p

prrzze

ew

wo

od

dn

niik

k lekarza

9

p u l m o n o l o g i a

Astma u dzieci najmłodszych – czy i jak rozpoznawać?

Asthma in early childhood – when and how should be diagnosed?

Anna Bręborowicz

S

S tt rr e

e s

s z

z c

c z

z e

e n

n ii e

e

Nawracaj¹ce obturacyjne zapalenia dróg oddechowych u ma³ych dzieci s¹ czêstym problemem w praktyce pedia-
trycznej. Mog¹ stanowiæ manifestacjê wielu chorób, najczêœciej astmy. Wieloletnie obserwacje retrospektywne i pro-
spektywne dostarczaj¹ dowodów na zasadnoœæ rozpoznawania astmy tak¿e w grupie dzieci najm³odszych. Rozpo-
znanie ustala siê przede wszystkim na podstawie kryteriów klinicznych (kliniczny indeks przewidywania astmy)
w po³¹czeniu z wykluczeniem innych ni¿ astma przyczyn obturacji. Potwierdzeniem rozpoznania jest dobra odpo-
wiedŸ na próbê leczenia przeciwzapalnego i bronchodylatacyjnego.

S

S³³oow

waa k

kllu

ucczzoow

wee:: astma dzieciêca, œwist oddechowy, rozpoznawanie.

A

A b

b s

s tt rr a

a c

c tt

Wheezy bronchitis in infancy and early childhood are important problem in pediatric practice. Wheezing can be
manifestation of different diseases, including asthma which is one of the most common. Retrospective analysis and
long term prospective studies proved that asthma diagnosis is justified even in small children. In this age group
asthma diagnosis relies mainly on clinical criteria (Asthma Predictive Index) and exclusion of other causes of wheezing.
Positive response to therapeutic trial with anti-inflammatory drug and bronchodilator confirms asthma diagnosis.

K

Keeyy w

woorrd

dss:: infantile asthma, wheezing, diagnosis.

Wprowadzenie

Choroby uk³adu oddechowego stanowi¹ jeden z g³ów-

nych problemów zdrowotnych w populacji dzieciêcej. Do
czêstych, nierzadko ciê¿kich zachorowañ, szczególnie
u dzieci najm³odszych, usposabiaj¹ odrêbnoœci budowy
i czynnoœci uk³adu oddechowego oraz niedojrza³oœæ im-
munologiczna. Oprócz ostrych infekcji, w ci¹gu ostatnich
kilkunastu lat dominuj¹cym problemem w praktyce sta³y
siê nawracaj¹ce obturacyjne zapalenia oskrzeli. W piœ-
miennictwie anglojêzycznym w odniesieniu do takich cho-
rych u¿ywa siê okreœleñ wheezing lub wheezy bronchits,
które t³umaczy siê jako œwist oddechowy lub œwiszcz¹ce
zapalenie oskrzeli [1–3]. Z badañ epidemiologicznych
wynika, ¿e ok. 30% populacji dzieciêcej prezentuje obja-
wy obturacji w 1. roku ¿ycia, a prawie 50% do 6. roku ¿y-
cia [4]. Wzrasta liczba zachorowañ, zwiêksza siê liczba
dzieci, które wymagaj¹ hospitalizacji i które poddawane
s¹ powtarzanym kursom antybiotykoterapii i/lub steroido-
terapii systemowej. Coraz wiêcej dzieci otrzymuje tak¿e
zalecenie leczenia wziewnego z zastosowaniem ró¿nych
leków i technik inhalacji. Próby leczenia podejmuje siê
doraŸnie lub przewlekle, na ró¿ny okres, a wnioski z tak
prowadzonego leczenia bywaj¹, niestety, czêsto niejedno-
znaczne. Poniewa¿ przyczyny i naturalny przebieg zespo-
³ów obturacyjnych s¹ zró¿nicowane, w przypadku wszyst-
kich dzieci konieczna jest wnikliwa, systematyczna analiza
sytuacji klinicznej i próba ustalenia rozpoznania choroby
[5]. Rozpoznaniem, które nale¿y braæ pod uwagê
w pierwszej kolejnoœci, jest astma.

Czy rozpoznawać astmę u dzieci najmłodszych?

