

)- piekący

ból i parestezje w obrębie IV i V palca dłoni, osłabienie
mięśnia trójgłowego i atrofia mięśni dłoni, zaburzenie czu-
cia po łokciowej stronie kończyny

Pleksopatia lędźwiowo-
krzyżowa
(gałęzie przednie L

-S

)

najczęściej w przebiegu
raka szyjki macicy i od-
bytnicy, mięsaków i chło-
niaków

ból dobrze zlokalizowany, odczuwany jako ucisk lub rozpie-
ranie, rzadziej jako kauzalgia lub dyzestezje. Jeżeli zajęta
jest górna część splotu lędźwiowo-krzyżowego – ból w pod-
brzuszu i pachwinach, często towarzyszą mu zaburzenia
czucia, rzadko natomiast zaburzenia motoryczne;
przy zajęciu pośredniego odcinka splotu l-k – parestezje
w obrębie stóp, osłabienie mięśni uruchamiających staw ko-
lanowy i skokowy;
przy uszkodzeniu dolnej części splotu l-k i splotu guzicznego –
jednostajny ból w okolicy kości krzyżowej i odbytnicy; dys-
funkcja pęcherza moczowego i zaburzenie odruchu defekacji

muje często zarówno komponent nocyceptywny, jak
i neuropatyczny. Termin tenesmus oznacza uporczywe,
bolesne parcie na odbytnicę lub pęcherz moczowy. Ten
rodzaj bólu ma charakter receptorowy (nocyceptywny)
wynika z naciekania mięśnia dźwigacza odbytu, zwiera-
cza odbytu, ścian odbytnicy lub pęcherza moczowego.
Jest to często ból oporny na rutynowe leczenie opioida-
mi. Pacjent z bólami tenesmoidalnymi ze strony odbyt-
nicy może początkowo odczuwać wyłącznie dyskomfort
w czasie siedzenia, może mieć uczucie pełności i obec-
ności ciała obcego w obrębie odbytnicy, z czasem ból
nasila się w stopniu uniemożliwiającym przyjęcie pozy-
cji siedzącej, dominują napadowe bardzo bolesne „kur-
cze” odbytnicy. Nierzadko ból ten współistnieje z plek-
sopatią lędźwiowo-krzyżową. Pacjenci z bólami tenes-
moidalnymi ze strony pęcherza moczowego podkreślają
częstą potrzebę oddawania moczu; w czasie mikcji bóle
przybierają największe nasilenie.

Bóle neuropatyczne opisywane są zwykle jako przykre
uczucie „parzenia” i „mrowienia” na powierzchni skóry,
ze znaczną nadwrażliwością zajętej okolicy. U większo-
ści chorych bóle neuropatyczne manifestują się jedno-
cześnie jako bardzo gwałtowne, napadowe bóle o cha-
rakterze rwącym, zawsze o bardzo znacznym nasileniu
[5]. Dla bólów neuropatycznych charakterystyczne są:
hyperalgezja, hyperpatia i alodynia (Tab. 2.).

Tabela 2. Cechy charakterystyczne bólu spowodowanego dys-
funkcją lub uszkodzeniem układu nerwowego
Table 2. Features of pain caused by dysfunction or damage to
the nervous system

Cechy charakterystyczne bólu neuropatycznego

Ból samoistny o zmiennym nasileniu, parzący na po-
wierzchni skóry

Bóle o charakterze napadowym, przeszywające, kłujące,
występują samoistnie lub po podrażnieniu

Alodynia – ból prowokowany nieszkodliwymi bodźcami

Hiperalgezja – nadwrażliwość na bodźce mechaniczne
i termiczne

Hiperpatia – nadwrażliwość na powtarzające się pod-
progowe bodźce zewnętrzne

Hipoestezja – niedoczulica w obszarze zaopatrywanym przez
uszkodzony nerw

Przyczynę bólów neuropatycznych u pacjentów w za-

awansowanym okresie choroby nowotworowej stanowią
najczęściej: ucisk i naciekanie tkanki nerwowej przez wzra-
stający guz (jak w przypadku chorych z przerzutami do
kręgosłupa)¸ uszkodzenie nerwu w trakcie zabiegów opera-
cyjnych, niepożądane działanie chemioterapii. Uszkodzenie
dotyczy z reguły pni nerwowych przebiegających w są-
siedztwie kości lub tworzących sploty nerwowe (Tab. 3).

Aleksandra Kotlińska-Lemieszek, Jacek Łuczak

462

Bóle neuropatyczne ośrodkowe są w charakterze zbliżone
do bólów neuropatycznych obwodowych (piekące/parzące
lub napadowe przeszywające, rwące z towarzyszącymi
zaburzeniami czucia), nie mają jednak rozprzestrzenienia
dermatomalnego. Przykład bólu o charakterze neuropatycz-
nym ośrodkowym, występującego u chorych z przerzutami
do kręgosłupa stanowi ucisk na rdzeń kręgowy, charakte-
ryzujący się występowaniem perestezji i uczucia parzenia
o nie dermatomalnym rozprzestrzenieniu poniżej poziomu
uszkodzenia rdzenia oraz (najbardziej przykrych dla pacjen-
tów) masywnych, napadowych bólów przeszywających
i kurczów mięśni grzbietu i kończyn dolnych.

Bóle z ucisku na korzenie nerwów – spowodowane
przerzutami do trzonów kręgów w przebiegu raka płuc,
piersi, nerki, prostaty, tarczycy i innych – mogą być
błędnie interpretowane jako bóle na tle dyskopatii. Bóle
te umiejscowione są w okolicy przykręgosłupowej w
miejscu odpowiadającym poziomowi ucisku na korzeń
nerwu z promieniowaniem wzdłuż kończyny przy
uszkodzeniu w odcinku szyjnym i lędźwiowym oraz
bólami opasującymi, jeżeli zmiany przerzutowe dotyczą
odcinka piersiowego. Bóle te są bardziej dokuczliwe w
pozycji leżącej na wznak, ulgę przynosi pozycja siedzą-
ca. Dodatkowym objawem może być osłabienie siły
mięśniowej oraz zaburzenia czucia, zwłaszcza gdy po-
stępuje proces uszkodzenia nerwu. Chorzy zwykle są
zmuszeni w znaczący sposób ograniczyć aktywność
fizyczną.

Bóle przebijające.  Bóle nowotworowe mają z reguły
charakter bólów przewlekłych, stałych, nasilających się
w miarę trwania choroby na skutek postępu choroby
i procesów plastyczności układu nerwowego. U więk-
szości chorych poza bólami ciągłymi występują okreso-
wo zaostrzenia, które wymagają podawania dodatko-
wych dawek leków przeciwbólowych. Przemijające
zaostrzenia bólu występujące u chorych z prawidłowo
prowadzonym leczeniem przeciwbólowym nazywamy
„bólami przebijającymi”  [6, 7]. Mają one zwykle tę
samą etiologię, co bóle stałe np. u chorych ze stałym
piekącym bólem neuropatycznym i zaburzeniami czucia
występują napady rwącego, przeszywającego bólu; u
chorych z bólem kostnym w spoczynku występują silne
bóle kostne (często z komponentem neuropatycznym)
przy poruszaniu. Leczenie przeciwbólowe stosowane
regularnie w wielu przypadkach powoduje opanowanie
zarówno bólu ciągłego, jak i bólów przebijających, u
części chorych – jedynie zmniejszenie częstości i nasile-
nia bólów przebijających; u niektórych chorych wreszcie
– skuteczność leczenia bólów przebijających jest bardzo
niska. Dotyczy to przede wszystkim bólów nasilających
się przy poruszaniu, zwłaszcza u chorych ze złamaniem
kompresyjnym trzonów kręgów.

Rozpoznanie rodzaju i ocena bólu

W większości przypadków rozmowa z chorym oraz ba-

danie przedmiotowe z uwzględnieniem odchyleń neurolo-
gicznych (zaburzenia czucia powierzchownego, hyperalge-
zja, alodynia, osłabienie siły mięśniowej) pozwala na okre-
ślenie przyczyny i rodzaju bólu.

Ocena bólu obejmuje: lokalizację i promieniowanie,

wzorzec czasowy, jakość bólu, natężenie bólu, czynniki
nasilające i łagodzące ból, wpływ bólu na sen oraz co-
dzienne funkcjonowanie. Do oceny natężenia bólu służą
skale: słowna (0 – brak bólu, 4 – ból silny i bardzo sil-
ny), numeryczna (0 – 10) oraz wizualno-analogowa.

Leczenie przeciwbólowe wymaga ścisłego nadzorowa-

nia. Skuteczność i tolerancję zastosowanego leczenia należy
oceniać codziennie do czasu ustalenia skutecznego postę-
powania, a następnie co najmniej raz w tygodniu.

