Główny
Inspektorat
LISTA KONTROLNA DO USTALANIA OKOLICZNOŚCI I PRZYCZYN
WYPADKÓW PRZY PRACY
(17/01/2005)
Lista kontrolna może dopomóc w ustaleniu przyczyn źródłowych wypadków przy pracy i planowaniu działań
profilaktycznych w celu zapewnienia, aby podobne wypadki nie wystąpiły w przyszłości. Badając wypadek
przy pracy należy zawsze stwierdzić, co się stało, zapytać siebie i innych, dlaczego wypadek wystąpił i ustalić
wszystkie istotne warunki i okoliczności.
Podstawa prawna:
1. Art. 234 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy, 2. Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o
ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. nr 199, poz. 1673), 3.
Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 28 lipca 1998 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków
przy pracy oraz sposobu ich dokumentowania, a także zakresu informacji zamieszczanych w rejestrze
wypadków przy pracy (Dz.U. nr 115, poz. 744 z późniejszymi zmainami), 4. Rozporządzenie Ministra Pracy i
Polityki Społecznej z dnia 5 czerwca 2000 r. w sprawie ustalenia wzoru statystycznej karty wypadku przy
pracy oraz związanego z nią trybu postępowania (Dz.U. nr 51, poz. 6120.
PRZYKŁAD ANALIZY WYPADKU PRZY PRACY
Przed przystąpieniem do ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy oraz planowania działań
profilaktycznych proszę zapoznać się z poniższym przykładem analizy wypadku przy pracy.
Okręgowy Inspektorat Pracy w Białymstoku
http://www.bialystok.oip.pl/wypadki.php?akcja=pokaz_calosc&id=1105952927&archiwum=&start_f...
1 z 6
2009-01-15 19:41
Pracy
Biuletyn
Informacji
Publicznej
Okręgowe Inspektoraty
Pracy
Teraz przystępujemy do ustalania okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy oraz do planowania działań
profilaktycznych.
W celu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy oraz zaplanowania działań profilaktycznych
należy odpowiedzieć na arkuszu papieru na 25 zamieszczonych poniżej pytań.
Pytania o numerach od 1 do 17, zaznaczone kolorem czerwonym, służą badaniu faktów - dlatego należy na
nie odpowiedzieć tak szybko, jak to jest możliwe, najlepiej na miejscu wypadku.
Pytania o numerach od 18 do 25, zaznaczone kolorem zielonym, można poczekać - należy wcześniej
spokojnie przeanalizować fakty. Zaleca się, aby tę część wypełnił zespół powypadkowy wspólnie z grupą
zainteresowanych osób. Należy również pamiętać o zapisaniu, kto przeprowadził badanie wypadku.
Lista kontrolna może być także wykorzystana do badania zdarzeń potencjalnie wypadkowych. W tym
przypadku należy odpowiedzieć na pytania za wyjątkiem pytań 1, 3, 4, 23 i 24, na które nie trzeba
odpowiadać badając te zdarzenia.
Niezależnie od tego, czy badane są wypadki przy pracy czy też zdarzenia potencjalnie wypadkowe, należy
pamiętać o konieczności otwartego i obiektywnego podejścia do otrzymywanych odpowiedzi. Zawsze celem
badania jest poprawa stanu bezpieczeństwa, nie zaś określenia winy lub odpowiedzialności.
1.Kto został poszkodowany?
Nazwisko i imię:
NN
Zawód:
Operator maszyn do obróbki drewna
Proces pracy:
Obsługa oklejarki krawędzi
Staż na zajmowanym stanowisku pracy:
9 lat
2.Gdzie i kiedy miał miejsce wypadek?
Miejsce wypadku:
Warsztat obróbki drewna
Data:
23 maja 2002 r.
Godzina:
13
15
Okręgowy Inspektorat Pracy w Białymstoku
http://www.bialystok.oip.pl/wypadki.php?akcja=pokaz_calosc&id=1105952927&archiwum=&start_f...
2 z 6
2009-01-15 19:41
Liczba godzin przepracowanych do chwili wypadku:
6 godzin
3. Jakie urazy spowodował wypadek?
Rodzaj urazu:
Rana, przerwanie ścięgien
Umiejscowienie urazu:
Wierzchnia strona prawej dłoni przy
kostkach
Udzielona pomoc medyczna:
Pobyt na oddziale urazowym szpitala
4. W jaki sposób doszło do urazu i co go spowodowało?
Wydarzenie powoduj±ce uraz:
Uderzenie ostrza piły w dłoń
Czynnik powoduj±cy uraz:
piła odcinaj±ca listwy
5. Sekwencja zdarzeń wypadkowych - jak to się stało?
Co stało się najpierw?