Astma oskrzelowa to jedna z najczêstszych przyczyn

nawrotowej obturacji we wczesnym dzieciñstwie [6] i dla-
tego odpowiedŸ na pierwsz¹ czêœæ pytania postawionego
w tytule musi byæ twierdz¹ca. Na podstawie badañ retro-
spektywnych ustalono, ¿e u 30% dzieci chorych na astmê
pierwsze objawy wyst¹pi³y w 1. roku ¿ycia, u 50% przed 2.,
a u 80% przed 5. rokiem ¿ycia [7]. D³ugofalowe ob-
serwacje prospektywne dowodz¹ z kolei, ¿e prawie 40%
dzieci z obturacj¹ wczesnodzieciêc¹ choruje do 6. roku
¿ycia, kiedy to rozpoznanie astmy nie budzi ju¿ na ogó³
w¹tpliwoœci [4]. Dla znacznego odsetka ma³ych dzieci
obturacja wczesnodzieciêca stanowi wiêc pierwsz¹ mani-
festacjê astmy. Identyfikacja tych chorych jest wa¿na, gdy¿
konieczne staje siê wdro¿enie odpowiedniego leczenia
w celu zapobiegania kolejnym zaostrzeniom. Jednoczeœ-
nie nie nale¿y zapominaæ, ¿e nie ka¿de dziecko z objawa-
mi obturacji w pierwszych miesi¹cach czy latach ¿ycia jest
chore na astmê, a im wczeœniej zaczyna chorowaæ, tym
wiêksza obowi¹zuje ostro¿noœæ w ustalaniu rozpoznania.
Wieloletnia powœci¹gliwoœæ w rozpoznawaniu astmy prze-
radza siê ostatnio w nadrozpoznawalnoœæ i nierzadko nie-
potrzebne dodatkowe leczenie.

Dowodem wagi i aktualnoœci problemu ma³ych dzie-

ci z tzw. œwiszcz¹cym oddechem lub astm¹ s¹ podjête
w ostatnich latach inicjatywy towarzystw naukowych
i gremiów ekspertów zmierzaj¹ce do sformu³owania za-
sad postêpowania diagnostycznego oraz zasad leczenia
w tej grupie chorych [8–12]. Niestety, u dzieci poni¿ej

10

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niik

k lekarza

5. roku ¿ycia metody diagnostyczne powszechnie reko-
mendowane dla dzieci starszych i doros³ych maj¹ ogra-
niczone zastosowanie, a nie ma du¿ych badañ klinicz-
nych oceniaj¹cych skutecznoœæ ró¿nych terapii w tej
grupie wiekowej. Mimo obiektywnych trudnoœci, wyko-
rzystuj¹c wyniki wieloletnich obserwacji klinicznych, za-
proponowano pewne kryteria diagnostyczne, które u³a-
twiaj¹ proces diagnostyki i pozwalaj¹ na wstêpny wybór
kierunku terapii.

Jak rozpoznawać astmę u dzieci najmłodszych?

Proces rozpoznawania przebiega na kilku etapach [13].

W pierwszym na podstawie danych klinicznych zostaje
wysuniête podejrzenie astmy, czasem uzupe³nione o bar-
dzo podstawowe elementy diagnostyki alergologicznej.
Etap ten koñczy siê ocen¹ prawdopodobieñstwa astmy na
podstawie klinicznego indeksu przewidywania astmy i im-
plikuje podjêcie próby terapii. Etap drugi to weryfikacja
rozpoznañ innych ni¿ astma. Etap trzeci to przeprowa-
dzenie próby terapii, która ma równoczeœnie wartoœæ te-
stu diagnostycznego. Etap czwarty, zalecany zw³aszcza
w lekkim przebiegu, to próba zakoñczenia leczenia i ob-
serwacja pod k¹tem zapotrzebowania na leki doraŸne
i przewlek³e.