Zasady farmakoterapii bólu nowotworowego według
Światowej Organizacji Zdrowia (1986–1996) obejmu-
ją [1]:

1/ podawanie z wyboru leków drogą doustną
2/ w regularnych odstępach czasu
3/ według trójstopniowej drabiny analgetycznej, w sko

jarzeniu z lekami wspomagającymi

4/ w dawkach dobranych indywidualnie
5/ z uważnym monitorowaniem efektu.

Drabina analgetyczna obejmuje trzy stopnie:

niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i parace-
tamol
słabe opioidy i
silne opioidy (Ryc. 1.).

Nieopioidy

±leki wspomagające

Słabe opioidy

±nieopioidy

±leki wspomagające

Silne opioidy

±nieopioidy

±leki wspomagające

Bó

l u

trz

ię

b n

sila

ól u

trz

b n

ila

Ból

Wolność

od bólu

Rycina 1. Drabina analgetyczna.
Figure 1. Analgesic ladder.

Na każdym stopniu drabiny obok leków podstawowych

znajdują się leki wspomagające, do których należy zaliczyć:

Podstawy rozpoznawania i leczenia bólów nowotworowych

463

1/ ko-analgetyki, tzn. leki wykazujące działanie prze-

ciwbólowe w określonych rodzajach bólu, np. deksameta-
zon w bólach z ucisku na nerw lub amitryptylina w bólach
neuropatycznych

2/ środki stosowane profilaktycznie w celu uniknięcia

działań niepożądanych analgetyków (leki przeciwwymiot-
ne i przeczyszczające w uzupełnieniu terapii opioidowej,
inhibitor pompy protonowej u chorych leczonych NLPZ
i steroidami)

3/ leki stosowane w celu łagodzenia innych obja-

wów, np. bezsenności, duszności.

Dawki podstawowe i interwencyjne leku przeciwbó-
lowego

Leki przeciwbólowe z wyjątkiem silnych opioidów

stosuje się w określonym zakresie dawek. Jeżeli leczenie
przy ich zastosowaniu nie przynosi oczekiwanego efek-
tu, dokonuje się zamiany na środek z wyższego stopnia
"drabiny". Dawki skuteczne silnych opiodów wykazują
znaczne zróżnicowanie. W przypadku braku skuteczno-
ści określonej dawki należy ją zwiększyć o ok. 30–50%.
U większości chorych dawki opioidów nie przekraczają
200–300 mg/d w przeliczeniu na doustną morfinę.

Poza lekami stosowanymi regularnie, należy ustalić

postępowanie w razie zaostrzenia bólu. Rodzaj leku,
dawka oraz droga podawania zależą od rodzaju i natęże-
nia bólu. Dawki dodatkowe (interwencyjne) opioidu
podaje się zwykle tą samą drogą, co leczenie regularne.

Dawki dodatkowe opioidu mieszczą się w granicach

10–20% dawki dobowej wymagają wymiareczkowania.
Z reguły zaleca się choremu przyjmowanie dodatkowo
takiej samej dawki jaką otrzymuje co 4 godziny.

Drogi podawania leków przeciwbólowych

U większości chorych z bólem nowotworowym leki

przeciwbólowe stosuje się doustnie w postaci preparatów
o natychmiastowym i zmodyfikowanym uwalnianiu.
Kodeinę, tramadol, morfinę i inne leki w postaci roztwo-
rów wodnych lub tabletek/kapsułek o natychmiastowym
uwalnianiu podaje się w odstępach co 4 godziny, z daw-
ką wieczorną zwiększoną o 50–100%.

Preparaty o zmodyfikowanym uwalnianiu (tabletki),

które z reguły wprowadza się po wstępnym określeniu
„zapotrzebowania” na dany opioid, stosuje się co 12
godzin, w rzadkich przypadkach co 8 godzin. Dostępne
są też preparaty przezskórne – fentanylu i nowe na pol-
skim rynku – buprenorfiny, których efekt utrzymuje się
przez 3 doby.

U chorych 1/ z trudnościami w połykaniu (również

w ostatnich dniach życia) i wymiotami, 2/ z niezadowala-
jącym efektem leczenia morfiną doustną, przy nasilonych
objawach ubocznych, stosuje się podskórne podawanie
leków. Preparaty doodbytnicze w praktyce znajdują rzad-
ko zastosowanie.

Nie zaleca się podawania leków przeciwbólowych

domięśniowo, ponieważ wymaga to powtarzania bole-
snych iniekcji. Podawanie leków przeciwbólowych w
postaci ciągłego wlewu dożylnego zaleca się u chorych
z bólami trudnymi do uśmierzenia, o dużych wahaniach
natężenia.

Leczenie podskórne

Do leków, które można podawać podskórnie należy

tramadol i morfina oraz leki wspomagające, wymienione
w tabeli 4.

Leki te przygotowuje się w jednej 20-mililitrowej

strzykawce, jednorazowo podaje się z reguły 2 ml (3
ml/noc) (przykład składu strzykawki – tabela 5.).

W ten sposób jednorazowo przygotowany skład

strzykawki odpowiada 9–10 dawkom, a dodatkowo
zalecone leki są zawsze „pod ręką”, kiedy zachodzi pilna
potrzeba podania dodatkowej interwencyjnej dawki.
Chory otrzymuje lek ok. godz. 6.00, 10.00, 14.00, 18.00
i 22.00 (ostatnia dawka zwiększona o 50%). W razie
potrzeby chory przyjmuje dodatkowo 2 ml z przygoto-
wanego roztworu (tab. 5).

Jeżeli chory przyjmuje wyższe dawki morfiny, które

„nie mieszczą się” w 2 ml, należy przygotować leki w
dwóch strzykawkach lub zastosować infuzję ciągłą.
Dostęp podskórny zapewnia możliwość bezpiecznego
doraźnego podawania leków, np. w godzinach wieczor-
nych, u chorych pobudzonych itd.

Do podawania leków drogą podskórną służy igła

„motylek”, którą wkłuwa się w okolicę podobojczykową
lub ramię (Ryc. 2). Dzięki temu unika się konieczności
powtarzania iniekcji, z reguły wymaga ona wymiany nie
częściej niż co 7–14 dni.

Rycina 2. Igła podskórna
Figure 2. Butterfly needle.

Aleksandra Kotlińska-Lemieszek, Jacek Łuczak

464

Tabela 4. Leki, które można stosować podskórnie po przygotowaniu w jednej strzykawce. Żaden z niesteroidowych leków przeciw-
bólowych nie może być stosowany podskórnie
Table 4. Drugs for subcutaneous administration essential for symptomatic treatment in advanced cancer patients. None of the avail-
able NSAIDs can be given s.c.

Leki przeciwbólowe

tramadol (Tramal, Poltram amp.
0,05/1 ml, 0,1/2 ml)

dawki podskórne równe doustnym

morfina (Morphini Sulfas amp.
0,01 i 0,02/1 ml)

morfina doustna do podskórnej 3:1

Leki stosowane w leczeniu innych objawów – zalecane dawki i wskazania

metoklopramid
(Metoclopramidum amp. 0,1/2 ml)
30–60 mg/d

– profilaktycznie w terapii opioidowej
– wymioty o różnej etiologii
W niedrożności jelit może nasilać bóle kolkowe i wymioty (wskazana buskolizyna)

buskolizyna
(Buscopan, Buscolysin
amp. 0,02/1ml) 40–100 mg/d

– bóle kolkowe, również w przebiegu nieoperacyjnej niedrożności jelit
– nieefektywne odkrztuszanie, zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych

u chorych w ciężkim stanie ogólnym

– zapobieganie „charczącemu” oddechowi u umierających

haloperidol
(Haloperidol amp. 0,05/1 ml)
1,5–15 mg/d

–  wymioty wywołane morfiną
–  wymioty przy zaburzeniach metabolicznych (mocznica, hyperkalcemia)
–  splątanie/pobudzenie/halucynacje

lewomepromazyna
(Tisercin, Nozinan amp. 0,025/1 ml)
12.5–50 mg/d

– wymioty – wskazania jak wyżej
– splątanie, pobudzenie (działa nasennie silniej od haloperidolu), halucynacje

midazolam (Dormicum, Midanium
0,005/1 ml, 0,015/3 ml)
5–20 mg/d

–  spazm mięśni szkieletowych
–  niepokój, stany lękowe
–  pobudzenie
–  duszność
–  przed zabiegami diagnostycznymi i pielęgnacyjnymi
–  konieczność sedacji

octreotide
(Sandostatin) 250–750 μg/d

– wymioty w przebiegu nieoperacyjnej niedrożności jelit, stosowany w przypadku

nieskuteczności innych środków

ketamina (Ketalar, Calypsol)
od 0,6 mg/kg/d

– bóle „oporne” na opioidy
– hyperalgezja po morfinie
Lek ten powinien być wprowadzany przez anestezjologa lub specjalistę medycyny
paliatywnej

Tabela 5. Sposób przygotowania mieszaniny leków do podawania podskórnego
Table 5. How to prepare the mixture of drugs for subcutaneous administration

Zasada przygotowania strzykawki do wstrzyknięć podskórnych

Jeżeli zamierzamy pacjentowi podać np. 4 mg morfiny, 5 mg metoklopramidu i 1,5 mg midazolamu na dawkę, wówczas do

strzykawki o objętości 20ml nabieramy kolejno 2 ampułki morfiny (0,02/1ml), 5 ampułek metoklopramidu (0,01/2 ml) i 1 am-

pułkę midazolamu (15 mg/3 ml), a następnie strzykawkę uzupełniamy solą fizjologiczną. Podajemy 2 ml podskórnie co 4 godzi-

ny i 3 ml na noc. W razie bólu podajemy dodatkowo 2 ml.

