1
1
2
Niniejszy zestaw notatek / prze
ź
roczy ma charakter
roboczy, do u
Ŝ
ytku dydaktycznego.
Materiały
maj
ą
charakter wybiórczy
nie
stanowi
ą
kompletnego i wyczerpuj
ą
cego opracowania
zagadnienia podanego w tytule.
Materiały nie s
ą
w zało
Ŝ
eniu przeznaczone
do rozpowszechniania i powielania.
3
Diagnoza
neuropsychologiczna
ST
W 5B
02.03.15
Afazje cd.
Dr n. med. Agata Przyborska
4
Klasyczne postacie afazji (powt.)
1.
Afazja Broca, ruchowa, motoryczna
2.
Afazja Wernickego, czuciowa, sensoryczna, receptywna
*****
1.
Afazja kondukcyjna, przewodzenia, centralna,
aferentna, ruchowa
2.
Afazja transkorowa
3.
Afazja nominacyjna
•
PowyŜsze rodzaje afazji stosunkowo rzadko występują
w podręcznikowo „czystej” postaci. Na ogół objawy
danego pacjenta wykazują pewne podobieństwo do
znanego z literatury zespołu.
•
Obraz kliniczny i rokowanie w afazji zaleŜą od kilku
czynników.
5
6
NIEKLASYCZNE POSTACIE AFAZJI
•
Klasyczne postacie afazji w ostatnich dekadach
uzupełniono o szczegółowe zapisy zaburzeń językowych:
po wybiórczych uszkodzeniach jąder podkorowych mózgu
po uszkodzeniach prawej półkuli mózgu
w przebiegu postępujących, otępiennych chorób mózgowych z
przewagą rozlanych lub ogniskowych zmian pierwotnie
zwyrodnieniowych.
7
Afazja po uszkodzeniu jąder podkorowych
•
W przeciwieństwie do klasycznych
postaci afazji podkorowych,
wynikających z uszkodzeń istoty
białej półkul mózgowych, w
minionym ćwierćwieczu termin
„afazja podkorowa” znajduje coraz
szersze zastosowanie w odniesieniu
do zaburzeń językowych po
niektórych uszkodzeniach jąder
podkorowych, tj. jąder wzgórza oraz
jąder podstawy kresomózgowia.
8
Afazja po uszkodzeniu jąder podkorowych (1)
Sformułowano dwa stanowiska
wyjaśniające udział tych
struktur w czynności mowy i
języka:
1.
kaŜde jądro podkorowe, niejako w
sposób niezaleŜny od pozostałych
bierze udział w procesach
językowych, którymi operuje w
specyficzny dla siebie sposób.
2.
określone struktury podkorowe
współtworzą z korą mózgu mniej
lub bardziej odrębne systemy
(zwane teŜ pętlami, pierścieniami)
odpowiedzialne za róŜne funkcje.
9
Afazja po uszkodzeniu jąder podkorowych (2)
•
DuŜo uwagi poświęca się osi
złoŜonej z sekwencji połączeń:
kora-prąŜkowie-gałka blada-
wgórze-kora.
•
Niektórzy przypuszczają, Ŝe afazja
spowodowana zniszczeniem jąder
podkorowych tej osi odzwierciedla w
rzeczywistości wtórny spadek
metabolizmu i perfuzji w korze
mózgowej odpowiedzialnej za mowę,
której czynności zostają wówczas
zablokowane przez głębiej połoŜone
uszkodzenie.
10
Afazja wzgórzowa
•
Stanowi termin nowatorski, lecz niejednoznaczny pod
względem objawowym.
•
Przy całej róŜnorodności objawów pozostających w
związku z lokalizacją i etiologią uszkodzenia do
najczęstszych zaburzeń językowych naleŜą:
zaburzenia rozumienia i nazywania,
ograniczenie spontanicznej wypowiedzi (niekiedy nawet do
stanu pełnej afonii i mutyzmu) z tendencją do popełniania
zaskakujących parafazji werbalnych (zamiany całych słów) i
głoskowych oraz perseweracji.