Podejrzenie astmy

U dzieci najm³odszych astma rozpoczyna siê zwykle

pod postaci¹ nawrotowej lub przewlekaj¹cej siê obtura-
cji oskrzeli wywo³anej zaka¿eniem wirusowym dróg od-
dechowych. Najczêœciej opisywane dolegliwoœci to ka-
szel, œwiszcz¹cy oddech i dusznoœæ. Powy¿sze objawy
mog¹ byæ mask¹ kliniczn¹ tak¿e innych chorób i dlate-
go do rozpoznania astmy wa¿na jest dok³adna charakte-
rystyka objawów oraz ich weryfikacja przez lekarza. Ka-
szel w przebiegu astmy jest na ogó³ suchy, dusz¹cy,
napadowy, mo¿e nasilaæ siê po wysi³ku, hiperwentylacji,
w nocy. W przebiegu ostrej infekcji, szczególnie u dzie-
ci najm³odszych, staje siê wilgotny wskutek hipersekre-
cji i trudnoœci z ewakuacj¹ wydzieliny. Kaszel utrzymu-
je siê d³u¿ej ni¿ infekcja, nie ustêpuje po antybiotykach.
Œwiszcz¹cy oddech powinien byæ potwierdzony przez
personel medyczny, gdy¿ jego interpretacja bywa b³êd-
na [14]. Rodzice chorych dzieci maj¹ tendencjê do okre-
œlania w ten sposób wszystkich form g³oœnego oddycha-
nia, niezale¿nie od przyczyny. U chorych na astmê œwisty

maj¹ charakter rozsiany, rzadko wystêpuje asymetria zja-
wisk os³uchowych, w ciê¿kiej obturacji, podobnie jak
w innych grupach wiekowych, dominuje os³abienie szme-
ru pêcherzykowego (tzw. cisza nad p³ucami). Dusznoœæ
– zw³aszcza u niemowl¹t – ma charakter mieszany, wde-
chowo-wydechowy.

Oprócz infekcji, czynnikami wywo³uj¹cymi objawy,

zw³aszcza krótkotrwa³e, mog¹ byæ: wysi³ek, ekspozycja na
alergen, na czynniki dra¿ni¹ce, emocje i stres. Sytuacje te
wystêpuj¹ rzadziej w grupie ma³ych dzieci, ale ich war-
toœæ diagnostyczna jest du¿a.

Jeszcze na etapie oceny klinicznej nale¿y rozwa¿yæ in-

ne poza astm¹ choroby predysponuj¹ce do obturacji,
uwzglêdniaj¹c przede wszystkim wiek pojawienia siê ob-
turacji, stan ogólny chorego, objawy towarzysz¹ce, cho-
roby przebyte, w tym patologiê okresu noworodkowego,
wywiad rodzinny i wywiad œrodowiskowy. Rozpoznanie
inne ni¿ astma sugeruj¹: bardzo wczesny pocz¹tek obtu-
racji, z³y stan ogólny chorego, niedobór masy cia³a, go-
r¹czka, asymetria i/lub przewlek³e utrzymywanie siê zmian
os³uchowych oraz brak reakcji na leczenie. Rozpoznanie
na astmê ukierunkowuje wystêpowanie objawów alergii
pozaoddechowej u dziecka lub u rodziców.

W celu u³atwienia kwalifikacji dzieci do grupy z roz-

poznaniem prawdopodobnym, które nale¿y poddaæ pró-
bie leczenia, opracowano rodzaj przesiewowego wskaŸ-
nika nazywanego klinicznym indeksem przewidywania
astmy. Jego pierwotna wersja powsta³a na podstawie ana-
lizy zachorowañ w prospektywnym, kohortowym bada-
niu przeprowadzonym przez zespó³ Martineza [15].
Nastêpnie zosta³a ona uzupe³niona o bardziej precy-
zyjne zdefiniowanie nawrotowej obturacji i dodatkowe
kryteria [16]. W pierwotnej propozycji do ustalenia
prawdopodobnego rozpoznania astmy upowa¿nia³o
stwierdzenie nawrotowej wczesnej obturacji oraz spe³-
nienie jednego z 2 du¿ych (astma u rodziców, wyprysk
atopowy u dziecka) lub dwóch z 3 ma³ych kryteriów
(eozynofilia > 4%, œwiszcz¹cy oddech bez przeziêbie-
nia, alergiczny nie¿yt nosa). Po aktualizacji (tab. 1.) usta-
lono, ¿e powinny wyst¹piæ co najmniej cztery incydenty
obturacji w ci¹gu roku, a co najmniej jeden musi byæ po-
twierdzony przez lekarza i trwaæ minimum 24 godz. Po-
nadto, indeks uzupe³niono o jedno kryterium du¿e, tj.
uczulenie na alergeny wziewne, i jedno kryterium ma³e,
tj. uczulenie na alergeny pokarmowe. W sytuacjach kli-
nicznie oczywistych, gdy spe³nione s¹ kryteria zapropo-
nowane w pierwszej wersji, wykonywanie tych badañ nie
jest konieczne.