Podstawy rozpoznawania i leczenia bólów nowotworowych

465

Leki stosowane w leczeniu bólu nowotworowego

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) i para-

cetamol – stosowane są w leczeniu bólów łagodnych,
a NLPZ dodatkowo obok opioidów jako leki wspomaga-
jące w bólach kostnych. Z uwagi na korzystny profil tera-
peutyczny w leczeniu bólu najczęściej stosuje się diklofe-
nak,  ketoprofen w postaci preparatów o zmodyfikowa-
nym uwalnianiu (odpowiednio; 2 x 100 i 2–3 x 100 mg/d)
i ibuprofen (200–400 mg/4 godz.). Wskazane jest profi-
laktyczne stosowanie leku zapobiegającego powikłaniom
ze strony przewodu pokarmowego (inhibitor pompy pro-
tonowej).  Metamizol (pod względem mechanizmu dzia-
łania bardziej zbliżony do paracetamolu niż NLPZ) jest
lekiem o wysokiej skuteczności w bólach przebijających
i kolkach ( tabletki, czopki, iniekcje dożylne). Paraceta-
mol  stosuje się  głównie w bólach trzewnych niekolko-
wych i somatycznych u dzieci i osób w podeszłym wieku.
Ostrożnie u chorych z przerzutami do wątroby. Dawki dla
dorosłych – 300–1000 mg/4 godz.

Podstawowym lekiem opioidowym na II stopniu

drabiny analgetycznej jest kodeina – lek o niskim powi-
nowactwie do receptorów opioidowych, który swoje
działanie przeciwbólowe zawdzięcza głównie morfinie,
do której jest w ok. 10% metabolizowany przy udziale
CYP 2D6 [8]. Znane jest zjawisko braku analgezji po
zastosowaniu kodeiny u tzw. wolnych metabolizerów
(ok. 5–10% rasy kaukaskiej), u których nie zachodzi
przemiana kodeiny w morfinę. Z powodu trudnej profi-
laktyki zaparć u chorych leczonych kodeiną regularnie,
większość lekarzy stosuje ten lek u tych chorych, u któ-
rych poza bólem występuje męczący suchy kaszel, upo-
rczywe biegunki oraz w przypadku złej tolerancji trama-
dolu. Efekt przeciwbólowy występuje po 30–60 min od
zażycia kodeiny i utrzymuje się przez 4–6 godzin. Daw-
ka zalecana: od 20 do 60 mg co 4 godz. w ciągu dnia
oraz o 50–100% większa przed snem (roztwór wodny –
Rp. Codeini phosph. 3,0; Aq.dest. ad 300,0 itp. – 1 ml
zawiera 10 mg kodeiny). Lekiem pokrewnym jest dihy-
drokodeina, dostępna w postaci o zmodyfikowanym
uwalnianiu (tabl. 60, 90 i 120 mg) – efekt tego preparatu
utrzymuje się przez 12 godzin. Zalecane dawki dobowe
wynoszą 120–360 mg. U chorych leczonych kodeiną
i dihydrokodeiną konieczne jest regularne stosowanie
leków przeczyszczających.

Spośród słabych opioidów dostępnych w naszym

kraju tramadol należy uznać za lek z wyboru ze wzglę-
du na bardzo dobrą tolerancję leczenia u większości
chorych oraz dostępność preparatu do podawania pod-
skórnego (amp. 0,1/2 ml) [8]. Preparaty tramadolu sta-
nowią mieszaninę racemiczną prawoskrętnego izomeru
(+), który posiada właściwości wiązania z receptorami
opioidowymi (chociaż powinowactwo jest do receptora
μ niskie – 1/6000 w porównaniu do morfiny) i hamowa-
nia wychwytu zwrotnego serotoniny, oraz izomeru lewo-
skrętnego (-), który powoduje zahamowanie wychwytu
zwrotnego noradrenaliny oraz pośrednio aktywację re-
ceptorów α2-adrenergicznych. Lek jest metabolizowany

w wątrobie przy udziale CYP2D6 do Odesmetylo-
tramadolu – aktywnego metabolitu, który posiada więk-
sze powinowactwo do receptorów opioidowych i siłę
działania przewyższającą 2–4-krotnie siłę działania tra-
madolu. O-desmetylotramadol ulega następnie prze-
kształceniu do nieaktywnych metabolitów, które są wy-
dalane przez nerki [9, 10]. Efekt przeciwbólowy
tramadolu (w postaci preparatu o natychmiastowym
uwalnianiu) występuje po 30 min od zażycia leku, szczyt
działania przypada na 2. godzinę i utrzymuje się przez
4–6 godzin. W przypadku preparatów o zmodyfikowa-
nym uwalnianiu szczyt działania występuje między 4. a
8. godziną i utrzymuje się przez 12 godzin. W leczeniu
bólu przewlekłego najbardziej dogodną postać leku sta-
nowią krople umożliwiające precyzyjny dobór dawki (40
kr. = 100 mg). Tramadol może być stosowany podskór-
nie (amp. po 50 i 100 mg). Dawki początkowe u doro-
słych wynoszą niezależnie od drogi podania 12,5–25 mg
co 4 godz. (dawka przed snem o 50–100% wyższa) lub 2
x 100 mg w postaci tabletek o zmodyfikowanym uwal-
nianiu. W przypadku niewystarczającego efektu dawkę
tramadolu zwiększa się o 50%, do maksymalnej 600 mg
na dobę.

Objawy uboczne występują rzadziej niż po innych

opioidach, należą do nich: nudności, wymioty, zawroty
głowy, suchość w jamie ustnej, senność i bóle głowy,
bardzo rzadko objawy anafilaksji. Aby zapobiec nudno-
ściom i wymiotom, które mogą wystąpić u niektórych
chorych po włączeniu tramadolu zaleca się dołączenie
metoklopramidu (zwykle przez okres pierwszego tygo-
dnia). U większości chorych nie ma potrzeby dołączania
leków przeczyszczających, lek ten w niewielkim stopniu
wpływa na czynność jelit, nie powoduje skurczu mię-
śniówki przewodów żółciowych. Tramadol zwiększa ryzy-
ko napadu drgawek. Wymagana jest szczególna ostrożność
u chorych, którzy przyjmują jednocześnie inne leki obniża-
jące próg drgawkowy. Podobnie, w przypadku skojarzone-
go stosowania tramadolu z lekiem hamującym wychwyt
zwrotny serotoniny (ryzyko wystąpienia zespołu serotoni-
nowego).

Leczenie silnego bólu nowotworowego rozpoczyna

się z reguły od doustnej morfiny, leku najlepiej pozna-
nego dzięki szerokiemu zastosowaniu oraz bardzo licz-
nym badaniom, które przeprowadzono w oparciu o ten
„prototypowy” opioid. Inne opioidy znajdują zastosowa-
nie u tych chorych, u których morfina jest źle tolerowana
lub na podstawie wywiadu, dotychczasowej obserwacji
chorego i dodatkowych okoliczności (np. rodzaj bólu,
trudności w połykaniu, zaburzona czynność nerek) moż-
na przypuszczać, że inny lek opioidowy przyniesie bar-
dziej korzystny efekt [8, 11–13].

