podanie do gimnazjum

………………………….,dnia……………………….............r.

……………………………………

^{(pieczęć szkoły podstawowej)}

PODANIE O PRZYJĘCIE DO GIMNAZJUM

Proszę o przyjęcie mnie do klasy pierwszej:

Gimnazjum…………………………………………………………………….w………………………………

^{(nr; imienia) (miejscowość, ulica)}

DANE OSOBOWE KANDYDATA:^*

Nazwisko …………………………………………………..imiona……………………………………………

Data urodzenia……………………………………….miejsce urodzenia………………………………………

Nazwisko(a) i imiona rodziców (opiekunów)……………………………………………….............................

…………………………………………………………………………………………………………………..

Adres zamieszkania kandydata…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………..

^{(kod, miejscowość, ulica, nr domu i mieszkania, nr telefonu)}

Adres zamieszkania rodziców(prawnych opiekunów)………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………..

^{(kod, miejscowość, ulica, nr domu i mieszkania, nr telefonu)}

Potwierdzenia:

1. Potwierdzenie szkoły, która przyjmuje kandydata spoza obwodu szkoły.

…………………………………………. ……………………………………

^{(pieczęć szkoły) (pieczęć i podpis dyrektora)}

2. Potwierdzenie szkoły, do obwodu której przypisany jest uczeń.

…………………………………………. ……………………………………

^{(pieczęć szkoły) (pieczęć i podpis dyrektora)}

Informacja szkoły podstawowej: (wypełnia szkoła podstawowa – oceny wpisać cyframi)

rocznej

kl. V

I semestru

kl. VI

Osiągnięcia ucznia………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………

^{(podpis wychowawcy klasy)}

Uwagi i życzenia rodziców(opiekunów) i dziecka dotyczące szkoły, klasy, rozwoju zainteresowań,

nauczania języków obcych itp. …………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………….. …………………………….

^{(podpis rodziców) (podpis ucznia)}

Do podania załącza się:

1. Świadectwo ukończenia szkoły podstawowej – niezwłocznie po jego otrzymaniu

2. Kartę zdrowia dziecka

3. Dwa zdjęcia (podpisane)

4. Zaświadczenie Okręgowej Komisji Egzaminacyjnej o wynikach sprawdzianu.

^*dane osobowe ucznia i jego rodziców (opiekunów) podlegają ochronie prawnej i mogą być wykorzystane tylko do użytku wewnętrznego.