•
Zmiany we wzgórzu mogą równieŜ zaburzać:
pamięć,
rozpoznawanie bodźców wzrokowych
uwagę.
11
Afazja prąŜkowiowo-torebkowa
•
Najczęściej rozpatruje się konsekwencje uszkodzeń jądra
ogoniastego i skorupy (razem tworzą prąŜkowie,
Striatum) oraz rozdzielającej je istoty białej, która tworzy
ramię przednie i kolano torebki wewnętrznej, a takŜe
uszkodzeń istoty białej okołokomorowej.
12
Afazja prąŜkowiowo-torebkowa
•
Podobnie jak w przypadku wzgórza, obraz uszkodzenia prąŜkowia
jest nietypowy:
do problemów językowych w postaci mało specyficznych zaburzeń
aktualizacji słów oraz zaburzeń rozumienia wypowiedzi o skomplikowanej
budowie składniowej, dołączają się (czy teŜ nakładąją się) bardziej
podstawowe trudności artykulacyjne, które nie mają charakteru stricte
językowego (afatycznego)
biorąc za przykład patologię prąŜkowia w chorobie Parkinsona, naleŜy
wspomnieć o obniŜonej wysokości i natęŜeniu głosu,
spowolnionym tempie mówienia, monotonnej intonacji,
mamrotaniu z mimowolnym powtarzaniem oraz mikrografii.
13
14
Zaburzenia językowe po uszkodzeniu tzw.
półkuli podległej (prawej) (1)
•
Przykładem uszkodzenia prawej półkuli mózgu jest tzw.
afazja skrzyŜowana, którą rozpoznaje się u pacjenta
praworęcznego z ogniskiem w półkuli prawej.
To rzadko spotykana afazja o mieszanym, niekiedy
trudnym do sklasyfikowania obrazie klinicznym.
•
Jednak najbardziej typowe następstwa uszkodzenia
półkuli prawej w sferze językowej mają nieafatyczny
charakter.
Pacjenci na ogół dobrze sobie radzą z rozwiązywaniem
testów do badania afazji, wypadają za to słabo w
szczegółowym badaniu systemu fonologicznego,
semantycznego, ekstralingwistycznego (dyskursu) i
paralingwistycznego (prozodii).
15
Zaburzenia językowe po uszkodzeniu tzw.
półkuli podległej (prawej) (2)
•
Na występowanie zaburzeń fonetycznych u chorych z
prawostronną lokalizacją ogniska wskazują m.in.:
pomyłki podczas szybkiego, zautomatyzowanego pisania -
tendencja do reduplikacji (powtórzenie całego wyrazu lub jego
części) i omijania liter, rzadziej słów. Powtórzenia dotyczą zwykle
liter m i n oraz samogłosek.
problemy semantyczne
(znaczenie słów, zwrotów, zdań i tekstów )
obejmują redukcję liczby wypowiadanych przymiotników oraz
podawanie niewłaściwych przeciwieństw.
16
Zaburzenia językowe po uszkodzeniu tzw.
półkuli podległej (prawej) (3)
•
Specyfikę problemów z porozumiewaniem się po
uszkodzeniu prawej półkuli mózgu najlepiej widać z
perspektywy pragmatycznej - w zaburzeniach funkcji
komunikacyjnej języka.
•
Typowe dla uszkodzeń prawej półkuli zaburzenia
dyskursu obejmują:
wprowadzanie do rozmowy nowych wątków bez ich wcześniejszego
wyjaśnienia z jednoczesnym redukowaniem informacji istotnych,
przesadne uszczegóławianie,
wtrącanie nieadekwatnych uwag i komentarzy.
•
Dołączają się kłopoty z wyczuwaniem kontekstu
sytuacyjnego, tworzeniem morału czy teŜ odbiorem znaczeń
przenośnych (np.. wypowiedzi metaforycznych,
wieloznacznych bądź Ŝartobliwych) oraz interpretacją
stanów wewnętrznych rozmówcy na podstawie wyrazu
twarzy oraz barwy emocjonalnej głosu.
17
Zaburzenia językowe po uszkodzeniu tzw.
półkuli podległej (prawej) (4)
•
Cechy prozodyczne języka (intonacja, akcent) ulegają zmianie u
pacjentów po uszkodzeniu prawej półkuli i są przyczyną szeroko
rozumianych zaburzeń w komunikacji emocjonalnej, ze stanami
podwyŜszonego nastroju i/lub objawami obojętności (anozodiaforia)
oraz nieświadomością własnej choroby (anozognozja).
•
Podobnie jak w afazji, aprozodia emocjonalna moŜe mieć postać:
ruchową - oznaczając niemoŜność wyraŜania własnych uczuć poprzez
zmianę barwy głosu,
bądź czuciową - problemy z oceną emocjonalnego zabarwienia w
wypowiedziach innych ludzi.
•
Pokrewnym rodzajem zaburzeń, (towarzyszących zarówno lewo-jak i
prawostronnym uszkodzeniom mózgu), jest aprozodia lingwistyczna,
definiowana jako zaburzenia intonacji i akcentu dla poszczególnych
typów wypowiedzi, w formie pytań, twierdzeń czy zaprzeczeń.
18
Zaburzenia językowe po uszkodzeniu tzw.
półkuli podległej (prawej) 4
•
W praktyce klinicznej do badania ekstra- i
paralingwistycznych aspektów mowy stosuje się często
metody opowiadania rysunków sytuacyjnych, historyjek
obrazkowych lub bajek.
•
Wypowiedzi chorego ocenia się pod kątem długości,
organizacji, kompletności i parametrów czasowych narracji.
•
Zwraca się takŜe uwagę na inne zachowania:
uŜywanie zwrotów grzecznościowych,
poczucie humoru,
kolejność zabierana głosu,
gestykulację
utrzymywanie kontaktu wzrokowego.
19
20
Afazja w zespołach otępiennych
1
•
Popularnym przykładem problemów językowych w otępieniu jest
choroba Alzheimera.
•
Zanik płatów skroniowych w jej przebiegu stopniowo odbiera
choremu nie tylko wspomnienia przechowywane w pamięci, lecz
równieŜ zdolność komunikowania się.
•
We wczesnym etapie choroby zauwaŜalne są problemy z gotowością
słowa, utoŜsamiane ze spadkiem fluencji słownej. Następnie na tle
zachowanej przez długi czas sprawności melodyczno-artykulacyjnej
(motoryki mowy), pojawiają się coraz wyraźniejsze kłopoty w
rozumieniu mowy, które kontrastują z prawidłowyn powtarzaniem.
Ostatecznie zaburzenia przyjmują postać transkorowej afazji
czuciowej, lub afazji korowej Wernickego.
•
Innym objawem językowym choroby są zaburzenia dyskursu, które
wypowiedziom pacjentów nadają chaotyczny i mało informacyjny
charakter.
21
Afazja w zespołach otępiennych
2
•
Poza chorobą Alzheimera, afazja jest zwiastunem,
a przynajmniej bardzo wyraźną cechą otępienia
pierwotnie zwyrodnieniowego pochodzenia
czołowego.
•
Tu takŜe dochodzi do zuboŜenia słownictwa.
Dominują problemy z samodzielnym formułowaniem
wypowiedzi, tworzeniem jej planu oraz inicjowaniem
aktywności słownej.
•
Chorzy uciekają się do zwrotów stereotypowych z licznymi
echolaliami i perseweracjami.
•
Zaburzeniom mowy spontanicznej towarzyszy względne
prawidłowe rozumienie i powtarzanie.
Obraz kliniczny odpowiada transkorowej afazji ruchowej.
22
Afazja w zespołach otępiennych
3
•
Zaskakujące trudności językowe obserwuje się w przebiegu tzw. afazji
pierwotnej postępującej, spowodowanej fragmentarycznym, często
ogniskowym, zanikiem płatów skroniowych, przewaŜającym po stronie lewej.
•
Termin zdefiniowano w 1982 r jako „afazja wolno postępująca bez
uogólnionej demencji” i określa narastające od kilku lat (przynajmniej 3)
wybiórczych trudności językowych, bez towarzyszących im poznawczych
i behawioralnych objawów otępienia.
•
W przeciwieństwie do najczęściej spotykanych zespołów otępiennych, (typu
Alzheimera), pacjent z afazją pierwotną postępującą długo zachowuje
pamięć, orientację i krytycyzm.
•
Pierwszą oznaką choroby jest niemoŜność przywoływania słów, zarówno w
mowie spontanicznej jak i nazywaniu na podstawie wzrokowego desygnatu.
•
PoniewaŜ głębokość zaburzeń pozostałych czynności mowy jest zróŜnicowana,
zespół nie tworzy jednolitej konfiguracji.
Z czasem mowa ulega redukcji do jednosylabowych odpowiedzi lub przechodzi
w mutyzm.
•
Niektórzy badacze kwestionują odrębność diagnostyczną tej afazji, traktując
jako nietypową postać choroby Alzheimera, wariantu zwyrodnienia płatów
czołowych lub choroby Creutzfelda-Jakoba,
23
DYZARTRIA 1
•
Wiele definicji. Najpopularniejsza:
„dyzartria to zespół zaburzeń oddechowo-fonacyjno-
artykulacyjnych, spowodowanych uszkodzeniem ośrodków
i dróg unerwiających aparat mówienia”.
•
Kryterium diagnostyczno-róŜnicowym dyzartrii nie jest
utrata zdolności programowania wypowiedzi, lecz jej
produkcji.
•
Dyzartria ma róŜne przyczyny, dlatego teŜ duŜą
popularność zdobył podział etiologiczny. MoŜna wyróŜnić
przynajmniej 6 rodzajów tego zaburzenia mowy.
24
DYZARTRIA 2
1.
Dyzartria korowa – w wyniku uszkodzenia kory
ruchowej (czyli zakrętu przedśrodkowego!!!).
Tu znajdują się pola ruchowe odpowiedzialne za pracę
języka, Ŝuchwy, gardła i krtani.
Uszkodzenie obustronne – poraŜenie odpowiedniego
narządu mówienia, uszkodzenia jednostronne –
nieznaczne obniŜenie jego ruchliwości.
2.
Dyzartria piramidowa – na skutek uszkodzenia
piramidowej okolicy kory ruchowej. Zwiększa się
napięcie aparatu mowy, o charakterze spastycznym.
Powoduje to przesadne i nieskoordynowane ruchy
artykulacyjne. Chory mówi wolno i niepłynnie i
zniekształca wiele głosek.
25
DYZARTRIA 3
3.
Dyzartria pozapiramidowa – objaw uszkodzenia układu
pozapiramidowego (np.. ciała prąŜkowanego).
występuje w dwóch postaciach:
hipertonicznej (typowej dla choroby Parkinsona) – mowa jest
usztywniona, wolna i niewyraźna
hiperkinetycznej – ruchy narządów mowy są niezorganizowane i
nieprecyzyjne, a artykulacja niedokładna
4.
Dyzartria móŜdŜkowa – chory nie potrafi skoordynować
ruchów artykulacyjnych, robi często przerwy, tempo
mówienia jest nierówne, przypomina mowę pijanego.
5.
Dyzartria opuszkowa – w wyniku choroby jąder nerwów
rdzeniowych w opuszcze (rdzeniu przedłuŜonym).
Towarzyszą jej trudności w Ŝuciu i przełykaniu.
6.
Dyzartria mieszana – kombinacja wymienionych form
dyzartrii.
26
Dziękuję za uwagę......