............................dnia ..........................r.

miejscowość

.............................................................

Imię i Nazwisko

.............................................................

.............................................................

Adres zamieszkania

............................................................

Telefon

Zarząd Polskiego Stowarzyszenia

na Rzecz Osób

z Upośledzeniem Umysłowym

Koło w Łęcznej

PODANIE

Ja,

niżej

podpisany

........................................................................

urodzony/a ................................... roku w ...................................... proszę o przyjęcie do

Warsztatów Terapii Zajęciowej w Janowicy, działających w ramach Polskiego

Stowarzyszenia na Rzecz Osób z Upośledzeniem Umysłowym Koło w Łęcznej, ul.

Świętoduska 2.

Podpis kandydata

Podpis opiekuna/rodzica

...................................................

...................................................................