DROGA OD BUDOWANIA PYTANIA KLINICZNIE ISTOTNEGO DO
KRYTYCZNEJ OCENY DOWODU Z BADAŃ.

Scenariusz: Podczas dyżuru stan pana Kowalskiego pogorszył się. Pacjenta
zaintubowano i rozpoczęto leczenie respiratorem, wdrożono inne terapie według

aktualnych potrzeb pacjenta; wszystko zgodnie z wytycznymi dla praktyki
klinicznej.

Podczas opieki wyższe ułożenie wezgłowia łóżka okazało się utrudniać i wydłużać
czynności pielęgnacyjne. Koleżanka zaproponowała, by pacjent leżał płasko, z

poduszką podłożoną pod głową. Masz dylemat, bo uważasz że wysokie ułożenie
(ok. 45 stopni) zapobiega skutecznie odrespiratorowemu zapaleniu płuc (VAP) –

ciężkiemu powikłaniu, które może prowadzić do zgonu. Jaką podjąć decyzję?

1. Zbuduj pytanie klinicznie istotne.

-

-
-

-

PACJENT

PROBLEM

INTERWENCJA,

EKSPOZYCJA,

CZYNNIK

PROGNOSTYCZNY

PORÓWNANIE

DLA

INTERWENCJI

PUNKTY

KOŃCOWE

WSKAZÓWKI

Zacznij od

pacjenta. Jak

możesz określić

grupę pacjentów

podobną do

twojego pacjenta?

Zachowaj

równowagę

pomiędzy

dokładnością a

zwięzłością opisu.

Co mogę uznać za

główną interwencję?

Co stanowi problem?

Jaką

alternatywę

mogę

porównać z

interwencją?

Jakie rezultaty

mam nadzieję

uzyskać? lub,

Na co dana

interwencja czy

ekspozycja

może mieć

wpływ?

PRZYKŁAD

„Czy u dorosłych

pacjentów u

których rozpoczęto

mechaniczną

wentylację…

…uniesienie

wezgłowia łóżka o ok.

45 stopni…

…w

porównaniu do

płaskiego

ułożenia

głowy…

…prowadzi do

mniejszej ilości

zachorowań na

odrespiratorowe

zapalenie płuc i

mniejszej

śmiertelności?”

2. Opracuj strategię przeszukiwania baz danych.

Dobrym nawykiem jest przeszukiwanie przynajmniej dwu źródeł (baz

danych) np. CINAHL i Cochrane Library lub PubMed Clinical Queries i CINAHL.
Idealnie, jeśli odnajdziemy aktualny przegląd systematyczny dla postawionego

pytania PICO. Jeśli nie, musimy znaleźć właściwe dla pytania PICO badania
pierwsze (primary studies) a następnie poddać je analizie krytycznej.

Dla szybkiego wyszukiwania, którego celem nie jest przegląd

systematyczny literatury związanej z pytaniem PICO, wystarczy jeśli uzyskamy

ok. 20 wyników wyszukiwań i dokonamy Błyskawicznej Oceny Krytycznej
zebranych badań (Rapid Critical Appraisal) pod kątem wiarygodności,

konsekwentnego prowadzenia badania i przydatności rezultatów badań dla
naszego pacjenta.

W tym celu możemy skorzystać z wyszukiwania zaawansowanego PubMed:

http

://

www

. ncbi

. nlm

. nih

. gov

/ pubmed

/ advanced

1.

Chcąc przeszukać bazy danych musimy w naszym pytaniu klinicznym
odnaleźć kluczowe słowa dla każdej części pytania PICO.

2.

Warto pomyśleć też o trunkacji (*) i synonimach, gdyż badacze mogli użyć
innych zwrotów dla określenia tego, czego szukamy.

3.

Pomocne jest też wyszukiwanie badań przy użyciu kontrolowanego
słownictwa polecanego przez źródło, które przeszukujemy (np MeSH dla

PubMed).

4.

Jeśli, tak jak w naszym przykładzie, dokonujemy porównania interwencji z
działaniem lub środkiem alternatywnym, wyszukiwanie należy zacząć od

kluczowych wyrazów z tych dwu części pytania, czyli Interwencja i
Porównanie;

5.

Zaczynamy od pojedynczych wyrazów (szerokie wyszukiwanie z dużą
liczbą rezultatów) aby stopniowo zawężać wyniki do najistotniejszych
badań dla postawionego pytania; można ułożyć kombinację wyrazów z

części I (interwencja) i części C (porównanie) z częścią O (punkty
końcowe)

6.

Aby wyniki wyszukiwania odpowiadały konkretnie postawionemu pytaniu,
stosujemy logikę Boolean (AND, OR, NOT); jeśli przeszukiwane żródło
udostępnia filtry rezultatów wyszukiwania - wykorzystujemy je.

Jeśli na którymś z opisanych wyżej etapów, otrzymamy ok 20 wyników ściśle
odnoszących się do naszego pytania klinicznego, możemy zakończyć

wyszukiwanie i przejść do grupowania odnalezionych badań i błyskawicznej
oceny krytycznej każdego z nich.

Dla naszego przykładowego scenariusza klinicznego:

P = zaintubowany dorosły, mechanicznie wentylowany

(intubated, adult, mechanical ventilation)

I = uniesienie wezgłowia łóżka o 45 stopni

(45 degrees, bed head elevation, head of bed evevation, semi-upright
position, full upright position, semirecumbent position, backrest elevation)

C = ułożenie na płasko

(supine position, recumbent position)
O = odrespiratorowe zapalenie płuc, zwiększone ryzyko zachorowania na

zapalenie płuc, zwiększona śmiertelność

(vap, ventilator-acquired pneumonia, ventilator* associated pneumonia,

risk of pneumonia, mortality, morbidity, pneumonia)

Korzystamy np z wyszukiwania zaawansowanego PubMed

(

http

://

www

. ncbi

. nlm

. nih

. gov

/ pubmed

/ advanced

).

Zaczynamy od prostego wyszukiwania. Sama interwencja “head of bed

elevation”, przeszukuje wszystkie pola:

Po kliknięciu przycisku “Search” uzyskujemy 189 rezultatów. Część z nich nie ma
związku z postawionym pytaniem klinicznym.

Zawężamy rezultaty: do interwencji “head of bed elevation” dodajemy punkt

końcowy “risk of ventilator acquired pneumonia”:

Otrzymujemy 13 rezultatów. Tylko 5 wydaje się nie być bezpośrednio związanych
z naszym pytaniem PICO:

Po powrocie do strony zaawansowanego wyszukiwania PubMed, widzimy że
nasze wyszukiwania zostały zapamiętane.

W naszym przypadku przeszukiwanie tego źródła można zakończyć na tym
etapie. Gdybyśmy chcieli szukać dalej, każde następne wyszukiwanie poprzez

dodawanie kombinacji haseł P, I, C i O będzie zapamiętane.

Teraz używając zapamiętanych kombinacji można “budować” strategię

wyszukiwań. Używając funkcji “Show index list” możemy dodawać do własnych

słów kluczowych, wyrazy z kontrolowanego słownika MeSH.

Opracowanie: Artur Sołtysiak, marzec 2012.
Pomysł tabeli zaczerpnięty z zasobów edukacyjnych CEBM Uniwersytetu w
Oxfordzie (

www.cebm.net)

, przykład kliniczny i objaśnienia własne.