Kliniczny indeks przewidywania astmy, aczkolwiek

uznany za podstawowe kryterium rozpoznania astmy
prawdopodobnej, nie wyczerpuje wszystkich mo¿liwo-
œci rozwa¿ania tego rozpoznania. W wytycznych amery-
kañskiego programu NAEPP i wczeœniejszej propozy-
cji Steina i Martineza [17] uwzglêdniono dodatkowo
chorych, u których zachorowania s¹ sporadyczne, ale
o ciê¿kim przebiegu. Warto w tym miejscu podkreœliæ,
¿e takie podejœcie umo¿liwia rozpoznawanie astmy

p u l m o n o l o g i a

T

Taab

b.. 1

1.. Kliniczny indeks przewidywania astmy

Obturacja oskrzeli:

≥ 4 incydenty, czas trwania > 24 godz.,

≥ 1 potwierdzony przez lekarza

Kryteria większe

Kryteria mniejsze

astma u rodziców

alergiczny nieżyt nosa

atopowe zapalenie skóry

występowanie obturacji oskrzeli

niezależnie od infekcji

eozynofilia (> 4%)

uczulenie na

uczulenie na

alergeny wziewne

alergeny pokarmowe

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niik

k lekarza

11

p u l m o n o l o g i a

u dzieci, u których jedynym czynnikiem bezpoœrednio
wywo³uj¹cym objawy s¹ zaka¿enia wirusowe uk³adu od-
dechowego, co od wielu lat stanowi przedmiot o¿ywio-
nej dyskusji.

Wykluczenie innych chorób

Diagnostyka ró¿nicowa mo¿e ograniczyæ siê do anali-

zy danych klinicznych lub obejmowaæ szeroki zakres ró¿-
norodnych badañ diagnostycznych ukierunkowanych na
wykrycie innych przyczyn nawrotowej obturacji. Przyczy-
ny te, maj¹ce istotne znaczenie w grupie dzieci do lat 5,
przedstawiono w tab. 2. Zakres badañ diagnostycznych
koniecznych do wykonania zale¿y od wysuniêtych wstêp-
nie podejrzeñ.

Badaniem o znaczeniu podstawowym – szczególnie

u ma³ych dzieci – jest zdjêcie klatki piersiowej. Wa¿na wy-
daje siê byæ tak¿e ocena laryngologiczna pod k¹tem po-
szukiwania ognisk zaka¿enia i wykrycia alergicznego za-
palenia dróg oddechowych.

Diagnostyczna próba terapeutyczna

Próba leczenia obejmuje podanie leku rozszerzaj¹cego

oskrzela (krótko dzia³aj¹cego beta2-mimetyku) i leku
przeciwzapalnego, najczêœciej steroidu wziewnego, przez
8–12 tyg. Eksperci wytycznych GINA uwa¿aj¹, ¿e wo-
bec du¿ej zmiennoœci przebiegu astmy u dzieci uzasad-
nione jest powtarzanie tej próby [12]. W stanowisku Eu-
ropejskiego Towarzystwa Oddechowego próba leczenia
mo¿e byæ tak¿e przeprowadzona z zastosowaniem mon-
telukastu [11]. Jeœli próba polega na podaniu steroidu,
istnieje bezwzglêdna koniecznoœæ zweryfikowania techni-
ki inhalacji. B³êdy w prawid³owej aplikacji leków wziew-
nych mog¹ prowadziæ do b³êdnego wnioskowania. Przy
wyborze dawki nale¿y uwzglêdniæ ma³¹ depozycjê leków
wziewnych u najm³odszych dzieci [18].