Morfina jest silnym agonistą receptorów opioido-

wych

μ, słabym – receptora κ i δ – działanie przeciwbó-

lowe wywiera poprzez wiązanie z receptorami opioido-
wymi na poziomie nadrdzeniowym, rdzeniowym (przy
czym wykazano synergizm działania leku na obu pozio-
mach) i obwodowym. Po podaniu doustnym wchłania się
z przewodu pokarmowego w obrębie górnego odcinka

Aleksandra Kotlińska-Lemieszek, Jacek Łuczak

466

jelita cienkiego. Podstawowe miejsce metabolizmu mor-
finy stanowi wątroba, ale również istotne znaczenie
odgrywa przemiana leku zachodząca w ścianie jelita
cienkiego, nerkach i centralnym układzie nerwowym.
Prawdopodobnie z tego powodu uszkodzenie czynności
wątroby nie zakłóca w sposób istotny procesu metaboli-
zmu morfiny. Główne metabolity to powstające drogą
glukuronidacji: morfino-3-glukuronian (M3G) i morfino-
6-glukuronian (M6G) [12, 13]. Po podaniu doustnym
początek działania występuje po 15–30 minutach, naj-
większe nasilenie przypada na 45.–90. minutę, efekt
utrzymuje się przez 3 do 6 godzin. Szereg czynników
może mieć wpływ na farmakokinetykę morfiny. Należy
tu wymienić przede wszystkim: wiek, czynność nerek,
drogę podawania leku, efekt I przejścia przez wątrobę
oraz inne, jak np. niektóre leki. W niewydolności nerek
dochodzi do kumulacji M6G i M3G, przy niewielkim
wzroście stężenia morfiny. Jest to związane z wystąpie-
niem szeregu objawów ubocznych, zwłaszcza senności
i splątania. Podwyższona wartość kreatyniny wskazuje
na konieczność ścisłego monitorowania chorego, zmiany
dawki (według literatury konieczna przy klirensie ner-
kowym niższym niż 30 ml/min), zwiększenia odstępów
między dawkami (np. co 6–8 godzin w miejsce dawko-
wania co 4 godziny), zamiany drogi podawania morfiny
z doustnej na podskórną ( co wiąże się z mniejszą ilością
metabolitów morfiny) lub zamiany morfiny na inny lek
opioidowy, wydalany w głównym stopniu drogą jelitową
(np. metadon). Ważne jest również zachowanie prawi-
dłowego nawodnienia oraz najlepszej możliwej diurezy.

U chorych leczonych morfiną i amitryptyliną lub ga-

bapentyną należy oczekiwać efektu synergistycznego, co
wynika z wpływu na podwyższenie poziomu leków w
surowicy przy skojarzonym podawaniu oraz oddziały-
wania na uzupełniające się mechanizmy mediowania
analgezji. Również takie leki jak deksametazon, ketami-
na oraz podane dordzeniowo bupiwakaina i klonidyna
nasilają analgezję morfinową.

Morfina może być stosowana doustnie, podskórnie,

dożylnie, doodbytniczo, jednak najbardziej przydatne są
postaci doustne o natychmiastowym (0,5–2% roztwór
wodny, tabl. 0,01 i 0,02) lub zmodyfikowanym uwalnia-
niu. U chorych dorosłych morfinę podaje się doustnie od
dawki: 5–10 mg co 4 godziny lub 10–30 mg co 12 go-
dzin – w zależności od rodzaju preparatu.

Przy niezadowalającej skuteczności leczenia („morfina

działa zbyt krótko” lub: „nadal boli”) należy zwiększyć
dawkę o 50% (w przedziale dawek do ok. 200–300 mg na
dobę w przeliczeniu na dawkę doustną) oraz o 25–30%
(u chorych otrzymujących wyższe dawki morfiny).

Leczenie morfiną doustną rozpoczyna się najczęściej od

zastosowania preparatu o natychmiastowym uwalnianiu; po
ustaleniu skutecznej dawki można zastąpić go tabletką
o zmodyfikowanym uwalnianiu. Większość chorych z bó-
lem nowotworowym nie wymaga dawek przekraczających
200–300 mg na dobę (w przeliczeniu na morfinę doustną).
U części chorych, zwłaszcza z bólem o charakterze neuro-
patycznym, dla zachowania skuteczności przeciwbólowej

morfiny, konieczne jest zwiększanie dawek nawet do kilku
gramów dziennie.

Ampułki zawierające siarczan morfiny (po 0,01 i 0,02)

przeznaczone są do podawania podskórnego lub dożylnego.
W celu przerwania silnego bólu zaleca się frakcjonowane
podawanie morfiny w dawce od 1,5–2 mg, nie częściej niż
co 10 minut. Przy zamianie morfiny doustnej na podskórną
lub dożylną należy zmniejszyć dawkę do 1/3. Morfinę
można też stosować w postaci czopków, chociaż jest to
związane ze zmienną dostępnością biologiczną, zależną od
wchłaniania leku do krążenia systemowego i spływu żyły
wrotnej. Podejmuje się też próby podawania morfiny dono-
sowo i podjęzykowo, co wydaje się mniej uzasadnione niż
w przypadku leków o wysokiej lipofilności. Dzięki obwo-
dowemu działaniu morfinę można też stosować miejscowo
w postaci żelu na bolesne owrzodzenia skóry i błony ślu-
zowej. Zapewnia to lepszy „miejscowy” efekt przeciwbó-
lowy i możliwość zmniejszenia dawki opioidów podawa-
nych systemowo.

Objawy uboczne opioidów zostały najlepiej poznane

w przypadku morfiny i dlatego zostaną w tym miejscu
szerzej omówione – przy charakterystyce innych opio-
idów zostaną przedstawione skrótowo z podkreśleniem
różnic w stosunku do morfiny, ważnych dla praktyki
klinicznej.

Objawy uboczne występujące najczęściej u chorych

leczonych przewlekle opioidami można podzielić na
wczesne, które występują w pierwszych dniach leczenia
i ustępują w ciągu kilku dni oraz stałe, utrzymujące się
przez cały okres leczenia i zwykle nasilające się wraz ze
wzrostem dawki. Do objawów wczesnych zaliczamy
nudności i wymioty oraz senność, do objawów stałych-
zaparcia i suchość w jamie ustnej. Z tego powodu przed
podaniem pierwszej dawki morfiny lub innego opioidu
należy rutynowo dołączyć metoklopramid (3 x 10 mg/d)
lub u chorych z biegunką lub bólami kolkowymi – halo-
peridol (od 1,5 mg/d w 1 dawce na noc). Zaparcie stolca
jest najczęstszym objawem ubocznym u chorych przyj-
mujących morfinę i większość innych opioidów, stąd
u wszystkich celowe jest przepisanie środków rozluźnia-
jących stolec (laktuloza – 2–6 łyżek dziennie) oraz w
razie potrzeby – dokusanu sodowego (100–500 mg/d)
i herbatę z liścia senesu. W razie wystąpienia zaparć
należy zalecić dalsze środki, w tym czopki glicerynowe
i wlewy doodbytnicze. Innym stałym objawem ubocznym
opioidów jest suchość w jamie ustnej, zgłaszana przez ok.
80% chorych. Do środków zmniejszających uczucie su-
chości w jamie ustnej należą: picie odpowiedniej ilości
płynów, ssanie kostek ananasa, żucie gumy oraz stosowa-
nie pilokarpiny w kroplach lub tzw. sztucznej śliny (2%
metylocelulozy i gotowe preparaty w aerozolu).

Senność występująca na początku leczenia opioidami

lub po zwiększeniu dawki ustępuje w ciągu 5–7 dni.
Utrzymywanie się i pogłębianie senności wskazuje na
możliwość kumulacji leku i metabolitów w przypadku
zaburzonej czynności nerek lub odwodnienia. W róż-
nych badaniach częstość występowania senności u cho-
rych leczonych opioidami oceniana jest na 20–60%.

Podstawy rozpoznawania i leczenia bólów nowotworowych

467

Zwężenie źrenic jest zależne od wpływu pobudzającego
na układ parasympatyczny, ten efekt utrzymuje się przy
przewlekłym leczeniu opioidami. Należy pamiętać, że w
przypadku opioidów posiadających dodatkowo działanie
parasympatykolityczne (petydyna) zwężenie źrenic nie
występuje.

U niektórych chorych opioidy mogą wywoływać zabu-

rzenia mikcji, które zależą nie tylko od zwiększonego na-
pięcia zwieracza cewki moczowej, ale również zwiększonej
absorpcji sodu w cewkach nerkowych i nasilonego uwal-
niania hormonu antydiuretycznego.

Świąd skóry występuje u około 2–10% chorych le-

czonych morfiną doustną, częściej gdy morfina jest po-
dawana dokanałowo. W takich przypadkach skuteczny
może być lek przeciwhistaminowy lub paroksetyna. U po-
nad 20% chorych występuje zwiększona potliwość. Od-
czyny alergiczne (wysypka na skórze, nasilenie innych
objawów alergicznych) spowodowane są nasilonym wy-
dzielaniem histaminy z komórek tucznych.

Przy regularnym stosowaniu opioidów w stopniowo

wzrastających dawkach, nie istnieje zagrożenie depresji
oddechowej, ponieważ rozwija się zjawisko tolerancji na
depresyjne działanie opioidów na ośrodek oddechowy.
Szczególną ostrożność zaleca się u chorych, którym
podaje się morfinę dożylnie.

Fentanyl jest krótko działającym, syntetycznym

opioidem o budowie cząsteczki odmiennej od morfiny,
charakteryzującym się zbliżonym do morfiny powino-
wactwem do receptorów opioidowych. Fentanyl jest
metabolizowany w wątrobie przy udziale cytochromu
CYP 3A4 i w mniejszym stopniu również w nerkach,
w odróżnieniu od morfiny- do nieaktywnego norfentany-
lu [14–16]. Dostępność biologiczna leku stosowanego w
postaci preparatu przezskórnego wynosi średnio 92%. Tę
wysoką biodostępność fentanyl zawdzięcza małej czą-
steczce i wysokiej lipofilności (7000 razy przewyższającej
lipofilność morfiny). Lek ten jest wydalany z moczem
w postaci niezmienionej w ilości nie przekraczającej 7–
10% dawki; pozostałą część stanowią metabolity.

