2009-03-17

1

Dr n. med. Sławomir Mikosioski

Oddział Kliniczny Medycyny Nuklearnej

Endokrynologii Onkologicznej

UM w Łodzi

Cykl miesiączkowy i jego zaburzenia

Autor prezentacji dr n. med. Ireneusz Salata

Endokrynologia cyklu miesiączkowego

Gonadotropiny i główne steroidy jajnikowe odgrywają
główną rolę w złożonej regulacji prawidłowego cyklu
owulacyjnego.

Ten

dynamiczny

proces

wymaga

najwyższej integracji, aby umożliwid prawidłowy
rozwój pęcherzyków, dojrzewanie oocytu i owulację.

Endokrynologia cyklu miesiączkowego

•

Gonadoliberyna (GnRH) - neurohormon podwzgórza,

podstawowy regulator wytwarzania i uwalniania

gonadotropin (LH i FSH). Uwalniana przez podwzgórze w

sposób pulsacyjny.

•

Gonadotropiny: lutropina (LH) i folitropina (FSH). Są

wydzielane przez przysadkę w sposób:

1.

Toniczny (podstawowy)- regulowany pobudzającym

działaniem podwzgórza i hamującym działaniem steroidów

płciowych.

2.

Pulsacyjny (epizodyczny) – polega na rytmicznym

wydzielaniu z określoną częstością i amplitudą.

3.

Cykliczny – jest skutkiem dodatniego sprzężenia zwrotnego

z estrogenami i jest charakterystyczny dla organizmu

żeoskiego.

Mechanizm działania gonadotropin

• FSH oddziaływuje wybiórczo na komórki ziarniste,

następuje ich zwiększona proliferacja, formowanie płynu
pęcherzykowego, wzrost pęcherzyków oraz uaktywnienie
takich enzymów jak aromataza i hydroksysteroidowe
dehydrogenazy. Ponadto łącznie z estradiolem indukuje
pojawienie się receptorów dla LH.

• LH działa wybiórczo na komórki osłonki pęcherzyka. Pod

jej wpływem następuje synteza androgenów a następnie
progesteronu i 17 - hydroksyprogesteronu.

• Synergistyczne działanie FSH i LH warunkuje wydzielanie

estradiolu.

• Nadmiar prolaktyny hamuje uwalnianie FSH i LH poprzez

działanie na podwzgórze.

Estrogeny (estron E1; estradiol E2; estriol E3)

• Drugo i trzeciorzędowe cechy płciowe kobiece.
• Zmiany wzrostowe w błonie śluzowej macicy.
• Zwiększenie pobudliwości skurczowej macicy.
• Pobudzające dla plemników działanie śluzu.
• Wzrost, dojrzewanie i złuszczanie komórek nabłonka pochwy.
• Wzrost nabłonka kanalików i pęcherzyków gruczołowych w

gruczołach sutkowych.

• Hamowanie osteolitycznego wpływu PTH.
• Zatrzymanie sodu i wody w organizmie.

2009-03-17

2

Gestageny

• Zmiany wydzielnicze, a następnie doczesnowe

w błonie śluzowej macicy.

• Umożliwia implantację zapłodnionego jaja – powoduje wzrost

podścieliska, pobudza wydzielanie gruczołów i blokuje dalszy
wzrost endometrium pod wpływem estrogenów.

• Relaksacja macicy, hamuje działanie PGE.
• Nieprzenikliwy dla plemników śluz.
• Działa diuretycznie.
• Zwiększenie wydalania wapnia i fosforu.
• Podwyższenie temperatury ciała.
• Antyandrogenne działanie w skórze.

Androgeny

• Są wytwarzane u kobiet w jajniku, nadnerczach

i w wyniku obwodowej konwersji proandrogenów.

• W jajniku są wytwarzane pod wpływem LH w komórkach

osłonki, zrębu oraz wnękowych.

• U kobiet wykazują działanie anaboliczne.

• W warunkach prawidłowych wpływ androgenów jest

zdominowany przez aktywnośd estrogenów.

Wzrost oraz dojrzewanie pęcherzyków jajnikowych u

kobiety

Około 7 miesiąca życia płodowego w obu jajnikach znajduje się około 7 milionów pęcherzyków, z

czego około dwa miliony przetrwają do chwili narodzin noworodka.

W okresie pokwitania w jajnikach można znaleźd zaledwie 400 000 pęcherzyków.

Jeżeli zdrowa, niezachodząca w ciążę kobieta jajeczkuje 13-krotnie w ciągu roku, to w okresie od 15

do 50 roku życia mniej niż 500 spośród 400 000 pęcherzyków dojrzewa do owulacji.

Są 2 okresy wzrostu pęcherzyka jajnikowego uzależnione od właściwej

stymulacji gonadotropin przysadkowych:

1. podczas życia prenatalnego, gdy zachodzi formowanie się gonady

2. w życiu dojrzałym, gdy w czasie cykli miesiączkowych dojrzewający

pęcherzyk ulega owulacji

Formowanie się pęcherzyka

Około 24 tygodnia życia płodowego komórki germinalne pojawiają
się w worku żółtkowym.
Około 25 tygodnia migrują do listew gonadalnych i formują
niezróżnicowaną gonadę. Komórki germinalne znajdują się
pierwotnie w skupiskach bez elementów zrębowych i są
nazywane syncytium komórkowym.
Wnikanie tych elementów między oocyty wskazuje na początek
rozwoju pęcherzyków jajnikowych.

Pęcherzyk pierwotny jest to komórka jajowa — oocyt, zatrzymana
w stadium diplotenu profazy pierwszego podziału mejotycznego,
otoczona pojedynczą warstwą komórek ziarnistych

Rozwój niezależny od gonadotropin

Najwcześniejsze etapy rozwoju pęcherzyka pierwszorzędowego
dokonują się niezależnie od wpływu gonadotropin przysadkowych.

Rozwój zależny od gonadotropin

Z chwilą gdy pęcherzyk pierwszorzędowy zaczyna dojrzewać,
wśród komórek ziarnistych zaczynają pojawiać się niewielkie
jamki wypełnione płynem.

Te zmiany morfologiczne rozpoczynają rozwój pęcherzyka
wtórnego, nazywanego również pęcherzykiem antralnym.

2009-03-17

3

Rekrutacja

pęcherzyków

W momencie gdy

pęcherzyk uzyska wrażliwość na gonadotropiny,

dalszy jego

rozwój uzależniony jest od tych hormonów.

Niedostateczna lub

niewłaściwa stymulacja przez gonadotropiny

prowadzi do jego atrezji.

W normalnym cyklu

miesiączkowym, przez większą jego część,

stężenia krążących gonadotropin są zbyt niskie, aby stymulować
rozwój pęcherzyka poza wczesne etapy.

Z

chwilą gdy ustaje funkcja ciałka żółtego, pod koniec cyklu,

w czasie

którego nie doszło do zapłodnienia, stężenia estradiolu

i progesteronu

obniżają się i hamujące działanie tych steroidów

na

układ podwzgórze-przysadka mózgowa ulega zmniejszeniu.

Uwolnienie tej grupy

pęcherzyków oraz stymulacja ich do dalszego

rozwoju zwana jest procesem rekrutacji.

Podczas rekrutacji wszystkie podlegające temu procesowi

pęcherzyki mają zdolność do uzyskania pełnej dojrzałości i owulacji.

Selekcja pęcherzyka

Około 5-7 dnia normalnego 28-dniowego cyklu jeden pęcherzyk
zostaje wyselekcjonowany do owulacji i utworzenia ciałka żółtego.
Proces ten nazywany jest selekcją lub wyborem pęcherzyka
dominującego.
Selekcja jest kulminacją procesu rekrutacji i rozpoczyna okres,

w czasie którego wpływ jednego pęcherzyka wytwarza warunki,
w których tylko on może właściwie dojrzewać i osiągnąć etap
jajeczkowania.
U kobiety w przebiegu cyklu miesiączkowego dojrzewa
do zapłodnienia tylko jeden oocyt.

Dominacja pęcherzyka

Okres rozwoju pęcherzyka następujący po selekcji,
a poprzedzający owulację określany jest dominacją

Przemiany

okołoowulacyjne

W fazie przedowulacyjnej cyklu

następuje ciąg fizjologicznych

procesów stymulujących końcowe dojrzewanie pęcherzyka
i

owulację.

Najważniejszym czynnik → szczyt LH odpowiedzialny za:

• dokończenie podziału mejotycznego,

• pęknięcie pęcherzyka,

• luteinizację.

Stwierdzenie owulacji:

Jedynym pewnym potwierdzeniem dokonania

się owulacji jest:

• ciąża,
• uwidocznienie wolnej komórki jajowej w czasie

laparoskopii.

Pozostałe metody to tylko pośrednie; potwierdzające:

prawidłowy przebieg cyklu jajnikowego, endometrialnego;

potwierdzające: rozwój pęcherzyka, owulację i wytworzenie się

ciałka żółtego.

Są to:

• pomiar podstawowej temperatury ciała,
• ocena śluzu szyjkowego,
• rozmaz cytohormonalny.

1 -

Menstruacja (miesiączka) 2 - Rosnące pęcherzyki 3 - Dojrzały

pęcherzyk z komórką jajową 4 - Owulacja (jajeczkowanie) 5 -
Ciałko żółte 6 - Zanik ciałka żółtego

Okres rekrutacji, selekcji, dominacji i owulacji pęcherzyka.
Etap działania czynników stymulujących właściwe dojrzewanie tylko
jednego pęcherzyka, podczas gdy pozostałe ulegają procesowi atrezji.

Zmiany hormonalne oraz morfologiczne w jajniku i błonie

śluzowej macicy w poszczególnych fazach cyklu
miesiączkowego

Faza krwawienia miesiączkowego (1-5 dzień cyklu)

• obniżenie stężenia FSH,
• LH wartości niskie (utrzymują się na takim poziomie
do momentu jajeczkowania),
• estrogeny — niskie stężenie,
• progesteron — niskie stężenie (niewielka ilość wytwarzana
jest przez

ciałko żółte z poprzedniego cyklu będące w stadium

regresji),
• jajnik — wybór pęcherzyków dla rozpoczynającego się cyklu,
• błona śluzowa macicy — złuszczenie.

2009-03-17

4

Faza folikularna (6-

13 dzień cyklu)

• FSH — utrzymuje się niskie stężenie aż do szczytu
wydzielania LH,
• LH — utrzymuje się niskie stężenie,
• estrogeny — wzrost wartości stężeń,
• progesteron — obniżenie stężenia,
• jajnik — dojrzewanie pęcherzyka i wybór pęcherzyka

dominującego,

• błona śluzowa macicy — na początku występuje proliferacja

nabłonka gruczołowego, później dołączają się wczesne
zmiany

podścieliska.

Faza owulacyjna (14 dzień cyklu)

• FSH — wyraźny wzrost wydzielania, choć mniejszy niż

w przypadku LH,

• LH — po gwałtownym wzroście stężenia estrogenów drogą

sprzężenia zwrotnego dodatniego dochodzi do ostrego
szczytu wydzielania LH,

• estrogeny — po wystąpieniu jajeczkowania dochodzi

do

gwałtownego spadku stężenia estradiolu,

• progesteron — stały wzrost wydzielania w wyniku

stymulacji LH,

• jajnik — uwolnienie komórki jajowej oraz luteinizacja

komórek ziarnistych pękniętego pęcherzyka jajnikowego,

• błona śluzowa macicy — pojawienie się w gruczołach
substancji

odżywczych, głównie glikogenu.

Faza lutealna (15-25

dzień cyklu)

•FSH — stężenie obniża się do wartości obserwowanych

w fazie folikularnej,

•LH — niskie stężenia,
•estrogeny - zwiększają stężenie w związku z produkcją
17

β-estradiolu przez ciałko żółte; przed fazą miesiączkową

stężenie zmniejsza się,
•progesteron — wysokie stężenie utrzymuje się w ciągu całej

fazy; szczyt wydzielania

występuje ok. 8 dnia fazy lutealnej

• jajnik — pełne

unaczynienie

luteinizowanych

komórek

ziarnistych

i

formowanie

ciałka

żółtego;

w

fazie

przedmiesiączkowej regresja ciałka żółtego,

• błona śluzowa macicy — poskręcanie gruczołów błony

śluzowej macicy, przemiana doczesnowa, obrzęk

podścieliska,

powiększanie jego komórek

Cykl endometrialny

Cykl endometrialny

to cykliczne zmiany błony śluzowej macicy powtarzające

się co ok. 28 dni.
Zmiany te

są wywoływane cyklicznymi zmianami stężenia hormonów jajnika

(estrogenów i progesteronu) występującymi w cyklu jajnikowym.

Zmianom

błony śluzowej macicy towarzyszą w cyklu menstruacyjnym zmiany

nabłonka jajowodu i pochwy oraz zmiany w istocie międzykomórkowej tkanki
łącznej całego organizmu kobiety.
Błona śluzowa macicy składa się z warstwy podstawowej i czynnościowej.
Warstwa

czynnościowa dzieli się na warstwę powierzchowną (zbitą)

oraz

pośrednią (gąbczastą).

Warstwa podstawowa nie zmienia swojej struktury i

grubości.

Warstwa

czynnościowa charakteryzuje się dużą wrażliwością na działanie

hormonów.

Podstawowymi elementami struktury

błony śluzowej macicy są: nabłonek

jednowarstwowy,

gruczoły cewkowate, tkanka zrębowa (podścielisko),

czyli tkanka

łączna oraz naczynia krwionośne.

Faza

miesiączkowa

Prostaglandyny

osiągają swe maksymalne stężenie tuż przed

samą miesiączką i wydają się spełniać istotną rolę w inicjacji
krwawienia

miesiączkowego poprzez obkurczenie tętniczek

spiralnych

i

stymulowanie

skurczów

macicy.

Warstwa

czynnościowa składająca się z warstwy gąbczastej i zbitej zostaje
złuszczona. Z fragmentów gruczołów warstwy podstawowej
zaczyna

się odnowa warstwy gąbczastej. Pod koniec tej fazy

właściwa błona śluzowa składa się tylko z warstwy podstawowej o
grubości 0,5 mm. Pierwszy dzień krwawienia jest uznawany za
początek cyklu miesiączkowego. Około 5 dnia cyklu krwawienie
ustaje i rozpoczyna

się faza proliferacyjna — folikularna.

2009-03-17

5

Faza folikularna

Trwa od 5 do 14 dnia cyklu. Faza ta jest

wywoływana

zwiększającym się stężeniem estrogenów we krwi. Pod ich
wpływem błona śluzowa macicy odbudowuje się z pozostałej
części warstwy czynnościowej i podstawowej. Komórki nabłonka
pozostałych fragmentów gruczołów rozmnażają się, co prowadzi
do epitelializacji (pokrycia

nabłonkiem) powierzchni uszkodzonej

błony.

Fibroblasty

dzielą się intensywnie, a także wytwarzają włókna

tkanki

łącznej i składniki istoty podstawowej, co odtwarza zrąb

błony śluzowej właściwej. Zrąb jest zasiedlany innymi komórkami
tkanki

łącznej właściwej i leukocytami

Faza owulacyjna

W fazie tej

błona śluzowa macicy dalej grubieje, jednak

zasadnicza struktura jest taka sama jak w fazie wzrostowej.
W badaniu ultrasonograficznym stwierdza

się przerost grubości

warstwy

czynnościowej oraz zwiększenie echogenności.

Faza lutealna

Około 14 dnia cyklu rozpoczyna się pod wpływem progesteronu
faza lutealna

— sekrecyjna. Trwa do ok. 28 dnia cyklu.

ZZABURZENIA MIESIĄCZKOWANIA

ddotyczą:

• nieprawidłowości rytmu krwawień (zbyt częste, zbyt rzadkie

miesiączki lub ich brak),

• nieprawidłowości związane z obfitością krwawień — skąpe

lub obfite,

• występowanie krwawień dodatkowych w cyklu miesiączkowym
(przed lub po miesiączce, w połowie cyklu).

Symptomatologia miesiączkowania

Dla określenia charakteru cyklu miesiączkowego stosuje się

następujące terminy:

Menarche — pierwsza miesiączka w życiu, prawidłowo

występuje między 9 a 16 rokiem życia, u polskich dziewcząt występuje

średnio ok. 13 roku życia,

Eumenorrhoea — regularne miesiączkowanie, występujące co

28 + /- 4 dni, o prawidłowej obfitości i czasie trwania. Fizjologiczna
utrata krwi w okresie miesiączki (3-5 dni) mieści się w granicach 30-70
ml.

Najczęściej są to cykle w których występuje owulacja i mają one

dwufazowy charakter.

Amenorrhoea primaria

—

Pierwotny brak miesiączki — brak miesiączki do 16 roku życia

Amenorrhoea paraprimaria

—

Pierwsza miesiączka wystąpiła po terapii hormonalnej.

Najczęstsze przyczyny pierwotnego braku miesiączki:

•

Dysgenezja gonad 19%

•

Hipoplazja jajników 15%
Niewydolność podwzgórza 14%

•

Zespół Mayera-Rokitansky'ego-Küstnera-Hausera 9%

•

Interseksualizm 8%

•

Wrodzony przerost nadnerczy 7%

•

Zespół braku wrażliwości na androgeny (zespół feminizujących jąder)

7%

•

Zarośnięcie błony dziewiczej 6%

•

Guzy przysadki 4%

•

Karłowatość przysadkowa 2%

2009-03-17

6

Amenorrhoea secundaria

Wtórny brak miesiączki rozpoznaje się, jeżeli stwierdza się brak
miesiączki przez czas dłuższy niż 3 miesiące.

Najczęstsze przyczyny wtórnego braku miesiączki:

• czynnościowa niewydolność podwzgórza,
• pourodzeniowy przerost nadnerczy,
• zarośnięcie macicy,
• zespół policystycznych jajników.

Oligomenorrhoea

— rzadko występujące miesiączki — odstępy między krwawieniami
nieregularne i trwające więcej niż 35 dni

(wg Pschyrembla 31 dni)

Cykle przedłużone podobnie jak cykle skrócone wiążą się z brakiem
jajeczkowania i są najczęściej jednofazowe.

Ten

typ

zaburzeń miesiączkowania obserwuje się u dziewcząt

w przebiegu pierwszych dwóch lat miesiączkowania. Jeżeli nie są
związane z przedłużonymi lub bardzo obfitymi krwawieniami
i nie towarzyszą im objawy androgenizacji, nie wymagają leczenia
w tym okresie życia.

Po 18 roku życia należy dążyć do ustalenia przyczyn zaburzeń cyklu
miesiączkowego i podjęcia leczenia.

Polimenorrhoea

— zbyt częste miesiączki o cyklu krótszym niż 21 dni (wg Psch.24 dni)

21 dni to najkrótszy czas trwania cyklu dwufazowego.

Występują dość często u dziewcząt 11-12-letnich, które wcześnie
rozpoczęły miesiączkowanie.

Skrócenie cykli miesiączkowych najczęściej występuje w cyklach
bezowulacyjnych, w niewydolności ciałka żółtego lub w efekcie
skrócenia fazy folikularnej dojrzewania pęcherzyka jajnikowego.

Hypomenorrhoea

— skąpe miesiączkowanie o nieprawidłowej, małej utracie krwi poniżej

30 ml, trwające zwykle krócej niż l lub 2 dni (zmniejszenie ilaści krwi
miesiączkowej o ponad 20% w porównaniu z poprzednimi okresami)

Skąpe miesiączki w postaci plamień lub krwistych upławów mogą być
uwarunkowane hormonalnie.

pierwotna niewydolność jajników:

hipoplazja jajników,
zespół wygasania czynności jajników

wtórna niewydolność jajników:

czynnościowa niewydolność podwzgórza,
hiperprolaktynemia.

Zmiany organiczne zesp. Ashermana, zmiany zapalne błony śluzowej
macicy, np. gruźlica.

Hypermenorrhoea

— nadmiernie obfite miesiączkowanie z utratą krwi ponad 80 ml

w regularnych odstępach czasu, długość cykli miesiączkowych
i

czas

trwania

krwawienia

(do

7

dni)

są prawidłowe

(zwiększenie ilości krwi miesiączkowej o ponad 20%)

Menorrhagia

-

krwotok miesiączkowy; przedłużone (powyżej

7 dni) i (wg Becka) nadmierne (powyżej 80 ml)
krwawienie występujące w regularnych odstępach
czasu, długość cykli miesiączkowych prawidłowa

Najczęstszą przyczyną obfitych, krwotocznych miesiączek (90%) są

zmiany organiczne: podśluzówkowe mięśniaki, polipy, przerosty błony
śluzowej macicy, zmiany zapalne, a także zaburzenia krzepnięcia krwi.

Metrorrhagia –

przewlekłe krwawienie z macicy

— acykliczne przedłużające się krwawienie (występuje w nieregularnych

odstępach czasu)

Krwawienia występujące u młodocianych, trwające ponad 10 dni,
niemające charakteru cyklicznego określa się mianem metrorrhagia
iuvenilis.

Mogą one trwać do 3 miesięcy, często są bardzo obfite, ze skłonnością
do nawrotów. Ciężkie przypadki mogą zagrażać życiu.

Metrorrhagia climaterica rozpoznaje się wtedy, gdy krwawienie pojawi
się 12 miesięcy po menopauzie; wymaga ono zawsze postępowania
diagnostycznego z badaniem histopatologicznym włącznie.

2009-03-17

7

Menometrorrhagia

— miesiączka krwotoczna - krwawienie z macicy o dużym nasileniu

pojawiające się w nieregularnych odstępach czasu

Algomenorrhoea (

Dysmenorrhoea)

— bolesne miesiączkowanie

oraz bolesne miesiączkowanie z objawami wegetatywnymi (bóle głowy,
nudności, wymioty, zasłabnięcia, utraty przytomności)

Bolesne miesiączkowanie może mieć charakter pierwotny lub wtórny.

Wtórne bolesne miesiączki częściej pojawiają się na tle organicznym
w przeciwieństwie do pierwotnie bolesnego miesiączkowania.

Podstawą rozpoznania i leczenia w endokrynologii są

starannie zebrany wywiad i dokładne badanie fizykalne.

Krwawienia te mogą wystąpić w wyniku toczącego się procesu
nowotworowego (charakterystyczne mogą być krwawienia kontaktowe
i krwawienia acykliczne).

Przyczyna każdego krwawienia, które występuje poza terminem
prawidłowej miesiączki, musi być wyjaśniona.
Krwawienia czynnościowe i krwawienia uwarunkowane przyczynami
organicznymi mogą nie różnić się przebiegiem ani charakterem
krwawienia.

Należy zawsze brać pod uwagę możliwość istnienia innego źródła
krwawienia niż macica (cewka moczowa, odbyt, pochwa, srom).
Jako czynnościowe krwawienia określa się wszystkie, których przyczyną
są zaburzenia czynności układu

Bolesne miesiączkowanie

Bolesne miesiączkowanie (dysmenorrhoea) objawia się bólami w
obrębie miednicy towarzyszącymi miesiączce.

Częstotliwość: Średnio dolegliwość ta jest powodem 10% ogółu
absencji szkolnej.

Umiejscowienie bólu: Na ogół jest to ból umiejscowiony w podbrzuszu,
promieniujący do krocza, odbytu, a także kończyn dolnych, okolicy
lędźwiowej i brzucha.

Czas występowania

U młodej dziewczyny, bez znaczącej przeszłości ginekologicznej, ból

pojawia się rzadko wraz z pierwszą miesiączką. Występuje on zazwyczaj
po kilku cyklach bezbolesnych. Ten typ bolesnego miesiączkowania
zwany jest pierwotnym i często jest samoistny.

U kobiet w okresie aktywności płciowej bolesne miesiączkowanie

może wystąpić po nieudanym współżyciu płciowym lub bez uchwytnej
przyczyny. Tego typu bolesne miesiączkowanie zwane jest wtórnym
i a priori należy w tym przypadku podejrzewać organiczne podłoże
zaburzenia.

AMENORRHOEA:

Fizjologicznie:
Brak krwawienia występuje u dziewczynek i dziewcząt do chwili
pojawienia się pierwszej miesiączki (menarche).
Akceleracja dojrzewania, zmiana stylu życia, labilność psychoseksualna
są przyczyną pojawienia się pierwszej miesiączki w coraz młodszym
wieku. Na świecie menarche pojawia się obecnie między 9 a 16 rż.,
średnio ok.12,5 rż.

W 1935 roku średni wiek menarche w Belgii wynosił 16 lat, a w USA 14
lat. W tym czasie tzw. masa krytyczna dla wystąpienia krwawienia
u dziewcząt wynosiła 46-47 kg. Obecnie w USA wynosi ona 47,8 kg,
a w Polsce 46,5 kg.

2009-03-17

8

Postępowanie diagnostyczne w przypadku braku
miesiączki:

I. Pierwotny brak miesiączki:
1) badanie kliniczne
2) badania genetyczne
3) testy hormonalne:
·

Gestagenowe

·

Estrogenowe

·

z GnRH celem oceny FSH, LH

·

dodatkowe badania hormonalne: PRL, Estradiol

II. Wtórny brak miesiączki:
1) wykluczyć ciążę!
2) ocena PRL
3) test gestagenowy
4) ocena endokrynologiczna układu podwzgórzowo-przysadkowego,

tarczycy i nadnerczy

Przyczyny zaburzeo miesiączkowania (wg WHO - 1976)

Grupa

Przyczyny zaburzeń miesiączkowania

I

Niewydolność podwzgórzowo - przysadkowa

II

Dysfunkcja podwzgórzowo - przysadkowa

III

Pierwotna niewydolność jajników

IV

Wady lub nabyte uszkodzenia macicy

V

Guzy okolicy podwzgórzowo - przysadkowej
wydzielające prolaktynę

VI

Zaburzenia funkcji podwzgórzowo - przysadkowej
połączone z hiperprolaktynemią

VII

Guzy pourazowe lub pozapalne, uszkodzenie regionu

podwzgórzowo - przysadkowego.

Niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa
(grupa I wg WHO)

Określana

dawniej

jako

podwzgórzowy

brak

miesiączki

(amenorrhoea hypothalamica) lub podwzgórzowa niewydolność
jajników (hypothalamic ovariarn failure).

Dwa typy podwzgórzowego braku miesiączki:
I. związany z czynnikami psychicznymi
II. związany z ćwiczeniami fizycznymi

• Psychogenna

postad

zespołu

podwzgórzowo

-

przysadkowego: wstrząs psychiczny np. zgon bliskiej
osoby;

zaburzenia

pulsacyjnego

wydzielania

GnRH

spowodowane

zwiększonym

wydzielaniem

β-endorfin oraz CRF

• Anorexia nervosa – zaburzone wydzielanie pulsacyjne

GnRH,

obniżone

stężenie

LH

przy prawidłowym FSH

• Zespól podwzgórzowy po odchudzaniu – tzw. krytyczna

masa

ciała

wynosząca

48

kg.

niskie stężenia LH, FSH i estradiolu oraz zaburzenia w
pulsacyjnym wydzielaniu LH

• Zespól Sheehana – pokrwotoczna martwica przysadki w

wyniku

wstrząsu

oligowolemicznego

w II okresie porodu

Zzaburzenia

miesiączkowania

związane z ćwiczeniami

fizycznymi: Anorexia athletica

Iintensywne ćwiczenia fizyczne doprowadzają do:



defektu fazy lutealnej i niewydolności ciałka żółtego,



cykli bezowulacyjnych i ewentualnego braku miesiączki,



opóźnienia w pojawieniu się menarche, szczególnie u młodych

dziewcząt trenujących intensywnie jeszcze przed menarche.

W

40-50% występują u:

intensywnie trenujących biegaczek

ttancerek

pływaczek

AAnorexia athletica może się pojawić z lub bez utraty masy

ciała.

Brak miesiączki

wiąże się ubytkiem ustrojowej tkanki

tłuszczowej i stresem, związanym z zawodami, występem

U

pływaczek

(rzadziej

występujący

brak

miesiączki)

zachowane jest 20% tłuszczu ustrojowego, podczas gdy u

biegaczek

i tancerek jest tylko 15%. Część autorów uważa, że jest on

przyczyną zaburzeń miesiączkowania. Uważa się, że 22%

tłuszczu

ustrojowego

jest

niezbędne

do

prawidłowego

funkcjonowania osi podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowej.

2009-03-17

9

ZZaburzenia hormonalne:



defekt pulsacyjnego uwalniania LH,



hipogonadyzm hipogonadotropowy,



hiperprolaktynemia.

LLeczenie:



przerwanie intensywnych ćwiczeń fizycznych,



w sytuacji konieczności kontynuacji ćwiczeń fizycznych

i braku miesiączki wprowadzenie HTZ,

W w przypadku hiperprolaktynemii leczenie typowe dla tego

zaburzenia.

ZZaburzenia czynności podwzgórzowo-przysadkowej

(grupa II wg WHO)

W przypadku pojawienia się zaburzeń w funkcjonowaniu układu

podwzgórzowo-przysadkowego

dochodzi

do

tonicznego

wydzielania gonadotropin z okresowym lub stałym uszkodzeniem

cyklicznego wydzielania lutropiny. Stąd też powstałe zaburzenia

miesiączkowania w okresie dojrzewania i dziewczęcym mogą

przebiegać z:



hipo-

lub

normoestrogenizmem

hipogonadotropowym

(podwzgórzowy brak miesiączki)



normo-

lub

hiperestrogenizmem

współistniejącym

z

zaburzeniami

cyklicznego

wydzielania

gonadotropin

i

hiperandrogenizmem (PCOS)

w hipo- lub normoestrogenizmie hipogonadotropowym dochodzi

do braku jajeczkowania z zaburzeniami miesiączkowania pod

postacią:

o pierwotnego lub wtórnego braku miesiączki,

o rzadkiego miesiączkowania,

o

(rzadko) częstego miesiączkowania lub krwawień około-

miesiączkowych.

Zespół policystycznych jajników (Polycystic Ovary

Syndrome - PCOS)

• to pojęcie obejmujące niejednorodną grupę schorzeo
• dotyczy od 4 do 12% populacji kobiet będących w wieku rozrodczym
• występuje zarówno wśród kobiet z regularnymi cyklami

owulacyjnymi o prawidłowej masie ciała, jak również u kobiet z w
pełni rozwiniętym (opisanym przez Steina i Leventhala) obrazem
klinicznym, na który składają się oligo- bądź amenorrhoea, otyłośd,
hirsutyzm, hiperandrogenizm oraz niepłodnośd i poronienia
nawykowe

• ponadto otyłe pacjentki z PCOS częściej zapadają na inne choroby,

np. nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, hiperlipidemię, choroby układu
krążenia i dróg żółciowych. U wielu występuje mniejszego lub
większego

stopnia

opornośd

na

insulinę,

co niekoniecznie wiąże się z otyłością.

Najistotniejszymi kryteriami rozpoznania PCOS są:

• 1. hiperandrogenizm,

2. chroniczny brak owulacji lub rzadkie miesiączkoawnie,

3. obecnośd jajników policystycznych w obrazie USG

przy braku innych, wtórnych przyczyn hiperandrogenizmu,

takich jak: wrodzony przerost nadnerczy lub nowotwór

produkujący androgeny. Muszą byd spełnione 2 kryteria z 3.

• Obecnośd obrazu policystycznych jajników w badaniu USG nie jest

wystarczająca dla postawienia rozpoznania PCOS przy braku objawów

klinicznych lub braku podwyższonego stężenia androgenów w surowicy

krwi.

• Najczęściej

stwierdzaną

nieprawidłowością

biochemiczną

jest

hiperandrogenizm,

który

może

byd

najważniejszą

przyczyną

zahamowania folikulogenezy. Podwyższone stżenie androgenów może

byd pochodzenia jajnikowego lub nadnerczowego.

Otyłość a

zespół policystycznych jajników

• Otyłośd pojawia się u 35 do 60% kobiet, u których występuje

PCOS. Jest ona związana z większym nasileniem objawów
klinicznych, niż u kobiet szczupłych dotkniętych tą chorobą,
przy

występujących

jednocześnie

podobnych

nieprawidłowościach

ujawnianych

w

badaniach

biochemicznych.

• Redukcja wagi ma największe znaczenie przed rozpoczęciem

leczenia, jednak jest ona często bardzo trudna do
przeprowadzenia

.

Patofizjologia PCOS

• Podwyższone stężenie androgenów w surowicy (testosteronu

lub

androstendionu)

hamuje

produkcję

estrogenów

i

progesteronu w pęcherzyku.

• Nieprawidłowa ekspozycja wzrastającego pęcherzyka na zbyt

wysokie

stężenia

androgenów

może

doprowadzić

do zahamowania działania FSH i atrezji pęcherzyka.

• Długotrwałe działanie androgenów powoduje powstanie zmian

policystycznych w obrębie jajników.

• Pierwotnym źródłem zwiększonego stężenia androgenów

może być jajnik lub miejsce wydzielania położone poza
jajnikiem - nadnercza.

2009-03-17

10

Nadnerczowe źródło hiperandrogenemii

• Wydzielanie nadnerczowego siarczanu dehydroepiandrosteronu

zwiększa się o 50% w przypadku występowania PCOS.

• Jest to zwiększenie zarówno wartości podstawowych, jak i wartości

w odpowiedzi na stymulację ACTH.

• U niektórych kobiet hiperandrogenemię można skorygować

za pomocą podawania deksametazonu.

Jajnikowe źródła hiperandrogenemii

• W przypadku PCOS jajniki są głównym źródłem wysokich

stężeń androgenów.

• Głównymi androgenami, których stężenia są podwyższone

w PCOS są testosteron i androstendion.

• Atretyczne pęcherzyki prawie nie są w stanie zmieniać

androstendionu na estradiol, w związku z tym w pęcherzykach
atretycznych dominują androgeny.

• Biosynteza androgenów w jajniku jest regulowana przez

hormon luteinizujący, a także prawdopodobnie przez insulinę.

• Wyodrębnia się dwie grupy kobiet z PCOS:

1) z wysokim stężeniem LH i prawidłowym stężęniem

insuliny w surowicy

2) z prawidłowym stężeniem LH i podwyższonym stężęniem

insuliny w surowicy.

Nieprawidłowości wydzielania LH

• podwyższone stężenie LH w surowicy krwi lub podwyższony

stosunek LH do FSH

• zwiększenie częstości i amplitudy pulsacyjnego wydzielania LH
• zwiększenie reakcji LH na GnRH i zmiana częstości

okołodobowego pulsacyjnego wydzielania LH

• Niemniej jednak stężenia LH w surowicy krwi mogą byd

prawidłowe aż u 40% kobiet z PCOS

Dojrzewanie a PCOS

• nie występuje nocne zwolnienie amplitudy pulsacyjnej LH

we

wczesnej

fazie

folikularnej.

Nieprawidłowości

okołodobowego rytmu wydzielania LH są także opisywane

łącznie z odwróceniem prawidłowego, okołodobowego rytmu
wydzielania LH u nastolatek po menarche, z objawami
klasycznego zespołu PCOS

• dziewczęta cechują się wczesnym, porannym wzrostem LH

w porównaniu z nocnym wzrostem stwierdzanym u zdrowych,

dojrzewających dziewcząt, lecz przed menarche.

• nieprawidłowości pulsacyjnego wydzielania LH sugerują,

że możemy mieć do czynienia z pierwotną nieprawidłowością
wydzielania GnRH, chociaż pozostaje niewyjaśnione, jaka to
centralna dysregulacja jest za to odpowiedzialna.

Wydzielanie FSH a PCOS

• FSH odgrywa kluczową rolę w prawidłowym

procesie owulacyjnym. Stężenie FSH w PCOS jest
albo prawidłowe, albo niskie. Przyczyna tych różnic
w wydzielaniu FSH i LH ciągle nie jest wyjaśniona.

• Stwierdzenie oporności na insulinę i hiperinsulinemia

u kobiet z PCOS przyczyniły się do dalszego
zrozumienia

patogenezy

PCOS,

a

także

udokumentowało, że zespół ten - poza zaburzeniami
reprodukcyjnymi - wiąże się również z poważnymi
zaburzeniami metabolicznymi

.

Rola oporności na insulinę w patogenezie PCOS

• Hiperinsulinemia występująca w PCOS wtórnie w stosunku do

oporności na insulinę przyczynia

się

do

powstania

hiperandrogenemii.

• Supresja insuliny w surowicy krwi osiągana przez doustne

podanie diazoksydu pociągała za sobą obniżenie stężenia

androgenów w surowicy krwi u otyłych kobiet z PCOS.

• Obniżenie wagi ciała kojarzy się ze zmniejszeniem stężenia

insuliny w surowicy krwi, zwiększeniem SHBG, co pociąga
za sobą obniżenie stężenia wolnego testosteronu w krążeniu.
Kojarzy

się to z uregulowaniem cyklu miesięcznego

i powrotem płodności.

2009-03-17

11

Ultradźwiękowe rozpoznawanie PCOS

• Cechy histologiczne jajników policystycznych wykazują

wzrost liczby małych (5-10mm) pęcherzyków, a także wzrost

objętości zrębu w porównaniu z jajnikiem prawidłowym.

• Oprócz tego u niektórych kobiet stwierdza się cechy rozrostu

osłonki.

• Kryteria

rozpoznawania

jajników

policystycznych

to jajniki zawierające przynajmniej 12 pęcherzyków (o

średnicy 2-9 mm) i/lub powiększona objętość jajnika (>10 ml).
Tylko 1 jajnik spełniający te kryteria jest potrzebny do
rozpoznania PCOS. Definicji tej nie stosuje się do kobiet

stosujących tabletki antykoncepcyjne, gdyż ich stosownie
zmienia wygląd jajników.

Ultradźwiękowe rozpoznawanie PCOS

• Wiadomo, że cechy ultradźwiękowe jajników policystycznych

mogą występować w innych stanach hiperandrogennego braku
owulacji,

takich

jak

guzy

nadnerczowe

wydzielające

androgeny, zespół Cushinga, wrodzona hiperplazja nadnerczy i
hiperprolaktynemia.

• Ultradźwiękowe rozpoznanie PCOS jako jedyne kryterium

diagnostyczne może u 21% pacjentek spowodować błędne
rozpoznanie tego zespołu.

• Zwiększenie objętości zrębu jajnika może być bardziej czułym

znacznikiem tego zaburzenia.

Obraz policystycznych jajników w USG

Profil endokrynologiczny w PCOS

• większy od 2 stosunek LH/FSH i podwyższenie stężenia

całkowitego

testosteronu,

wolnego

testosteronu,

androstendionu lub siarczanu dehydroepiandrostendionu.

• Test obciążenia progesteronem: Foks i HulI wykazali,

że u 92% pacjentek po obciążeniu progesteronem występuje
krwawienie, co przemawia za istnieniem estrogenizacji.
Dokładność diagnostyczna samego dodatniego obciążenia
progesteronem wynosiła 89%

Nieprawidłowości metaboliczne

• Zaburzona tolerancja glukozy
• Nieprawidłowości lipidowe i ryzyko chorób układu

krążenia: Kobiety z zespołem PCOS zdają się być narażone
na szczególnie wysokie ryzyko wystąpienia tych chorób.

Względne ryzyko zawału serca u kobiet z PCOS ustalone

drogą analizy czynnika ryzyka wynosiło 7,4%. Jest to wynik

współistnienia mnogich czynników ryzyka obejmujących

otyłość, nietolerancję glukozy, nadciśnienie, dyslipidemię.

Oporność na insulinę, podwyższone stężenie męskich

sterydów płciowych, otyłość centralna nasilają ryzyko

wystąpienia choroby układu krążenia, chociaż jest możliwe,

że pośredniczy w tym dyslipidemia. W PCOS dyslipidemię
charakteryzuje wzrost stężenia trójgiicerydów i niskie stężenie
HDL w surowicy krwi.

Rozpoznawanie i badanie

• objawy kliniczne takie jak zaburzenia miesiączkowania

i/lub

przewlekły brak owulacji, z pewnymi danymi

wskazującymi na hiperandrogenizm (hirsutyzm, trądzik)

łącznie z wykazaniem jajników policystycznych w badaniu

USG oraz z danymi biochemicznymi przemawiającymi

za hiperandrogenemią.

• Profil hormonalny określony w 7 dniu cyklu powinien

obejmować LH, FSH, testosteron, androstendion i prolaktynę.

• Ważne

jest

wykluczenie

innych

przyczyn

zaburzeń

miesiączkowania,

a

mianowicie

hiperprolaktynemii,

przedwczesnej

niewydolności jajników, podwzgórzowego

braku miesiączki. Stężenie prolaktyny w surowicy krwi

przekraczające 1000 j.m./l, przy więcej niż jednym oznaczeniu

wymagają prowadzenia dalszych badań w celu wykluczenia

prolactinoma.

Należy je przeprowadzić

bez

względu

na istnienie PCOS w obrazie ultradźwiękowym.

2009-03-17

12

Rozpoznawanie i badanie

• U pacjentek z stężeniem testosteronu w surowicy przekraczającymi

5 nmol/l lub androstendionu przekraczającymi 20 nmol/l powinno się

wykonać dalsze badania w celu wykluczenia późno rozpoczynającej się
wrodzonej hiperplazji nadnerczy, zespołu Cushinga i guzów nadnerczy
lub jajnika wydzielających androgeny.

• Test obciążenia progesteronem jest użyteczny klinicznie zwłaszcza u kobiet

z amenorrhoea.

• Ze względu na niedawno uzyskane dane, mówiące o zwiększonej częstości

zaburzeń tolerancji glukozy, zwiększeniu ryzyka zachorowania na choroby

układu krążenia, u otyłych kobiet z PCOS może być celowe wykonanie
doustnego testu tolerancji glukozy i oznaczenie na czczo trójgiicerydów
i cholesterolu zawartego w HDL surowicy krwi, zwłaszcza u kobiet
z BMI>25.

PCOS - Niepłodność - indukcja owulacji

•

PCOS jest najczęstszą (73%) przyczyną niepłodności anowulacyjnej.

•

Przed

rozpoczęciem

indukowania

owulacji

powinno

się

stwierdzić,

że stan nasienia jest zadowalający. Badanie stanu jajowodów można odroczyć o 3-6 cykli,

jeżeli nie ma wskazań klinicznych. Pierwszą linią w indukcji owulacji są antyestrogeny.
W celu chemicznego inicjowania owulacji stosuje się cytrynian klomifenu, będący w

użyciu już ponad 25 lat.

•

Występuje zwiększone ryzyko zajścia w ciążę mnogą (8% wszystkich ciąż), w większości

przypadków będą to bliźnięta.

•

Pacjentka jest oporna na klomifen, jeżeli nie reaguje na dawkę owulacyjną przez ponad 6

miesięcy.

•

Drugą linię leczenia stanowią zwykle gonadotropiny - albo niska dawka gonadotropin,
albo tłumienie analogiem GnRH z następową terapią gonadotropinami. Terapia
gonadotropinami wymaga dokładnego monitorowania za pomocą seryjnych badań USG z
lub bez seryjnych oznaczeń estradiolu - ma to na celu uniknięcie powikłań.

•

Tradycyjna ludzka gonadotropina menopauzalna (HMG) zawiera zarówno FSH jak LH.
Aktywna składowa stanowi tylko 3% całkowitego leku.

PCOS - Niepłodność - indukcja owulacji

• Konwencjonalne sposoby podawania gonadotropin kojarzą się

z

powstawaniem

mnogich

pęcherzyków i zwiększoną

częstością powstawania ciąży mnogiej (opisywano częstości
wynoszące 10-50%), występowaniem zespołu hiperstymulacji
jajnika (OHSS) (od łagodnej do umiarkowanej w zakresie od 8
do 20%) i ciężkiej hiperstymulacji wymagającej hospitalizacji,
występującej do 2% przypadków.

• U pacjentek, u których leczenie gonadotropinami jest

nieskuteczne, może być konieczne zastosowanie technik

wspomaganego rozrodu

.

Hiperandrogenizm - leczenie

• W postępowaniu z hirsutyzmem, trądzikiem i łysieniem należy

podkreślić wagę obniżenia ciężaru ciała u pacjentek otyłych.
Często wystarcza dokładne wyjaśnienie przyczyny schorzenia
i zapewnienie o łagodnym jego charakterze, skojarzone
z

poradą

dotyczącą

takich

środków

kosmetycznych,

jak depilacja.

• W drugiej linii leczenia znajdują się antyandrogeny.

Najczęściej są one stosowane w odwrotnym reżimie
sekwencyjnym, obejmującym octan cyproteronu w dawce 50-
100 mg i etinyloestradiol w dawce 35-50 mcg. Uzyskiwano
poprawę trądzika u 50-100% pacjentek w czasie 3-6 miesięcy,
zaś nasilenie hirsutyzmu obniżało się w ciągu 6-9 miesięcy
o 50%. Można ten efekt podtrzymywać, stosując Diane 35,
to jest preparat zawierający niską dawkę (2 mg) octanu
cyproteronu wraz z 35 mcg etinyloestradiolu.

Hiperandrogenizm - leczenie

.
• Postępowanie takie może być wystarczające u kobiet

z hirsutyzmem o nasileniu słabszym lub umiarkowanym.

Do innych dostępnych antyandrogenów należą spironolakton

i flutamid. U kobiet, u których dominuje hiperandrogenizm

nadnerczowy

stosuje

się

supresję

nadnerczy

glikokortykoidami. Stosuje się również supresję jajnika

za pomocą doustnych pigułek antykoncepcyjnych w terapii

kombinowanej. Możliwe jest także krótkotrwałe stosowanie
agonistów GnRH oraz łączne stosowanie agonistów GnRH
i HTZ (HRT). Współcześnie poddawane są ocenie inhibitory

5α-reduktazy, takie jak finasteride.

Pierwotna niewydolność jajników (grupa III wg WHO)

(hipogonadyzm hipergonadotropowy)

Definicja:

PPojęcie pierwotnej niewydolności jajników obejmuje brak
czynności generatywnej i hormonalnej gonad, pomimo istnienia
prawidłowej endogennej stymulacji gonadotropowej.

Objawy:

ZZespół

objawów

poprzedza

zwykle

kilkuletni

okres

przejściowy z pojawieniem się u 50% dziewcząt plamienia,
będącego efektem odpowiedzi na podanie progesteronu.
o pierwotny lub wtórny brak miesiączki
o eunuchoidalna budowa ciała,
o

niedorozwój płciowy,

o objawy wypadowe, naczyniowe i anatomiczne,
o zanikowe zmiany błony śluzowej macicy i nabłonka pochwy

-efekt niedoboru estrogenów

2009-03-17

13

ZZespół nadnerczowo-płciowy

(adrenogenital syndrom, AGS; WPN)

OObjawy:
-niski wzrost i nadmiernie rozwinięte mięśnie
-Zwiększone stężenie androgenów nadnerczowych,
-niskie stężenie kortykosteroidów
-W ciężkich przypadkach brak jest owulacji i występuje
ooligo- lub amenorrhoea hipogonadotropowa. (ciężkie przypadki)

LLeczenie:



Kortykosterydy

wwystąpienie krwawienia i jajeczkowania stanowi kryterium
normalizacji stężenia androgenów: testosteronu, androstendionu
i siarczanu dehydroepiandro-steronu (DHAS).

Brak miesiączki pochodzenia macicznego (grupa IV wg WHO)

ZZespoły z pierwotnym brakiem miesiączki



W ok. 10-15% spowodowane wrodzonymi wadami wewnętrznych

lub zewnętrznych narządów płciowych.



współistnienie zaburzeń różnicowania płci z cechami obojnactwa:



budowa ciała i rozwój wtórnych cech płciowych są prawidłowe.



Wrodzone

wady

wewnętrznych

i

zewnętrznych

narządów

płciowych powstają ok. 8-10 tyg. życia płodowego.

HIPERPROLAKTYNEMIA, ROZPOZNAWANIE, PRZYCZYNY I

OBJAWY

• Hiperprolaktynemią określa się wzrost stężenia PRL >20 ng/mL (>400 mU/l) u

kobiet i >15 ng/mL (>300 mU/l) u mężczyzn.

• Fizjologicznie naturalny (okresowy) wzrost stężenia PRL w surowicy krwi

obserwuje się w czasie snu, ciąży, laktacji, w okresie noworodkowym, w
odpowiedzi na stres (np. hipoglikemia, wysiłek fizyczny) oraz podczas
orgazmu.

• Stymulacja brodawek sutkowych gruczołów piersiowych także powoduje

zwiększenie syntezy i sekrecji PRL.

• Hiperprolaktynemia jest zjawiskiem stosunkowo często spotykanym w

endokrynologii. Pojawia się ona w trakcie terapii lekami modyfikującymi

bezpośrednio lub pośrednio wydzielanie dopaminy. Z tego też względu
pierwszym

krokiem

w

diagnostyce

hiperprolaktynemii

powinno

być

wykluczenie przyjmowania niektórych leków, jako potencjalnej przyczyny tego
zaburzenia

Patologiczny

przewlekły

(przetrwały)

wzrost

syntezy

i sekrecji PRL jest spowodowany jednak

najczęściej chorobą

ośrodkowego układu nerwowego. Wiele guzów okolicy
podwzgórzowo-przysadkowej zaburzających z powodu masy
guza wydzielanie dopaminy, a

także guzy samej przysadki

wydzielające PRL (prolactinoma) oraz guzy mieszane –
wydzielające oprócz PRL inne hormony przysadkowe są
przyczyną organicznej hiperprolaktynemii. Guzy przysadki
wydzielające PRL dzielimy w zależności od rozmiarów na
mikro-

(o

średnicy

<10

mm)

i

makroprolaktynoma

(średnica >10 mm). Duże stężenia PRL (>200 ng/mL
w warunkach podstawowych)

przemawiają za rozpoznaniem

makroprolaktynoma,

jednak

rozstrzygające jest zawsze

badanie obrazowe: tomografia komputerowa (TK) wysokiej
rozdzielczości lub jądrowy rezonans magnetyczny (NMR)
z kontrastem.

Pojawiające się u kobiet w wieku rozrodczym zaburzenia
miesiączkowania pod postacią oligomenorrhea lub amenorrhea są
przyczyną dużego niepokoju pacjentek i poszukiwania przyczyny
tych

zaburzeń u lekarza specjalisty. Z punktu widzenia klinicznego

u

mężczyzn

najczęściej

obserwuje

się

obniżenie

libido

oraz potencji

płciowej (90% pacjentów z hiperprolaktynemią),

na

które to objawy mężczyźni nie zwracają uwagi lub nie

przyznają się do nich, uważając je za wstydliwe i z tych powodów
nie

zgłaszają się do specjalisty. Objawami budzącymi ich niepokój

(podobnie jak u kobiet)

są mlekotok i ginekomastia, które

to jednak symptomy

pojawiają się stosunkowo rzadko (15–30%

pacjentów). Objawy takie jak bóle głowy czy ubytki pola widzenia,
związane z masą guza uciskającą na skrzyżowanie nerwów
wzrokowych,

pojawiają się w przypadku dużych guzów okolicy

przysadkowo-

podwzgórzowej.

HIPOGONADYZM HIPOGONADOTROPOWY W PRZEBIEGU

HIPERPROLAKTYNEMII

• Prawdopodobna rola endogennych opioidów, które powodują zmniejszenie

częstości wydzielania tzw. pulsów) podwzgórzowego hormonu
uwalniającego gonadotropiny (GnRH). a

• Podanie pacjentkom z wtórnym brakiem miesiączki

i hiperprolaktynemią antagonisty opioidów (naloksonu)
spowodowało przywrócenie menstruacji.

• Hiperprolaktynemia hamuje również wpływ estradiolu na przysadkę

mózgową, przez co zarówno częstośd jak i amplituda pulsów lutropiny (LH)
maleje. Podobnie redukowany jest przedowulacyjny wyrzut LH. Na skutek
obniżenia jajnikowego wytwarzania estradiolu, obniżeniu ulega także
stężenie tego hormonu w surowicy krwi
u kobiet.

• Podobnie, zostaje zmniejszona sekrecja testosteronu u mężczyzn.
• Hipogonadyzm jest także przyczyną szybszej utraty masy kostnej. Przy

hiperprolaktynemii obserwuje się również zaburzenia psychologiczne i
zachowania, podobne do tych jakie występują podczas menopauzy. Do
rzadkich symptomów należy hipotrofia,
a do bardzo rzadkich paradoksalna hipertrofia jąder.

2009-03-17

14

LECZENIE

• farmakologiczne z użyciem agonistów receptorów

dopaminowych (bromokryptyna, lizuryd, pergolid, chinagolid,

kabergolina) oraz chirurgiczne.

• U kobiet leczenie jest więc nakierowane na odzyskanie

płodności i odwrócenie objawów hipogonadyzmu.

U mężczyzn płodnośd jest zaburzona,

ale oligozoospermia nie wyklucza możliwości zapłodnienia,

zatem w tych przypadkach terapia ma

na celu głównie zniesienie pozostałych objawów

hipogonadyzmu.

• W przypadku guzów przysadki, zwłaszcza dużych, celem staje

się dodatkowo zahamowanie wzrostu guza lub zmniejszenie

jego rozmiarów i tym samym redukcja lub całkowite zniesienie

symptomów związanych z masą guza.

Symptomatologia miesiączkowania

Premenopauza:

- okres kilku lat poprzedzający wystąpienie ostatniej

miesiączki, w którym pojawiają się pierwsze hormonalne

objawy niewydolności jajników.

Perimenopauza:

- okres okołomenopauzalny

od wystąpienia pierwszych zaburzeo miesiączkowania do

roku po ostatniej miesiączce

Menopauza

(wg WHO)

:

- utrzymujący się od ponad roku brak miesiączki

Menopauza to termin wystąpienia ostatniej miesiączki, po

którym utrzymuje się co najmniej roczny okres braku

miesiączki.

Spowodowany jest trwałą niedoczynnością jajników

(samoczynnym wygaśnięciem czynności jajników)

Klimakteriuma

• Wcześniejsza menopauza u nałogowych palaczek tytoniu
• W Polsce menopauza około 50 roku życia
• Następstwo fizjologicznej niewydolności jajników
• Zmiana osi podwzgórze – przysadka - jajnik: podwyższone

stężenie FSH do LH

• Zmniejszona synteza estradiolu prze jajnik
• Estrogeny powstają z nadnerczowego androstedionu, ulega

on aromatyzacji do estronu.

Zespól klimakteryczny

• Uderzenia gorąca
• Zlewne poty
• Zawroty głowy
• Podwyższenie temperatury ciała
• Obwodowe poszerzenie żył
• Kołatanie serca

HTZ

• Stosuje się naturalne estrogeny: 17-estradiol, estriol, estron,

skoniugowane estrogeny kooskie

• Stosowanie najmniejszej skutecznej dawki, podawanie

estrogenów łącznie z gestagenami (wyjątek kobiety
po operacji usunięcia macicy)

• Przeciwskazania: ciężkie choroby wątroby, cholestaza,

nowotwory macicy, piersi, czerniak, porfiria, HA, ch. naczyo
mózgu, udar mózgu, ch. naczyo siatkówki, migrena,
niedokrwistośd sierpowatokrwinkowa i ch. zakrzepowa

Ryzyko nowotworów macicy , sutka, wzrostu ciśnienia

tętniczego, ch. zakrzepowej, zaburzeo metabolizmu glukozy