grzegorz adam gaździak

wiatraczna 32

63-430 odolanów

polska

odolanów, 2011-12-18

Dyrektor

Centrum Egzaminów Medycznych w Łodzi

ul. Rzgowska 281/289

93-338 Łódź

za pośrednictwem

Wielkopolskiej Izby Lekarskiej w Poznaniu

Wniosek

Zgodnie z § 16a rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 marca 2004 r. w sprawie
stażu podyplomowego lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. Nr 57, poz. 553 z późn. zm.)
zgłaszam zamiar przystąpienia do Lekarskiego Egzaminu Państwowego w sesji luty 2012.
Jednocześnie oświadczam, że poniższe dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą.

...........................................

Własnoręczny czytelny podpis

Dane wnioskodawcy
Imię:

grzegorz

Drugie imię:

adam

Nazwisko:

gaździak

Numer PESEL:

82071912291

Data urodzenia:

1982-07-19

Miejsce urodzenia:

konin

Płeć:

mężczyzna

Nr ograniczonego prawa zawodu:

2783473

Nr rejestracyjny Izby Lekarskiej:

63-12-2783473

Izba Lekarska:

Wielkopolska IL w Poznaniu

Ukończona uczelnia medyczna:

UMK, Collegium Medicum w Bydgoszczy

Rok ukończenia:

2011

Adres:

wiatraczna 32

Kod pocztowy:

63-430

Miejscowość:

odolanów

Kraj:

polska

Preferowane miejsce egzaminu:

Bydgoszcz

Test egzaminacyjny w języku:

polskim

Wniosek wygenerowano za pomocą systemu komputerowego CEM
Numer identyfikacyjny wniosku: 2661/12L1/4eee3d77bd9eb