U chorych z bólem nowotworowym fentanyl może być

podawany w postaci stałego wlewu podskórnego, dożylne-
go lub zewnątrzoponowo, jednak najczęściej jest stosowany
w postaci przezskórnej. Istnieje też doustny przezśluzów-
kowy preparat fentanylu, a jednocześnie trwają badania
oceniające przydatność tego leku i związków pochodnych
po podaniu donosowym i w postaci inhalacji (p.niżej).

Fentanyl w postaci przezskórnej (25, 50, 75 i 100

μg/godz.) jest zalecany przede wszystkim u pacjentów:

– z bólami nowotworowymi o względnie stałym na-

tężeniu

– z silnymi objawami ubocznymi po morfinie (zwłasz-

cza zaparciem)

– z trudnościami w połykaniu (nie dotyczy to jednak

chorych umierających, ponieważ w ostatnich dniach
życia obserwuje się z reguły dużą zmienność nasile-
nia bólu, a jednocześnie z uwagi na ciężki stan ogól-
ny niemożliwa jest ocena efektu działania)

– nieregularnie i niechętnie przyjmujących leki prze-

ciwbólowe doustnie (co najczęściej dotyczy osób
w podeszłym wieku).

Plastry fentanylowe wymagają wymiany co 3 doby,

niekiedy jednak dla zachowania stałego poziomu analgezji
konieczna jest zmiana plastra co 48 godzin. Wśród czynni-
ków, które wpływają na zróżnicowaną absorpcję fentanylu
przezskórnego należy wymienić: miejscowe ogrzanie i pod-
wyższenie temperatury ciała (przy temperaturze sięgającej
40˚C następuje wzrost wchłaniania leku nawet o 1/3). Po
założeniu pierwszego „plastra” poziom terapeutyczny

fentanylu w surowicy jest osiągany po upływie 12 godzin,
dlatego też przez ten okres należy zapewnić pacjentowi
leczenie przeciwbólowe przy zastosowaniu tramadolu lub
morfiny. Najbardziej korzystne jest zastosowanie plastrów
fentanylowych po wstępnym ustaleniu dawki morfiny do-
ustnej, która jest potrzebna dla zapewnienia analgezji, co
pozwala upewnić się, że dawka opioidu uwalniana z plastra
nie spowoduje groźnych powikłań. Następnie dokonuje się
zamiany morfiny na fentanyl przezskórny, kierując się
tabelą równoważnych dawek (zamieszczoną w ulotce leku)
lub obliczając dawkę fentanylu według jednego z dwóch
wzorów:

1/ dawka dobowa morfiny doustnej podzielona przez

100 odpowiada w przybliżeniu dawce dobowej fentany-
lu, żeby otrzymać wielkość plastra należy ją podzielić
przez 24 godziny, z uwzględnieniem 90% biodostępno-
ści lub:

2/ dawka dobowa morfiny doustnej (w mg/d) podzielo-

na przez 3 odpowiada w przybliżeniu dawce fentanylu
uwalnianego z plastra w

μg/godz. (np. 90 mg morfiny/d

→25

μg fentanylu/godz.). Stosowanie fentanylu „w pla-

strach” jako I silnego opioidu (bez etapu miareczkowania
morfiny) należy polecić wyłącznie lekarzom doświadczo-
nym w leczeniu bólu nowotworowego. W każdym przy-
padku konieczne jest monitorowanie chorego przez okres
przynajmniej pierwszych trzech dni (wizyta domowa, kon-
takt telefoniczny). Dawkę podstawową fentanylu przez-
skórnego w razie jej niezadowalającego efektu należy
zwiększać stopniowo, kierując się poziomem analgezji oraz
ilością dawek interwencyjnych morfiny. Nie zaleca się
przekraczania dawki w wysokości 300

μg /godz. W celu

opanowania bólów przebijających chory powinien otrzy-
mywać dodatkowo doustną morfinę od 5–10 mg morfiny.
Należy pamiętać, że po odklejeniu plastra stężenie leku
obniża się do 50% dopiero po upływie ok.16 godz., co
może mieć istotne znaczenie u chorych, u których dokonu-
jemy zamiany fentanylu na inny opioid.

Stosując fentanyl podskórnie w postaci ciągłego wlewu

leczenie rozpoczyna się od 1/100 odpowiednika dawki
podskórnej (dożylnej) morfiny. Podobnie przy dożylnym
stosowaniu leku. Postać dopoliczkowa fentanylu przezna-
czona do stosowania w razie wystąpienia napadowego bólu,
u chorych leczonych regularnie fentanylem lub innym
silnym opioidem. Trwają też badania przydatności fentany-
lu i jego pochodnych (sufentanyl, alfentanyl) po podaniu
donosowym i w postaci inhalacji. Fentanyl w odróżnieniu
od morfiny rzadziej powoduje senność, nudności i zaparcia,

Aleksandra Kotlińska-Lemieszek, Jacek Łuczak

468

nie wpływa na uwalnianie histaminy z komórek tucznych.
Pomimo dobrej tolerancji leku u większości chorych zaleca
się profilaktyczne stosowanie leków zapobiegających nud-
nościom i wymiotom, a u części chorych – konieczne jest
regularne stosowanie również środków przeczyszczających.
Fentanyl niekiedy powoduje uczucie „sztywności klatki pier-
siowej”. Jeżeli lek ten zostałby zastosowany niewłaściwie,
w zbyt dużej dawce, mogłoby to doprowadzić do depresji
oddechowej – w takim przypadku należy podać nalokson
w sposób powtarzany lub w postaci infuzji (pamiętając, że
wysoki poziom leku utrzymuje się w surowicy przez kilkana-
ście godzin po odklejeniu plastra, a nalokson działa 1 godz.).

Buprenorfina – lek o złożonych właściwościach czę-

ściowego agonisty w stosunku do receptora

μ, antagonisty

receptora κ oraz słabego agonisty receptora δ, jest znana od
lat 80-tych [8, 17-18]. Początkowo dostępna w postaci
tabletek podjęzykowych i iniekcji domięśniowych (tabl. 0,2
i 0,4 mg, amp.), obecnie również w postaci plastrów przez-
skórnych (uwalniających 0,8; 1,2; 1,6 mg buprenorfiny/d –
35 μg/godz.; 52,5 μg/godz.; 70 μg/godz.).

Buprenorfina może być podawana dożylnie, domię-

śniowo, podjęzykowo, zewnątrzoponowo i przezskór-
nie. Buprenorfina podlega w wątrobie przemianom me-
tabolicznym z udziałem CYP3A4 do nieaktywnej
norbuprenorfiny, wydalana jest głównie przez przewód
pokarmowy (2/3 leku) oraz z moczem. Umiarkowanego
stopnia zaburzenie czynności nerek i wątroby nie powo-
duje konieczności weryfikacji dawki.

Początek działania po podaniu podjęzykowym wy-

stępuje po 15–30 minutach, szczyt działania przypada na
2–3. godzinę i utrzymuje się od 6 do 9 godzin. Po zasto-
sowaniu buprenorfiny w postaci plastra przezskórnego
początek działania występuje po 12–24 godzinach i utrzy-
muje przez 4 dni. Zalecana reguła zmiany plastra wynosi
co 3–4 dni. Buprenorfina znajduje zastosowanie u cho-
rych z niezadowalającym efektem leczenia słabymi opio-
idami lub w rotacji opioidowej:

– w postaci tabletek podjęzykowych od dawki 200

μg podawanej regularnie 3 razy dziennie oraz do-
datkowo w razie bólu przebijającego lub

– plastrów przezskórnych uwalniających 35 μg/godz.

(tj. 0,8 mg/d) oraz tabletek podjęzykowych 0,2
mg w razie bólu przebijającego lub

– według tabel zawierających dawki równoważne

opioidów, pamiętając, że ze względu na rozwija-
jącą się w niepełną tolerancją krzyżową począt-
kowo należy choremu podać dawkę zmniejszoną
o 25–50% w stosunku do odczytanej z tabeli.

Buprenorfina posiada podobne właściwości do mor-

finy i innych opioidów. W mniejszym stopniu oddziałuje
na ciśnienie w drogach żółciowych. Działanie zapierają-
ce jest zdaniem niektórych autorów mniej nasilone, jed-
nak chorzy leczeni tym lekiem wymagają zwykle profi-
laktycznego stosowania środków przeczyszczających,
podobnie jak w przypadku innych silnych opioidów.
Wskazane jest również zastosowanie profilaktyczne leku
przeciwwymiotnego, zwłaszcza na początku leczenia.