U niektórych chorych uzyskanie tylko czêœciowej kon-

troli objawów pomimo optymalnego leczenia mo¿e wska-
zywaæ na wspó³istnienie innej patologii.

Ustalenie fenotypu astmy

W ostatnich latach powrócono do koncepcji, ¿e astma

wykazuje du¿e zró¿nicowanie w zakresie patogenezy, czyn-
ników wywo³uj¹cych objawy i przebiegu klinicznego.
Dawne pojêcie zespo³u astmatycznego zast¹piono pojê-
ciem fenotypów astmy. Poni¿ej przedstawiono fenotypy
obturacji sugerowane w najwa¿niejszych stanowiskach
eksperckich – GINA [9] i Pediatryczna GINA [12]:
• przemijaj¹ce wczesne œwisty ustêpuj¹ce na ogó³ do

3. roku ¿ycia, zwi¹zane g³ównie z zaka¿eniami wiruso-
wymi oraz dotycz¹ce dzieci urodzonych przedwczeœnie
i dzieci matek pal¹cych papierosy,

• utrzymuj¹ce siê wczesne œwisty o pocz¹tku przed 3. ro-

kiem ¿ycia i czasie trwania do 6., a nawet 12. roku ¿y-
cia, zwi¹zane z zaka¿eniami wirusowymi, u dzieci bez
cech atopii,

• œwisty o póŸnym pocz¹tku lub astma – na ogó³ po 3. ro-

ku ¿ycia; obturacja u chorych z atopi¹, zmiany patolo-
giczne w drogach oddechowych jak w astmie.

Ostatni fenotyp odpowiada klasycznej postaci astmy.
Niestety, w oparciu o powy¿sz¹ propozycjê wiarygod-

na kwalifikacja danego chorego do okreœlonego fenotypu
mo¿e byæ dokonana dopiero retrospektywnie, co ograni-
cza znacznie jej przydatnoœæ kliniczn¹.

Stanowisko Europejskiego Towarzystwa Oddechowe-

go (uwzglêdnione te¿ w dokumencie Pediatryczna
GINA) [11]:
• œwisty epizodyczne wywo³ane zaka¿eniami wirusowymi,
• œwisty wywo³ane przez wiele czynników, wystêpuj¹ce

wiêc tak¿e poza okresami przeziêbieñ – fenotyp iden-
tyfikowany z astm¹.

Klasyfikacja ta wydaje siê byæ z praktycznego punktu

widzenia bardziej przydatna ni¿ opisana powy¿ej, bo po-
zwala na bie¿¹c¹, a nie tylko retrospektywn¹ ocenê.

Wytyczne PRACTALL [10]:

• dzieci do 2. roku ¿ycia:

– œwisty przewlek³e,
– œwisty nawracaj¹ce;

Wiek

Prawdopodobne przyczyny obturacji

wcześniaki

dysplazja oskrzelowo-płucna

0–12 miesięcy

wady wrodzone układu oddechowego
wady wrodzone układu krążenia
świsty po zapaleniu oskrzelików – tzw. świsty
przemijające
zespoły aspiracyjne
niewydolność serca
zakażenie Chlamydia trachomatis
zakażenie pałeczką krztuśca
ciężkie złożone niedobory odporności
astma
mukowiscydoza

2–5 lat

astma
mukowiscydoza
zespoły aspiracyjne
pierwotna dyskinezja rzęsek
zarostowe zapalenie oskrzelików
wady wrodzone (rzadko)
zapalenie oskrzelików (rzadko)

T

Taab

b.. 2

2.. Przyczyny nawracaj¹cej obturacji oskrzeli u ma³ych dzieci

RTG płuc

diagnostyka alergologiczna

próba potowa

ocena odporności

endoskopia (dróg oddechowych, przewodu pokarmowego)

badanie elektrokardiograficzne i echokardiograficzne

badania mikrobiologiczne, cytologiczne

odczyn tuberkulinowy

tomografia komputerowa, scyntygrafia

badania naczyniowe

T

Taab

b.. 3

3.. Diagnostyka ró¿nicowa obturacji oskrzeli – propozycje badañ

12

p

prrzze

ew

wo

od

dn

niik

k lekarza

p u l m o n o l o g i a

• dzieci od 3. do 5. roku ¿ycia:

– astma indukowana zaka¿eniem wirusowym,
– astma wysi³kowa,
– astma alergiczna,
– astma o nieustalonej przyczynie.