Poszkodowany wykrył uszkodzenie i otworzył
osłonę przestrzeni roboczej, w której listwy są odcinane i obrabiane.
Co nastąpiło potem?
Poszkodowany włożył ołówek w wyłącznik
osłony i uruchomił maszynę.
Co nastąpiło potem?
Wył±cznik odłączający ruch obrotowy piły
został zablokowany za pomocą ołówka.
Maszyny lub narzędzia mające związek z wypadkiem (producent,
typ, rok produkcji):
KLMATRIK - 3 - 130, seria nr 345/98, rok 1998.
6. Jakie czynno¶ci były wykonywane w czasie wypadku?
Co robiła osoba poszkodowana?
Praca na oklejarce - krawędziarce
(maszyna do automatycznego sklejania i odcinania listew).
Co robiły inne osoby?
Nie było innych osób.
7. Czy wystąpiło coś odbiegającego od stanu normalnego?
Tak/Nie
Tak
Jeśli tak - co to było:
Coś niedobrego działo się z maszyną.
Normalnie stosowane są listwy okleinowe, ale w tym przypadku
były stosowane aluminiowe. W normalnej sytuacji maszyna
zatrzymuje się po otwarciu osłony.
Jeśli nie - przejść do pytania 8.
8. Czy wypadek wydarzył się w normalnych warunkach,
podczas wykonywania normalnych działań?
Tak/Nie
Nie
Jeśli tak - opisać sytuację
Jeśli nie - konieczna odpowiedźna pytanie 7.
9. Czy znane było ryzyko zawodowe?
Tak - dlaczego nie zastosowano odpowiednich środków ochrony?
Ryzyko zawodowe było znane, ale spodziewano się, że wszystko
będzie w porządku. Zamiarem było tylko ustalenie, co złego stało
się w maszynie.
Nie - dlaczego nie?
10. Czy organizacja pracy wpłynęła w jakiś sposób na
wypadek?
Tak / Nie
Nie, ale zdarzyło się to po przerwie na kawę i
poszkodowany był zdenerwowany problemem z maszyną.
Jeśli tak - opisać w jaki sposób
11. Czy konserwacja i porządek były wystarczające?
Tak / Nie
Tak
Jeśli nie - opisać warunki
Okręgowy Inspektorat Pracy w Białymstoku
http://www.bialystok.oip.pl/wypadki.php?akcja=pokaz_calosc&id=1105952927&archiwum=&start_f...
3 z 6
2009-01-15 19:41
12. Czy pracownicy odbyli stosowne szkolenia i maj±
odpowiednie do¶wiadczenie?
Tak / Nie
Tak
Jeśli nie - opisać sytuację
13. Czy organizacja stanowiska pracy wpłynęła w jakiś
sposób na wypadek?
Tak / Nie
Tak
Jeśli tak - opisać organizację stanowiska
Dostęp do strefy roboczej
maszyny jest utrudniony i osłona nie ma wzierników
14. Czy rodzaj lub kształt materiałów miały wpływ na
wypadek?
Tak / Nie
Tak
Jeśli tak - określić rodzaje materiałów i ich właściwości
Nie były
używane zwykle stosowane materiały, ale listwy aluminiowe.
15. Czy wyposażenie stanowiska pracy miało wpływ na
wypadek?
Tak / Nie
Nie bezpośrednio. Powód awarii nie został jeszcze
zidentyfikowany.
Jeśli tak - opisać braki i problemy
16. Czy środki ochrony były odpowiednie?
Tak / Nie
Nie
Jeśli nie - opisać braki i problemy
Jest możliwość obejęcia
(zablokowania) wyłącznika awaryjnego.
17. Czy inne czynniki miały wpływ na wypadek?
Tak / Nie
Nie
Jeśli tak - jakie?
18. Dlaczego zdarzył się wypadek? - Krok po kroku
Krok 1
Poszkodowany doznał przecięcia ścięgien dłoni piłą.
Krok 2
Piła została uruchomiona przez zablokowanie wyłącznika
awaryjnego ołówkiem.
Krok 3
Wyłącznik związany z osłoną nie zadziałał.
Krok 4
Bo poszkodowany nacisnął go ołówkiem, aby okreslić przyczynę
uszkodzenia maszyny. Było to konieczne, aby mógł on uruchomić
maszynę.
Krok 5
Nie było procedur postępowania w przypadku uszkodzenia
maszyny.
Krok 6
Instrukcja bezpiecznej obsługi nie była dostępna dla użytkownika.
19. Jakie działania profilaktyczne są potrzebne?
Krok 1
Stosowanej metody pracy nie można zaakceptować. Nie powinno
być możliwe włożenie rąk do strefy roboczej maszyny.
Krok 2
Okręgowy Inspektorat Pracy w Białymstoku
http://www.bialystok.oip.pl/wypadki.php?akcja=pokaz_calosc&id=1105952927&archiwum=&start_f...
4 z 6
2009-01-15 19:41
Powinna być możliwa obserwacja stanu maszyny przez wzierniki w
osłonie lub po wyłączeniu maszyny.
Krok 3
Należy uniemożliwić obejście działania wyłączników.
Krok 4
Zawsze, gdy pojawiają się problemy, należy korzystać z pomocy
mechaników serwisu.
Krok 5
Powinny zostać ustanowione procedury bezpiecznego reagowania na
uszkodzenia, np. jeden pracownik zatrzymuje lub uruchamia
maszynę, a drugi obserwuje stan maszyny przez wziernik w osłonie.
Krok 6
Osobom obsługującym maszyny należy dostarczyć instrukcje
bezpiecznej obsługi.
20. Czy podobne ryzyko wypadku występuje jeszcze w innym
miejscu?
Tak / Nie
Tak
Jeśli tak - jakie i gdzie?
W warsztacie jest podobna sklejarka -
krawędziarka.
21. Czy wcześniej zdarzały się podobne wypadki lub
zdarzenia potencjalnie wypadkowe?
Tak / Nie
Nie
Jeśli tak - opisać sytuacje
22. Jakie działania profilaktyczne powinny być
przeprowadzone natychmiast, a jakie później?
Działania krótkoterminowe:
1. Uniemożliwienie dostępu do strefy roboczej maszyny podczas jej
pracy oraz obejścia wyłączników.
2. Umożliwienie obserwacji pracy maszyny przez wzierniki w
osłonie.
Osoba odpowiedzialna:
1. Kierownictwo
2. Kierownictwo / pracownik
Terminy realizacji: Natychmiast
Działania długoterminowe:
1. Opracowanie i przekazanie użytkownikom instrukcji bezpiecznej
obsługi.
2. Opracowanie procedur i instrukcji bezpiecznej pracy z użyciem
maszyn.
3. Rejestrowanie wszystkich pojawiających się problemów w celu
właściwej konserwacji i naprawy maszyn.
Osoba odpowiedzialna:
1. Kierownictwo
2. Kierownictwo
3. Pracownik
Terminy realizacji:
1. W ciągu 1 miesiąca
2. Od zaraz według instrukcji dostawcy.
Okręgowy Inspektorat Pracy w Białymstoku
http://www.bialystok.oip.pl/wypadki.php?akcja=pokaz_calosc&id=1105952927&archiwum=&start_f...
5 z 6
2009-01-15 19:41
23. Jakie były konsekwencje wypadku?
Liczba dni niezdolności do pracy:
Pracownik pozostaje na zwolnieniu
lekarskim już 8 tygodni.
Inne skutki dla osoby poszkodowanej:
Ćwiczenia rehabilitacyjne
dłoni.
24. Czy wypadek był zgłoszony?
Zgłoszenie do Państwowej Inspekcji Pracy
Data:
23.05.2002 r.
Zgłoszenie do prokuratury
Data:
23.05.2002 r.
Zgłoszenie do ZUS
Data:
Zgłoszenie do Urzędu Statystycznego
Data:
24.06.2002 r.
25. Czy wyniki oceny ryzyka zawodowego na stanowisku
pracy powinny być zmienione?
Tak/Nie:
Tak
Jeśli tak - co należy zmienić:
Sprawdzić w instrukcji zasady
stosowania środków ochrony. Opracować pisemne procedury
postępowania w przypadku awarii maszyny. Sprawdzić wyłączniki
awaryjne w innych urządzeniach.
‹‹ powrót
Archiwum wiadomości
strona główna
|
aktualności
|
kontakt
|
porady prawne
© Okręgowy Inspektorat Pracy w Białymstoku
ostatnia modyfikacja: 04/07/2008 11:14:27.
Okręgowy Inspektorat Pracy w Białymstoku
http://www.bialystok.oip.pl/wypadki.php?akcja=pokaz_calosc&id=1105952927&archiwum=&start_f...
6 z 6
2009-01-15 19:41