Postać domięśniowa stosowana jest rzadko z uwagi na

konieczność powtarzania bolesnych iniekcji. Należy pamię-
tać, że w przypadku przedawkowania buprenorfiny, odwró-
cenie działania depresyjnego na ośrodek oddechowy wy-
maga podania (jak wynika z badań na zwierzętach) 4 mg
naloksonu (= 10 ampułek), ze względu na silne wiązanie
leku z receptorami opioidowymi, jednak ryzyko wystąpie-
nia tego powikłania jest bardzo niskie [17, 18].

Metadon jest w naszym kraju lekiem rzadko stoso-

wanym. Wskazania, które uzasadniają wybór metadonu
obejmują:

1/ ból o niskiej wrażliwości na wzrastające dawki

morfiny i leki adiuwantowe (szczególnie o charakterze
neuropatycznym), przy nasilających się działaniach
ubocznych

2/ szybko narastającą tolerancję na morfinę (ko-

nieczność częstego zwiększania dawki)

3/ objawy toksyczne u chorych leczonych morfiną (ta-

kie jak senność, splątanie, zaburzenie funkcji poznawczych)

4/ ból wymagający zastosowania silnego opioidu

u chorych z niewydolnością nerek [8, 19–20].

Metadon jest silnym syntetycznym opioidem składa-

jacym się z 2 izomerów-R – wykazującego silne powi-
nowactwo do receptora mu i silniejsze od morfiny powi-
nowactwo do receptora delta oraz izomeru S posia-
dającego właściwości hamowania wychwytu zwrotnego
serotoniny i noradrenaliny w obrębie błony presynap-
tycznej. Oba izomery silnie wiążą się z receptorami
NMDA. Metadon jest związkiem o wysokiej lipofilno-
ści, charakteryzującym się dużą objętością dystrybucji.
Dostępność biologiczna metadonu po podaniu doustnym
jest wysoka – sięga 80%. Działanie przeciwbólowe po
ok. 20–30 minutach, największe nasilenie działania
przeciwbólowego przypada na 1–2. godzinę od podania
leku. Przy podawaniu przewlekłym (po wysyceniu re-
zerwuarów tkankowych) dochodzi do wydłużenia czasu
działania z 4 na 8–12 godzin. Chorzy wymagają uważnej
obserwacji w okresie ustalania skutecznej dawki. Meta-
don jest metabolizowany w wątrobie i ścianie jelita,
głównie przy udziale izomeru CYP3A4, z mniejszym
udziałem CYP1A2 i CYP2D6, do kilku nieaktywnych
metabolitów i wydalany przez nerki i z żółcią (60%
metadonu wydalana jest tą drogą). Nieprawidłowa czyn-
ność nerek i wątroby nie wpływa istotnie na czas elimi-
nacji leku z ustroju. Metadon może być bezpiecznie
stosowany u pacjentów z niewydolnością nerek. Niektó-
rzy autorzy zalecają zmniejszenie dawki metadonu o po-
łowę u chorych, u których stężenie kreatyniny przekracza
700 μmol/l. Siła działania pojedynczej dawki doustnej
metadonu jest zbliżona do działania pojedynczej dawki
morfiny (1,5:1); w trakcie przewlekłego leczenia różnica
siły działania obu leków zwiększa się – w zależności od
zakresu stosowanych dawek, siła działania metadonu
5- do 20-krotnie przewyższa siłę działania morfiny. Meta-
don może być też stosowany dożylnie, podskórnie, dood-
bytniczo, podjęzykowo i zewnątrzoponowo. W Polsce
dostępne są wyłącznie doustne preparaty metadonu.

Podstawy rozpoznawania i leczenia bólów nowotworowych

469

Warto przypomnieć w tym miejscu, że zastosowanie

petydyny (Dolarganu) w leczeniu bólu o charakterze
przewlekłym jest niewłaściwe, z uwagi na krótkie – 2–3-
godzinne działanie oraz objawy neurotoksyczne (drgaw-
ki, utrata przytomności) w ystępujące na skutek nagro-
madzenia metabolitów tego leku przy powtarzanym
dawkowaniu.

Jak poprawić efekt leczenia opioidami? Zmiana drogi
podawania opioidu. Rotacja opioidowa. Skojarzone
podawanie dwóch opioidów

Farmakoterapia bólu nowotworowego według Świato-

wej Organizacji Zdrowia jest metodą cechującą się wysoką
skutecznością. Pomimo stosowania często złożonego po-
stępowania, łączącego metody farmakologiczne i niefarma-
kologiczne, u części chorych utrzymują się silne bóle,
a ponadto do takiego obrazu dołączają się objawy niepożą-
dane, związane z terapią opioidową, najczęściej nudności,
senność, mioklonie i splątanie. Obserwacje kliniczne i
dostępne badania wskazują jednoznacznie, że zastąpienie
stosowanego opioidu innym, może przyczynić się do po-
prawy efektu leczenia, co wynika z odmienności poszcze-
gólnych opioidów w zakresie powinowactwa do recepto-
rów opioidowych, dodatkowego nieopiodowego mecha-
nizmu działania niektórych opioidów, różnej lipofilności,
właściwości metabolitów i innych. Rotację opioidową
uważa się obecnie za skuteczny sposób poprawy analgezji i
profilu działań niepożądanych – według opublikowanych
obserwacji jest wskazana u ok. 50–80% leczonych opio-
idami chorych [21, 22]. Opisano korzystny efekt zamiany
opioidów w przypadku nieuśmierzonego bólu, mioklonii,
zaburzeń funkcji poznawczych, splątania, halucynacji, nud-
ności i świądu. Według opublikowanych badań rotacja jest
skuteczna u 75% chorych, u pozostałych – konieczne są
dalsze poszukiwania skutecznego opioidu lub innego spo-
sobu uśmierzenia bólu. Niekiedy już zamiana drogi poda-
wania leku na podskórną, dożylną lub zewnątrzoponową
przyczynia się do poprawy efektu leczenia i zwykle jest
wdrażana w pierwszej kolejności. Często też u pacjentów
z bólem trudnym do uśmierzenia stosuje się leki opioidowe
przy zastosowaniu jednocześnie dwóch dróg podawania,
przez co uzyskuje się możliwość jednoczesnego oddziały-
wania na receptory rdzeniowe, na poziomie nadrdzenio-
wym i obwodowe. W ostatnich latach podejmuje się próby
skojarzonego leczenia dwoma opioidami w mniejszych
dawkach. Trwają badania, których celem jest określenie, czy
korzyści takiego leczenia przewyższają skutki niepożądane,
jak tolerancja krzyżowa i obniżenie progu bólowego (posze-
rzenie spektrum działania, czy sumowanie toksyczności?).

Leczenie uzupełniające bólów nowotworowych

Leczenie bólów nowotworowych polega na stosowa-

niu jednoczesnym kilku leków, które poprzez różne me-
chanizmy

przyczyniają się

efektu

przeciwbólowego.

Adiuwanty analgetyczne jest to zróżnicowana grupa le-
ków, które oddziałują na procesy nocycepcji głównie
poprzez aktywowanie noradrenergicznego i serotoniner-
gicznego układu zstępującego hamowania bólu, stabili-
zację błony komórkowej lub też zmniejszenie uwrażli-
wienia nocyceptorów. Leki te odgrywają ważną rolę
szczególnie w leczeniu bólów kostnych i neuropatycz-
nych (Tab. 6, 7).

Lista podstawowych leków wspomagających Świato-

wej Organizacji Zdrowia w leczeniu bólu neuropatycznego
obejmuje: prednizon, deksametazon, amitryptylinę, klomi-
praminę, fenytoinę, karbamazepinę, klonazepam, kwas wal-
proinowy oraz ketaminę. Stosowanie leków adiuwanto-
wych zaleca się w przypadkach, gdy opioidy nie zapewnia-
ją skutecznej analgezji. Wybór poszczególnych leków uza-
leżniony jest od rodzaju bólu i doświadczenia klinicysty.
Jeżeli zastosowanie jednego leku adiuwantowego nie przy-
nosi poprawy, należy zastąpić go kolejnym o odmiennym
mechanizmie działania [23, 24].

U chorych z silnymi bólami z powodu przerzutów do

kręgosłupa (zwłaszcza gdy współistnieją cechy ucisku na
korzenie nerwów) stosowane są kortykosteroidy. Należy
podkreślić rolę deksametazonu stosowanego w dawce od
8–16 mg na dobę przez kilka dni – do czasu uzyskania
poprawy, a następnie w stopniowo redukowanej dawce,
w zależności od efektu, z zachowaniem niskiej dawki
podtrzymującej.