Podsumowanie

1. Rozpoznawanie astmy w grupie dzieci najm³odszych

jest nie tylko mo¿liwe, ale i konieczne w celu zapewnie-
nia odpowiedniego leczenia.

2. Prawdopodobne rozpoznanie astmy u ma³ych dzieci

ustala siê na podstawie kryteriów klinicznych, a potwier-
dzeniem rozpoznania jest poprawa po leczeniu.

3. W diagnostyce ró¿nicowej obturacji wczesnodzieciêcej

nale¿y uwzglêdniæ inne przyczyny poza astm¹.

Piśmiennictwo

1. Milgrom H, Wood RP, Ingram D. Respiratory conditions that mi-

mic asthma. Immunol Allergy Clin North Am 1998; 18: 113-32.

2. Silverman M. Wheezing disorders in infants and young children.

In: Childhood asthma and other wheezing disorders. Silverman M
(ed.). Arnold, London 2002; 307-32.

3. Martinez FD, Godfrey S. Epidemiology of wheezing in infants

and preschool children. In: Wheezing disordes in the preschool
child. Martin Dunitz, London, New York 2003.

4. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, et al. Asthma and wheez-

ing in the first six years of life. The Group Health Medical As-
sociates. N Engl J Med 1995; 332: 133-8.

5. Martinati LC, Boner AL. Clinical diagnosis of wheezing in early

childhood. Allergy 1995; 50: 701-10.

6. Kuehni CE, Davis A, Brooke AM, Silverman M. Are all wheez-

ing disorders in very young (preschool) children increasing in pre-
valence? Lancet 2001; 357: 1821-5.

7. Blair H. Natural history of childhood asthma: 20-year follow-up.

Arch Dis Child 1977; 52: 613-9.

8. Expert Panel Report 3 (EPR-3). Guidelines for the Diagnosis and

Management of Asthma – Summary Report 2007. National Asth-
ma Education and Prevention Program. J Allergy Clin Immunol
2007; 120 (Suppl 5): S94-S138.

9. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global

Initiative for Asthma (GINA) Update 2008; dostêpne na:
http://www.ginasthma.org.

10. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, et al.; European Pediatric

Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood:
a PRACTALL consensus report. Allergy 2008; 63: 5-34.

11. Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, et al. Definition, assessment

and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evi-
dence-based approach. Eur Respir J 2008; 32: 1096-110.

12. Global Strategy for Asthma Management and Prevention in Chil-

dren 5 Years and Younger, Global Initiative for Asthma (GINA)
Update 2009; dostêpne na: http://www.ginasthma.org.

13. Bush A. Diagnosis of asthma in children under five. Prim Care

Respir J 2007; 16: 7-15.

14. Elphick HE, Sherlock P, Foxall G, et al. Survey of respiratory so-

unds in children. Arch Dis Child 2001; 84: 35-9.

15. Castro-Rodríguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez FD.

A clinical index to define risk of asthma in young children with re-
current wheezing. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162 (4 Pt 1):
1403-6.

16. Guilbert TW, Morgan WJ, Krawiec M, et al.; Prevention of Ear-

ly Asthma in Kids Study, Childhood Asthma Research and Edu-
cation Network. The Prevention of Early Asthma in Kids: design,
rationale and methods for the Childhood Asthma Research and
Education network. Control Clin Trials 2004; 25: 286-310.

17. Stein RT, Martinez FD. Asthma phenotypes in childhood: lessons

from an epidemiological approach. Paediatr Respir Rev 2000;
5: 155-61.

18. Janssens HM, Krijgsman A, Verbraak TF, et al. Determining fac-

tors of aerosol deposition for four pMDI-spacer combinations in
an infant upper airway model. J Aerosol Med 2004; 17: 51-61.

prof. dr hab. n. med. Anna Bręborowicz

kierownik Kliniki Pneumonologii,

Alergologii Dziecięcej i Immunologii Klinicznej

III Katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego

im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu