ZGŁOSZENIE DO GIMNAZJUM W ZABIERZOWIE

NA ROK SZKOLNY 2014/2015

Proszę o przyjęcie do Gimnazjum im. Jana Matejki w Zabierzowie, 32- 080 Zabierzów ul. Kolejowa 15.

DANE KANDYDATA

Dane osobowe kandydata;

PESEL Data, miejsce urodzenia ;

Imiona

Nazwisko

Gimnazjum obwodowe;

Nazwa

Miejscowość

Województwo

Powiat

Gmina

Adres zamieszkania;

Miejscowość / Ulica Nr domu Nr lokalu

Kod Miejscowość / Poczta

		-

Województwo

Powiat

Gmina

Kontakt;

Telefon domowy Telefon komórkowy e-mail

Adres zameldowania stałego kandydata;

Miejscowość/ Ulica Nr domu Nr lokalu

Kod Miejscowość/Poczta

		-

DANE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH

Dane matki/ opiekunki prawnej

Imię

Nazwisko

Adres zamieszkania;

Miejscowość / Ulica Nr domu Nr lokalu

Kod Miejscowość/ Poczta

		-

Adres zameldowania stałego (jeśli jest inny niż adres zamieszkania);

Ulica Nr domu Nr lokalu

Kod Miejscowość/Poczta

		-

Dane ojca/ opiekuna prawnego

Imię

Nazwisko

Adres zamieszkania;

Miejscowośc /Ulica Nr domu Nr lokalu

Kod Miejscowość/ Poczta

		-

Adres zameldowania stałego (jeśli jest inny niż adres zamieszkania);

Ulica Nr domu Nr lokalu

Kod Miejscowość/Poczta

		-

Deklaracja;

Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym podaniu są zgodne ze stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu, w systemach informatycznych w celu przeprowadzenia rekrutacji do szkoły. Nadto w przypadku zakończenia rekrutacji z wynikiem pozytywnym, wyrażam zgodę na przetwarzanie tych danych przez szkołę oraz organ prowadzący i organy uprawnione do nadzoru nad jednostkami oświatowymi W zakresie związanym z procesem kształcenia. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami).

Podpis kandydata Podpisy rodziców/ opiekunów prawnych

Załączniki;

1. 2 zdjęcia opisane na odwrocie- imię, nazwisko, data urodzenia, miejsce zamieszkania,

2. Świadectwo ukończenia Szkoły Podstawowej,

3. Zaświadczenie OKE o wyniku sprawdzianu po klasie VI SP,

4. Zaświadczenie Szkoły Podstawowej o gimnazjum obwodowym,

5. Kserokopia opinii lub orzeczenia z Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej

6. Wymienione pkt 1-4 dokumenty, należy złożyć w sekretariacie Gimnazjum do 02.07. 2014 r. do godziny 14:30

7. Ogłoszenie listy uczniów przyjętych do Gimnazjum 09.07. 2014 r., o godz. 12.00.