Ketamina jest lekiem zalecanym u tych chorych,

u których nie udaje się  uśmierzyć bólu (zwłaszcza
o charakterze neuropatycznym) pomimo stosowania opio-
idów w rosnących dawkach i innych leków adiuwanto-
wych, a często również innych pozafarmakologicznych
metod leczenia bólu. Ketamina dzięki właściwościom anta-
gonistycznym w stosunku do receptora NMDA ma wpływ
na odwrócenie zjawiska centralnej sensytyzacji, hyperalge-
zji zależnej od opioidów oraz prawdopodobnie również
tolerancji na opioidy. Lek ten wykazuje wysoką skutecz-
ność u chorych z bólem „opornym na opioidy”, jednak
u wielu chorych prowadzi do silnie wyrażonych objawów
ubocznych, takich jak senność i splątanie [8].

W leczeniu bólów kostnych ważną rolę poza opio-

idami odgrywają NLPZ i bisfosfoniany oraz radiotera-
pia, którą należy zalecić pacjentom z silnymi bólami,
zwłaszcza nasilającymi się przy poruszaniu lub, gdy guz
nowotworowy zlokalizowany w trzonie kręgu stwarza
zagrożenie złamania i ucisku na rdzeń kręgowy. Sku-
teczność radioterapii w łagodzeniu bólów kostnych jest
bardzo wysoka (do 80% chorych), efektu należy oczeki-
wać po 1–2 tygodniach. Radioterapia izotopowa przy
użyciu strontu lub samaru znalazła zastosowanie u cho-
rych z przerzutami do kości o charakterze osteosklero-
tycznym i mieszanym (rak prostaty, rak piersi).

Schematy postępowania w różnych rodzajach bólu

u pacjentów z chorobą nowotworową z uwzględnieniem
leczenia adiuwantowego oraz metod niefarmakologicz-
nych przedstawiono w tabeli 7.

Aleksandra Kotlińska-Lemieszek, Jacek Łuczak

470

Tabela 6. Leki wspomagające stosowane w leczeniu bólów neuropatycznych – mechanizm działania, dawki i ocena skuteczności.
NNT – ang. 'Number Needed to Treat', tj. liczba pacjentów, którym trzeba podać dany lek, aby u jednego z nich uzyskać poprawę
w zakresie nasilenia bólu o co najmniej 50%
Table 6. Co-analgesics in the treatment of neuropathic pain – mechanism of action, doses and evaluation of efficacy as measured
by NNT- 'Number Needed to Treat', ie. number of patients who need to be treated for one to benefit by decreasing pain by at least
50%

Nazwa leku

Mechanizm działania Dawkowanie

Najczęstsze objawy

uboczne

Skuteczność leczenia,

NT, zastosowanie, uwagi

Gabapentyna

analog strukturalny
GABA, bez wpływu na
jego metabolizm

blokuje podjednostkę alfa
2 kanału Ca
w neuronach –
hiperpolaryzacja komórki

1–3 x 300 mg –
2400 mg
dziennie

senność, zawroty
głowy

efekt terapeutyczny w bólu
neuropatycznym pochodzenia
nowotworowego

zmniejszenie nasilenia bólu palącego
oraz hiperalgezji w bólu neuropatycznym

NNT 3,2 w neuralgii popółpaścowej

NNT 3,8 w neuropatii cukrzycowej

Karbamazepina

centralny i obwodowy
mechanizm działania

blokada kanałów
sodowych, zahamowanie
aktywności ektopowej

dawki 2 x 100
mg do max.
dawki 1800 mg/d

zawroty i bóle głowy,
senność, zaburzenia
chodu, nudności,
niedokrwistość,
leukopenia

NNT 2,5 w neuralgii trójdzielnej

NNT 3,3 w neuropatii cukrzycowej

NNT 3,4 w bólu poudarowym

Oxcarbazepina

wpływ na kanały sodowe
i wapniowe

600–1200 (2400)
mg

lepsza tolerancja
leczenia

Stosowana w neuralgii trójdzielnej, neuropatii
cukrzycowej, radikulopatiach

Kwas walproinowy

wpływ na GABA, obniża
uwalnianie aminokwasów
pobudzających

dawki od 3 x 100
mg do 1200
mg/24 h

objawy uboczne
z przewodu
pokarmowego,
senność, ataksja,
drżenie rąk,
małopłytkowość,
uszkodzenie układu
krzepnięcia

Stosowany w neuralgii trójdzielnej oraz bólu
ośrodkowym

Lamotrygina

stabilizacja kanałów Na,
hamowanie uwalniana
kwasu glutaminowego

25 -50

do 300 ( 600)
mg/dz

senność, zawroty
głowy, ataksja,
zaburzenia widzenia,
zaburzenia
żołądkowo-jelitowe

Benzodwuazepiny
klonazepam

agonista GABA -A

stopniowo od 0,5
mg/noc do 2–6
mg/24 h w
dawkach
podzielonych

senność, zmęczenie,
zawroty głowy,
spowolnienie,
zaburzenie
koordynacji

Midazolam – stosowany doraźnie

Lignocaina

działanie stabilizujące na
błonę komórkową
poprzez niespecyficzną
blokadę kanałów
sodowych

skuteczna we
wlewach 3–5
mg/kg m.c.
w polineuropatii
cukrzycowej

ryzyko działań
niepożądanych
powoduje zawężenie
wskazań do
stosowania w
pojedynczych
przypadkach

NNT 2,5 w uszkodzeniu nerwów
obwodowych

nie wykazano efektu analgetycznego
u pacjentów z allodynią w przebiegu
choroby nowotworowej

Meksyletyna

działanie stabilizujące
na błonę komórkową
poprzez niespecyficzną
blokadę kanałów
sodowych

450–750
mg/dobę

Liczne objawy
niepożądane, zła
tolerancja

stosowana po potwierdzeniu skutecznego
działania lignokainy

NNT 10 w neuropatii cukrzycowej

Trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne
amitryptylina
lomipramina

hamują wychwyt zwrotny
monoamin

blokują przewodnictwo
kanałów sodowych i
wapniowych

działają
przeciwhistaminowo

wykazują słaby wpływ
hamujący na receptory
NMDA

10 –25 mg/noc,
zwiększenie
dawki po 1-2
tygodni do
uzyskania efektu
analgetycznego
lub wystąpienia
działań
niepożądanych

działanie sedatywne i
antycholinergiczne

NNT 2,4 w neuropatii cukrzycowej
(2,0 TCA 5HT/NA; 3,4 TCA NA)

NNT 2,3 w neuralgii popółpaścowej
(2.4 TCA 5HT/NA; 1.9 TCA NA)

NNT 1.7 w bólu ośrodkowym

wenlafaksyna

2 x 18.75 mg –
150 mg/dz
(zwiększenie
dawki co 3-7
dni)

Podstawy rozpoznawania i leczenia bólów nowotworowych

471

cd. Tab. 6.

Leki
przeciwdepresyjnie
selektywnie hamujące
wychwyt serotoniny–
Paroksetyna,
Fluoksetyna

mała skuteczność w leczeniu bólu
neuropatycznego (NNT w neuropatii
bólowej 6.7)

Baclofen

agonista GABA – B

15–100 mg/dobę

skuteczny w neuralgii n.V

Brak kontrolowanych badań dotyczących
skuteczności w innych rodzajach bólu

Antagoniści NMDA

antagonizm w stosunku do
receptora NMDA,
włączonego w rozwój
sensytyzacji ośrodkowej i
tolerancji

Ketamina od 0,6
mg/kg/d – PO, S.C.,
od 5 mg IV

mało badań kontrolowanych

Ketamina – podana dożylnie była
skuteczna w bólu neuropatycznym

Dekstrometorfan – w dawkach 90
mg/dobę wykazywał efekt analgetyczny
w niektórych badaniach; 400 mg/dobę
poprawiało analgezję w neuropatii
cukrzycowej

Tabela 7. Postępowanie farmakologiczne i nie farmakologiczne w zależności od rodzaju bólu
Table 7. Pharamcologic and nonpharmacologic management in different types of cancer pain

Rodzaj bólu

Postępowanie Dawki

leków

Bóle trzewne
kolkowe

– leki spasmolityczne
– opioidy

Buskolizyna (butylobromek hioscyny) –
8–20 mg/4 godz. – podskórnie, dożylnie

Bóle kostne

–  NLPZ
–  opioidy
–  bisfosfoniany
–  steroidy
–  teleradioterapia
–  radioterapia izotopowa
–  zabiegi ortopedyczne (zespolenie złamanej kości itd.)
–  zaopatrzenie ortopedyczne
znieczulenie zewnątrzoponowe z zastosowaniem bupiwakainy
i w wybranych przypadkach opioidu

Bisfosfoniany:
Pamidronian –
90 mg we wlewie kroplowym co 4 tyg.,
Klodronian –
1,6/d doustnie
Kwas zolendronowy –
4 mg we wlewie dożylnym

Bóle somatyczne
z tkanek miękkich

– opioidy
– pomocne jest miejscowe stosowanie opioidów i środków

miejscowo znieczulających

żel morfinowy,
płukanka z morfiną,
lignokaina w żelu i aerozolu

Bóle mięśniowe

– baklofen
– midazolam, diazepam

Baclofen od 3 x 5 mg
Diazepam lub midazolam
5–20mg/d
(diazepam – doustnie i doodbytniczo w postaci
wlewów, nie zaleca się podawania dożylnego)
(midazolam – doustnie – od 3,75 mg
na dawkę, podskórnie – od ok. 2–3 mg
na dawkę, dożylnie – od 1-2.5 mg)

Bóle z ucisku
na nerw

–  steroidy
–  opioidy
–  blokady i neurolizy nerwów
–  radioterapia przy przerzutach do kręgosłupa

Deksametazon – leczenie rozpoczynamy od wy-
sokiej dawki leku, po uzyskaniu efektu dawkę
stopniowo zmniejszamy do podtrzymującej – 16–
2 mg/d

Bóle neuropatyczne

– lek opioidowy + amitryptylina + lek przeciwdrgawkowy

(stabilizujący błonę komórkową), np. klonazepam, kwas
walproinowy, karbamazepina lub lek nowej generacji –
gabapentyna

–  wenlafaksyna
–  baklofen
–  w wybranych przypadkach – klonidyna z.o. lub ketamina

Amitryptylina7 od 25 do 100 mg/d (od 10 mg –
u osób starszych),
(dawkę zwiększamy w odstępach kilkudniowych)
Klonazepam
0,5–6 mg/d
Walproinian sodu
300–600 mg/d
Gabapentyna-
900–2400 mg/d
Karbamazepina
2 x 200–400 mg/d
Mianseryna 30–60 mg w 2 dawkach
(maksymalnie 90 mg/d)
Wenlafaksyna – lek nowej generacji – od 37,5 do
150 mg/d, dawkę zwiększa się co kilka dni
Ketamina doustnie, podskórnie i dożylnie- od 0,6
mg/kg/d – wstępnie podaje się dawkę testową.
Ketaminę należy włączać w warunkach opieki
stacjonarnej

Aleksandra Kotlińska-Lemieszek, Jacek Łuczak

472

Metody inwazyjne leczenia bólu

Do metod inwazyjnych znajdujących zastosowanie

u chorych z bólem nowotworowym należy zaliczyć znie-
czulenie zewnątrzoponowe oraz blokady i neurolizy ner-
wów lub splotów nerwowych. Dostępność tych metod jest
różna w różnych ośrodkach medycyny paliatywnej. Znie-
czulenie zewnątrzoponowe zaleca się przede wszystkim
u chorych z bólami kończyn dolnych przy poruszaniu,
u których leczenie przy użyciu leków podawanych syste-
mowo jest nieskuteczne. Zewnątrzoponowo stosuje się
środek znieczulający miejscowo (bupiwakainę) i opioidy,
rzadziej inne leki (np. klonidynę lub ketaminę).

Paliatywna sedacja

W bardzo rzadkich przypadkach chorych, u których

zawodzą wszystkie sposoby leczenia bólu włączając
metody inwazyjne i próbę leczenia ketaminą, może być
konieczne zastosowanie nadzorowanej sedacji, polegaja-
cej na dożylnym stosowaniu leku opioidowego oraz
midazolamu w dawkach powodujących głęboki sen. Ten
sposób postępowania może być wdrożony jedynie za
zgodą pacjenta i jego rodziny.

Zakończenie

Chociaż wyniki leczenia bólu u pacjentów z chorobą

nowotworową  są dobre (wysoka 85–90% skuteczność
prostych, możliwych do zastosowania u każdego chorego
sposobów leczenia przy użyciu dostępnych i niedrogich dla
chorego leków), niepokoi bardzo wolny postęp w tej dzie-
dzinie, co ma przede wszystkim związek z trudnościami
przeprowadzenia badań w grupie pacjentów z chorobą
nowotworową. Należy oczekiwać,  że najbliższe lata przy-
niosą szerszą dostępność leków opioidowych- nowych
i tych, które są stosowane od wielu lat w innych krajach
(np. oksykodon, hydromorfon). Należy oczekiwać również,
że system refundacji leków dla chorych z bólem przewle-
kłym w zakresie nie tylko opioidów, ale również dzisiaj
często cenowo niedostępnych adiutantów analgetycznych,
będzie w następnych latach stanowił coraz mniejszą prze-
szkodę w skutecznym leczeniu chorych.

Piśmiennictwo

1. World Health Organization. Cancer pain relief 2nd edition,

with a guide to opioid availability. Geneva, 1996.

2. Hanks G.W., de Conno F., Cherny N. et al.: Morphine and

alternative opioids in cancer pain: the EAPC recom-
mendations. Expert Working Group of the Research
Network of the European Association for Palliative Care. Br.
J. Cancer, 2001, 84(5), 587-593.

3. Cherny N., Ripamonti C., Pereira J. et al.: for the Expert

Working Group of the European Association of Palliative
Care Network. Strategies to manage the adverse effects
of oral morphine: an evidence-based report. J. Clin. Oncol.,
2001, 19(9), 2542-2554.

4. Grond S., Zech D., Diefenbach C. et al.: Assessment of cancer

pain: a prospective evaluation in 2266 cancer patients
referred to a pain service. Pain, 1996, 64, 107-14.

5. Grond S., Radbruch L., Meuser T. et al.: Assessment and

treatment of neuropathic cancer pain following WHO
guidelines. Pain, 1999, 79, 15-20.

6. Mercadante S., Radbruch L., Caraceni A. et al.: Episodic

(Breakthrough) Pain. Consensus Conference of an Expert
Working Group of the European Association for Palliative
Care. Cancer, 2002, 94(3), 832-839.

7. Caraceni A., Martini C., Zecca E. et al.: A Working Group

of an IASP Task Force on Cancer Pain. Breakthrough pain
characteristics and syndromes in patients with cancer pain.
Pal. Med., 2004, 18, 177-183.

8. Twycross R., Wilcock A., Thorp S.: Analgesics. [w:]

Palliative Care Formulary, Radcliffe Medical Press, 2002,
129-202.

9. Bamigbade T.A., Langford R.M.: Tramadol hydrochloride:

an overview of current use. Hosp. Med., 1998, 59(5), 373-6.

10. Davis M.P.: Tramadol. [w:] Davis M., Glare P., Hardy J.

[red.]: Opioids in cancer pain. Oxford University Press,
2005, 69-82.

11. Farrel A., Rich A.: Analgesic use in patients with renal

failure. Eur. J. Palliat. Care, 2000, 7, 201-205.

12. Donnelly S., Davis M.P., Walsh D. et al.: Morphine in cancer

pain management: a practical guide. Support. Care Cancer, .
2002, 10(1), 13-35.

13. Glare P.: Morphine [w:] Opioids in cancer pain. Davis M.,

Glare P., Hardy J. (ed.), 91-120.

14. Muijsers R.B., Wagstaff A.J.: Transdermal fentanyl: an

updated review of its pharmacological properties and
therapeutic efficacy in chronic cancer pain control. Drugs,
2001, 61(15), 2289-307.

15. Milligan K.A., Campbell C.: Transdermal fentanyl in

patients with chronic, nonmalignant pain: a case study series.
Adv. Ther., 1999, 16(2), 73-7.

16. Mystakidou K., Parpa E., Tsilika E. et al.: Long-term

management of noncancer pain with transdermal therapeutic
system-fentanyl. J. Pain, 2003, 4(6), 298-306.

17. Hand C.W., Sear J.W., Uppington J. et al.: Buprenorphine

deposition in patients with renal impairment: single and
continous dosing, with special reference to metabolites. Br.
J. Anaesth., 1990, 64, 276-82.

18. Filitz J., Gressinger N., Sittl R. et al.: Effects of intermittent

haemodialysis on buprenorphine and norbuprenorphine
plasma concentrations in chronic pain patients treated with
transdermal buprenorphine. Eur. J. Pain, 2006, 10, 743-8.

19. Ripamonti C., Groff L., Brunelli C. et al.: Switching From

Morphine to Oral Methadone in Treating Cancer Pain: What
Is the Equianalgesic Dose Ratio? J. Clin. Oncol., 1998, 16,
3216-3221.

20. Leppert W., Kotlińska-Lemieszek, Łuczak J.: Wstępne

doświadczenia w leczeniu bólu nowotworowego meta-
donem. Polska Medycyna Paliatywna 2004, 3,1, 9-19.

21. De Stoutz N.D., Bruera E., Suarez-Almazor M.: Opioid

rotation for toxicity reduction in terminal cancer patients.
J. Pain Symptom Manage., 1995, 10, 378-384.

22. Mercadante S., Portenoy R.K.: Opioid-Poorly-Responsive

Cancer Pain. Part 3. Clinical Strategies to Improve Opioid
Responsiveness. J. Pain Symp. Manage., 2001, 21, 338-354.